脑梗死的诊疗规范

脑梗死的诊疗常规

一、概述

脑梗死（cerebral infarction , CI）是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状。本病应属祖国医学“中风病”范围。

在脑血管病中最常见，占60％～90％。引起脑梗死的主要原因，是供应脑部血液的颅内或颅外动脉中发生闭塞性病变而未能建立及时、充分的侧支循环，使局部脑组织的代谢需要与可能得到的血液供应之间发生超过一定限度的供不应求现象。根据我国六城市调查，脑梗死的年发病率为93/10万，患病率459/10万。贵州省流行病调查表明，中风发病率高达1.7%，约为66.3万人。临床上最常见的有脑血栓形成和脑栓塞。

二、临床表现

（一）一般表现

多数有高血压、心脏病、糖尿病、TIA或中风的病史。动脉血栓性脑梗死常在安静或睡眠中发病。起病较缓，症状在数小时或1～2天内发展达高峰，脑栓塞可在数秒钟达高峰，且局灶性神经缺失症状与栓塞动脉的供血区的功能对应，具明显的定位症状和体征，可在24小时至3天内逐渐加重。脑栓塞还有原发病的表现。脑梗死多数无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状，少数起病即有昏迷、抽搐、类似脑出血，多为脑干梗死。腔隙性梗死往往不引起症状，或部分渐进性或亚急性起病，部分仅在影像学检查时发现腔隙病灶。其特点为症状较轻，体征单一，多无头痛、颅内压增高和意识障碍，预后良好。

脑的局灶性症状根据受累血管而异，常见的各型脑动脉病变表现分述如下。

1、颈内动脉闭塞综合征

主要出现大脑中动脉供血区的部分或全部症状。可有视力减退或失明、一过性黑蒙(特征性表现)、Homer综合征；病变对侧偏瘫(面部、上肢重于下肢)、皮质感觉障碍；优势半球受累可出现失语、失读、失写和失认。

2、大脑中动脉闭塞综合征

主干闭塞出现典型的“三偏征”，即病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，优势半球病变伴失语。主干闭塞易出现脑水肿，引起死亡。

3、大脑前动脉闭塞综合征

主要表现有病变对侧中枢性面、舌瘫；下肢重于上肢的偏瘫；对侧足、小腿运动和感觉障碍；排尿障碍；可有强握、吸吮反射、精神障碍。

4、大脑后动脉闭塞综合征

主要表现为对侧同向偏盲及丘脑综合征(对侧偏身感觉减退及异常、共济失调、不自主运动、手足徐动和震颤)。优势半球受累，有失读、失写、失用及失认。

5、椎-基底动脉闭塞综合征

主干闭塞引起广泛的桥脑梗死。可突发眩晕、呕吐、共济失调。并迅速出现昏迷、面瘫、四肢瘫痪、去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热。可因呼吸、循环衰竭而死亡。

6、小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征

表现为脑于或小脑水平的各种综合征。

①延髓背外侧综合征(Wallenberg syndrome)是最常见类型。表现为突发头晕、呕吐、眼震；同侧面部痛、温觉丧失，吞咽困难，共济失调，Homer征；对侧驱干痛温觉丧失；

②中脑腹侧综合征(Weber综合征)表现为病侧动眼神经麻痹、对侧偏瘫；

③桥脑腹外侧综合征(Millard—Gubler syndrome)表现为病侧外展神经和面神经麻痹，对侧偏瘫；

④闭锁综合征表现为意识清楚，四肢瘫痪，不能说话和吞咽。

7、小脑梗死

急性小脑综合征：常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调，可有脑干受压及颅高压症状。

8、腔隙综合征

常见于豆纹动脉、丘脑穿通动脉及基底动脉深穿支供血范围(基底节和内囊、中脑和丘脑、桥脑)的小梗死。因发生的部位不同，临床上有二十余种综合征。较常见的有：

①纯运动性轻偏瘫以同侧的面部、肩和腿完全或不完全的瘫痪为主，不伴有其他缺失体征，在脑卒中的任何时间无嗜睡；

②纯感觉性卒中以偏侧感觉减退和／或感觉异常为主要表现；

③感觉运动性卒中出现偏身感觉障碍合并轻偏瘫；

④共济失调性偏瘫可有同侧共济失调一脚轻瘫或构音障碍一手笨拙综合征。（二）临床分型

1．依据症状体征演进过程分:

1）完全性卒中

发病后神经功能缺失症状较重较完全，常有完全性瘫痪及昏迷，于数小时内(<6h)达到高峰。

2）进展性卒中

发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。

3）可逆性缺血性神经功能缺失

发病后神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复，不留后遗症。

2．依据临床表现及神经影像学分:

1)大面积脑梗死：是颈内动脉、大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中。

2)分水岭脑梗死：相邻血管供血区分界处或分水岭区(边缘带)缺血。多为血流动力学障碍所致，典型者发生于颈内动脉严重狭窄伴低血压时，可分为：①皮质前型；②皮质后型；③皮质下型。

3）出血性脑梗死:多为大面积脑梗死区内动脉坏死后血液漏出或继发出血。

4）多发性脑梗死:两个或以上不同的供血系统区脑梗死，为多次复发所致。（三）、临床分期

①急性期发病4周以内；

②恢复期发病半年以内；

③后遗症期发病半年以上。

三、实验室检查

1．血液化验及心电图血液化验包括血常规、血流变、凝血四项、肾功、血清离子、血糖及血脂等。这些检查有利于发现脑梗死的危险因素。

2．头颅CT 对于急性卒中患者，头颅CT是最常用的影像学检查手段，就诊患者首先选择作头颅CT，它对于发病早期脑梗死与脑出血的识别很重要。

急性脑梗死通常在起病24～48小时后可见与闭塞血管供血区一致的低密度病变区，并能发现周围水肿区，以及有无合并出血和脑疝。在3～5天内可见缺血性脑水肿高峰期，2-3周后完全消退。临床疑诊大片脑梗死，可复查CT。腔隙性梗死特征常显示基底节区、丘脑或桥脑区卵圆形低密度病灶，边界清楚，直径10-15mm。CT仅显示直接梗死灶，不能显示闭塞或狭窄的血管。对直径<5mm或脑干与小脑梗死，往往难以显示。

3．头颅MRI 脑梗死发病数小时后，即可显示T1低信号，T2高信号的病变区域。与CT相比，MRI可以发现脑干、小脑梗死及小灶梗死。功能性MRI，如弥散加权成像(DWI)可发现超早期病灶（超早期，急性期病灶呈高信号）。功能性MRI 对超早期溶栓治疗提供了科学依据。但MRI诊断急性脑出血不如CT灵敏，需应用梯度回波技术(GRE)和平面回波敏感加权技术观察急性脑实质出血。

4．血管造影数字减影血管造影(DSA)、CT血管造影(CTA)和磁共振动脉成像(MRA)可以显示脑部大动脉的狭窄、闭塞和其他血管病变，如血管炎、纤维肌性发育不良、颈动脉或椎动脉壁分离及moyamoya病等。MRA对于小血管显影不清。5．彩色多普勒超声检查(TCD) 对评估颅内外血管狭窄、闭塞、血管痉挛或者侧支循环建立的程度有帮助。应用于溶栓治疗监测，对预后判断有参考意义。6．SPECT和PET 能在发病后数分钟显示脑梗死的部位和局部脑血流的变化。通过对脑血流量(CBF)的测定，可以识别缺血性半暗带，指导溶栓治疗，并判定