检验申请单

汉川圣爱医院住部检验申请单

初步诊断

姓名性别年龄岁科室内床号住院号

（√）1.血常规（√）14.血脂

（√）2.尿常规（√）15.电解质检查

（）3.妊娠试验（）16.ABO血型鉴定

（√）4粪常规（√）17.C-反应蛋白测定

（√）5.粪便隐血试验（）18.超敏CRP

（）6.白带常规（）19.肺炎支原体血清学试验

（）7.细菌阴道病检测（BV）（√）20.肺炎支原体/衣原体血清抗体检查（√）8.肝功能检查（）21.支原螺杆菌尿素酶检测

（√）11.乙肝两对半（五项）（√）24. 幽门螺杆菌培养及鉴定

（√）13.血糖（）25.风湿全套

（√）9.肾功能检查（）22.衣原体检查

（√）10.丙型肝炎抗体测定（√）23.糖化血红蛋白

（√）12.甲型肝炎抗体测定

申请医生：申请时间年月日

汉川圣爱医院住部申请单

姓名性别年龄岁科室床号住院号主诉：

体征：

临床诊断：

检查部位及目的要求

申请医师申请日期年月日