学生体质健康信息登记表
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是否参加本年度学生意外伤害保险
体
质
情
况
描
述
疾病名称、发病起始日期及症状（尤其是目前情况）
病程记载（就医情况、医嘱、不适合参加哪些活动）
学生签字
年月日
家长签字
年月日
班主任签字
年月日
备注：
特殊体质说明：1）指心脏病、肺病、高血压、胃溃疡、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病、伤残及其它可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病、心理疾病等。2）不适合参加体育运动。
学生体质健康信息登记表
为保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生体质健康调查，敬请家长密切配合。
姓名
性别
班级
民族
wk.baidu.com出生年月
身份证号
监护人
（姓名、称谓）
联系电话
联系电话
联系电话
户籍所在地
详细住址
是否同意参加学校组织的
正常体育活动
体
质
情
况
描
述
疾病名称、发病起始日期及症状（尤其是目前情况）
病程记载（就医情况、医嘱、不适合参加哪些活动）
学生签字
年月日
家长签字
年月日
班主任签字
年月日
备注：
特殊体质说明：1）指心脏病、肺病、高血压、胃溃疡、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病、伤残及其它可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病、心理疾病等。2）不适合参加体育运动。
学生体质健康信息登记表
为保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生体质健康调查，敬请家长密切配合。
姓名
性别
班级
民族
wk.baidu.com出生年月
身份证号
监护人
（姓名、称谓）
联系电话
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户籍所在地
详细住址
是否同意参加学校组织的
正常体育活动