大病历书写
规培必备：大病历书写模板
2020-10-14原创：全科规培基地大病历主诉：20字以内，症状及持续时间。
现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，缓解方式等。
有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。
（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。
）做过何种检查及结果。
患者自发病以来，神志、精神、睡眠、食欲、大小便、体重改变、体力变化。
既往史：平素身体健康状况，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压”病史（时间、治疗及控制情况）、否认“糖尿病”病史，否认“心脏病”病史，否认“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史，无手术、外伤史（何时、何地及治疗情况），否认药物过敏史（过敏表现，缓解方式），否认食物过敏史。
预防接种史随当地计划免疫。
系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用，造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变， 神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史：生长于原籍，文化程度，无外地长期居住史（地点及居住年限），无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，平日生活规律，否认吸毒史、否认吸烟史，（多少年，每日多少支，戒烟多年）否认饮酒史，（饮酒多年，每日饮酒折合酒精约多少g）否认冶游史。
腹痛大病历标准书写范文
腹痛大病历标准书写范文一、一般项目。
1.1 患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，民族：[具体民族]，婚姻状况：[已婚/未婚等]，职业：[工作种类]，籍贯：[籍贯地址]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。
入院时间：[年/月/日时:分]，记录时间：[年/月/日时:分]。
1.2 病史陈述者：患者本人（如果不是则注明与患者关系）。
可靠程度：可靠。
二、主诉。
2.1 患者主述腹痛，那疼起来可真是要了命了，就像肚子里有个小恶魔在捣乱似的。
这腹痛啊，已经持续了[X]天，时轻时重，就像个调皮的孩子，捉摸不定。
三、现病史。
3.1 起病情况：[X]天前呢，也没什么特别的诱因，就突然感觉肚子开始隐隐作痛，开始的时候患者还没当回事儿，觉得可能是吃坏了东西，过会儿就好了，这就叫“大意失荆州”啊。
哪知道这疼痛越来越厉害，像潮水一样一波一波地涌来。
3.2 腹痛的部位：疼痛主要集中在肚脐周围，患者形容就像有个拳头在里面捣鼓，有时候这疼痛还会“串门儿”，跑到下腹部去，搞得患者苦不堪言。
3.3 腹痛的性质：那感觉是一阵阵地绞痛，就像肠子被拧成了麻花一样，有时候又像是被针刺，疼得患者直冒冷汗，脸色煞白，真是“痛不欲生”。
3.4 腹痛的程度：疼痛厉害的时候，患者都直不起腰来，躺在床上打滚儿，吃啥药都不管用，完全被这腹痛给拿捏住了。
3.5 腹痛的发作时间：这疼痛没有个准儿，有时候白天疼得厉害，有时候晚上折腾得人睡不着觉，搞得患者是心力交瘁。
3.6 伴随症状：伴有恶心，感觉胃里翻江倒海的，时不时就想呕吐，但是又吐不出什么东西来，还感觉腹胀，肚子像个气球似的鼓起来了，没有一点食欲，看见啥吃的都不香，就像霜打的茄子——蔫儿了。
也没有腹泻或者便秘的情况。
四、既往史。
4.1 既往身体健康状况一般，没有得过什么大病，就是偶尔会感冒发烧，吃点药就好了，也算是“小灾小病”吧。
4.2 没有做过什么大手术，没有药物过敏史，预防接种史按计划进行。
大病历书写范文
大病历书写范文病历书写范文：姓名：张三性别：男年龄：45岁就诊日期：2020年10月15日主诉：患者张三主诉右腹痛已一个星期，伴有恶心，呕吐，食欲不振。
疼痛程度为5/10，经常性发作，加重后稍有缓解。
现病史：患者于一周前无明显诱因开始出现右腹痛，最初轻微，但逐渐加重。
同时伴随恶心，呕吐，食欲下降。
患者没有发热，没有排便或排尿问题。
没有肠鸣音异常，没有便血或黑便。
目前没有体重减轻或乏力症状。
既往史：患者有高血压病史，长期口服降压药物控制，无其他慢性疾病史。
无手术史，无过敏史。
个人史：患者无吸烟、喝酒史。
平时饮食规律，没有特殊饮食偏好。
日常生活正常，没有心理压力。
家庭史：无特殊家族遗传病史。
体格检查：一般情况良好，意识清楚。
体温36.8℃，血压130/80mmHg，心率80次/分钟。
腹部检查见右上腹压痛点，肠鸣音正常，无明显包块。
其他系统检查未见明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常，血红蛋白、血小板计数正常。
肝功能：肝功能检查值正常。
肾功能：肾功能检查值正常。
血糖：血糖值正常。
腹部超声检查：发现胆囊内有结石，胆囊壁增厚，胆囊内有轻度积液。
初步诊断：根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为胆囊结石病。
治疗计划：1. 对患者进行腹部B超进一步确认诊断。
2. 给予轻度镇痛药物缓解疼痛。
3. 给予抗恶心药物减轻恶心、呕吐症状。
4. 给予胆囊保护药物控制胆囊炎症。
5. 给予患者相关饮食指导，避免高脂食物摄入。
随访计划：患者安排复查腹部超声检查结果，并根据结果进行进一步治疗调整。
签名：医生姓名时间：2020年10月15日。
大病历书写模板范例
住院病历姓名：舒达光性别：女年纪：59 岁职业：农民民族：汉婚姻：已婚籍贯：上海地址：浦东新区机场镇滨四村 2 队住院日期：2015 年 8 月 1 日 11： 00：00记录日期：2015 年 8 月 1 日 11：10： 00病史陈说者：曙晓光靠谱程度：靠谱主诉：口干多饮多尿20 日现病史： 20 日前患者无显然诱因下出现口干多饮，饮水量日，渴喜冷饮，伴多尿，白天8-10 次，夜尿3-4次，小溲色黄，无显然纳强消瘦，无乏力，无恶心呕吐腹痛，忽视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻痹痛苦，无夜间静息痛，无间歇性跛行等不适。
症情连续无好转，今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L ，尿惯例：尿葡萄糖 ++++，尿酮体 -，尿白细胞 -，尿蛋白质 -，今为求进一步诊治，由门诊拟“糖尿病（未分型）”收治住院。
刻下：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。
既往史：否定高血压病、冠芥蒂、脑堵塞等其余内科慢性疾病史。
否定肝炎、结核等传得病史。
否定手术外伤史。
预防接种史不详。
系统回首呼吸系统：否定咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。
循环系统：否定心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压高升、晕厥等病史。
消化系统：否定食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等病史。
泌尿生殖系统：否定腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异样、夜尿增加、水肿、阴部瘙痒、阴部腐烂等病史。
造血系统：否定乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。
神经系统：否定头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力阻碍、失眠、意识阻碍、抖动、抽出、瘫痪、感觉异样。
内分泌系统：有口干多饮、多尿病史20 日。
否定食欲亢进、食欲减退、怕热、畏寒、多汗、双手震颤、性格改变、肥胖、消瘦、毛发增加、毛发零落、色素沉稳、性功能改变、闭经等病史。
运动系统：否定关节痛、游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等病史。
大病历书写-病历书写实例
住院病历姓名：李** 职业：教师性别：女住址：黑龙江省哈尔滨市南岗区年龄：56岁出生日期：1951年10月9日病史供述者：李** 可靠程度：可靠婚姻状况：已婚出生地：黑龙江省哈尔滨市民族：汉族邮政编码：150001入院日期：2007年05月07日09：00 时记录日期：2007年05月07日11：10 时主诉：劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天。
现病史：该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头痛、头晕、晕厥等症。
疼痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。
1周内共发作2次，每次疼痛持续时间，性质，放散与前相同，分别在劳累和生气后出现，在休息后缓解，未予治疗。
入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后1—2分钟缓解，伴出汗，心悸，恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头疼、头晕、晕厥等。
自患病以来饮食正常，睡眠良好，二便正常。
为求进一步诊治来我院，门诊以“冠心病，不稳定型心绞痛”收入院。
既往史：1、高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；否认糖尿病病史。
2、否认肝炎，结核病病史。
3、否认手术，外伤及输血史。
4、预防接种史不详。
5、否认药物及食物过敏史。
个人史：1、出生于哈尔滨本市,并长期居住于此,未到过其他有流行病和传染病的地区。
2、吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒。
3、否认工业毒物，粉尘，放射线接触史。
4、否认重大精神创伤史。
5、否认冶游史。
6、患者于24岁结婚，现有1个儿子30岁，1个27岁女儿，其配偶及子女均健康；妊娠2次，正常自然产2胎，无早产或流产，无绝育史。
7、15岁*4天/28—30天*50岁。
（分号应为横线）家族史：1、其父亲有高血压病,父母仍健在,身体健康。
大病历的书写(含儿科病例书写)
住院病历的书写规范一般情况：包括姓名、性别、年龄（填写实足年龄或出生年、月，不可用“儿”或“成”代替）、婚姻状况、出生地（应写明省、市、县）、民族、职业、工作单位、住址（城市应写明省、市、区、街道、楼、单元，农村应具体到村、组）、供史者（注明与患者的关系），入院日期（急危重症患者应注明至时、分）记录日期、时间。
主诉：患者就诊最主要的原因，包括症状（或体征）及其持续时间。
主诉要简明精练，重点突出，高度概括。
主诉应能导致第一诊断。
原则上不得超过20个字。
主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。
如“间歇性上腹痛10年，黑便1年，呕血5小时”。
除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果代替症状，但对当前无症状表现，诊断资料和入院目的十分明确的患者，也可将“发现胆囊结石3月，入院接受手术治疗”、“胃癌于术后半年，要求入院化疗”作为主诉。
现病史：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后围绕主诉进行描写。
主要内容应包括：1、发病情况：记录发病时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况：按其发生的先后顺序，分层次描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素及演变发展情况。
发病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转等。
病程的时间描述用回溯推算法，数字用阿拉伯数字书写，如“上腹痛5年，黑便3天”。
3、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点、演变情况，与主要症状之间的相互关系等。
记录与鉴别诊断有关的阴性资料。
4、发病以来诊疗经过及结果：何时、何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗了，药物剂量及效果。
病人叙述的诊断名和药名，提供的病情资料应加引号以示区别。
5、发病以来般情况：记录患者发病后的精神状态，睡眠、食欲、大小便、体重变化等。
标准大病历书写范文
标准大病历书写范文
病历是医务人员记录患者病情和治疗过程的重要文书，它通常包括病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。
以下是一个标准的病历书写范文：
病历编号，XXXXXX.
姓名，XXX 性别，XX 年龄，XX岁科室，XX科。
主诉，XX症状持续XX天。
现病史，患者XX天前出现XX症状，逐渐加重，伴有XX症状。
未就诊过其他医院。
既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史，无遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率XX次/分，血压XX/XXmmHg，腹部无压痛，肝、脾未及及肿大。
辅助检查，血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、X光等检查
结果正常/异常。
初步诊断，XX疾病。
治疗方案，XXX药物治疗，XXX饮食调理，XXX康复指导。
注意事项，定期复查，避免劳累，保持心情舒畅。
以上是一个标准的病历书写范文，其中包括了患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗方案等内容。
医务人员在书写病历时应当严谨、完整、客观，确保病历内容的准
确性和完整性，以便为患者提供科学、合理的诊疗服务。
大病历书写范文
大病历书写范文导读：范文大病历书写范文住院病历姓名：XXX性别：男年龄：XX岁民族：X出生地：XXX婚况：未婚职业：/单位：/邮政编码：XXXXXX常住地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX入院时间：20XX年XX月XX日XX时病史采集时间：20XX年XX 月XX日XX时病史陈述者：XXXXXX可靠程度：基本可靠发病节气：XXXX主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：XXXXXX既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，XXXXXXXX。
望色：正常面容，色泽偏白XXXXXX。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦XXXXXXXX。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常XXXXXXXX。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，XXXXXXXX。
气味：无特殊气味XXXXXX。
舌象：舌红，苔白XXXX。
脉象：脉浮数XXXXXX。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，XXXXXXXX淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，XXXXXXXX。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，XXXXXXXX。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常XXXXXX。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常XXXXXX。
中医病历首程书写范文
中医病历首程书写范文# 中医病历首程。
一、一般情况。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，民族：[民族]，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状态]，籍贯：[籍贯]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。
二、主诉。
[患者主要诉说的症状和持续时间，例如]“头痛反复发作3天，加重1天。
”这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里时不时敲几下，这3天来就没个消停的时候，今天更是变本加厉了。
三、现病史。
患者3天前无明显诱因开始出现头痛，刚开始的时候呢，疼痛还比较轻微，就像脑袋里有根小针偶尔扎一下，部位主要在双侧太阳穴附近，呈阵发性。
当时也没太在意，以为是没休息好，就早早睡下了。
可是第二天头痛并没有减轻，而且发作的频率还增加了，疼痛程度也有所加重，感觉像是脑袋被什么东西箍住了一样，还伴有轻微的头晕，看东西有点晃悠，就像喝了点小酒似的。
自己在家吃了一片止痛片，但是效果不明显。
今天头痛进一步加重，整个脑袋都疼得厉害，尤其是额头和后脑勺，那种疼痛就像脑袋要炸开了一样，严重影响了正常的生活和工作，这才来到咱们这儿看病。
发病以来，患者无发热、恶寒，无恶心、呕吐，饮食尚可，但是因为头痛的原因，食欲比平时稍差一点，睡眠不好，大小便正常。
四、既往史。
既往身体还算不错，就像一辆经常保养的小汽车。
不过呢，患者有高血压病史5年，平时规律服用降压药，血压控制得还可以，就像把调皮的小怪兽关在了笼子里。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。
也没有做过什么大手术，就像身体的“房子”没有进行过大修。
无药物过敏史，就是对什么药都比较耐受，不会一吃就过敏起疹子啥的。
预防接种史按计划进行，就像按照说明书一步步操作的精密仪器。
五、个人史。
患者出生并长期居住在本地，就像一棵扎根在这片土地的老树。
生活习惯还算规律，每天大概11点左右睡觉，早上7点左右起床，就像一个准时的小闹钟。
不吸烟，因为觉得吸烟就像把烟雾怪兽往身体里吸，有害健康；偶尔会喝一点小酒，但是量不多，就像小酌一杯怡情。
住院病历(大病历)书写模板
住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]
住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。
根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治
疗方案。
希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进
行进一步治疗和康复。
4. 签名和日期
主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。
如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。
以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。
希望能对您的工作有所帮助。
妇科大病历书写范文(3篇)
妇科大病历书写范文第1篇妇科病历是妇科医生日常工作中必不可少的记录工具，在诊断、治疗和随访中起着重要作用。
一份好的妇科病历应当详细记录患者的症状、体征、检查结果以及医师的诊断和治疗方案等内容，以提供科学且有效的医疗服务，关心和维护女性健康。
下面是关于如何写好妇科病历的几点建议：1.病历应具有完整性和可读性。
病历书写应当遵循规范的术语和语言，使得病历易于阅读和理解。
同时，应注意书写清晰、字迹整洁，尽量避免使用生僻字、简写词语等。
2.病历应当记录全面、准确的患者信息。
除了病史、就诊时间等基本信息之外，还应当详细记录患者的主诉、症状、体征、检查结果等内容。
这些信息对于诊断、治疗和预后判断等方面都有重要意义。
3.病历中必须包含医师的诊断和治疗方案。
医师在诊断的时候，应当给出明确的病情诊断，并综合考虑患者的年龄、病情、身体状况和不同情况下的治疗选择，给出科学合理的治疗方案。
4.病历应当注重细节，重要信息应当注明。
医师在填写病历时，应当关注患者的细节，例如患者的过敏史、手术史、药物史等。
此外，对于重要信息，如患者病情突变、出现并发症等情况，应当在病历中进行详细注明。
5.病历应当保护患者隐私。
医师在记录患者信息时，应当注意保护患者隐私，尊重患者的人格尊严和隐私权，并加强信息安全保护，防止信息泄露。
6.病历应当遵循医学伦理和法律法规。
医师在填写病历的过程中，应当遵守医学伦理和法律法规，尊重患者权利，保护患者隐私和利益，不得隐瞒病情，更不能编造虚假信息。
7.病历应当反映医患沟通。
医师在填写病历的过程中，应当尽可能地反映医患沟通的情况。
例如，患者的主诉、医师的询问和解答、医患之间的协商等等，这些情况可以帮助了解患者的真实病情和帮助医师制定更加科学的治疗方案。
8.病历应当记录治疗效果和随访情况。
治疗效果是医师对于患者治疗的一个重要评价指标，应当在病历中进行记录。
此外，在随访的过程中，还应当主动了解患者的病情和生活情况，关心和维护患者的身体健康。
大病历书写范文模板
大病历书写范文模板（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
自己要加强对病历书写的学习.改正不足.字写的不好,要练字.（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。
若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
(12)严格按诊疗常规操作,不违背卫生法规。
以后要加强对卫生法的学习。
(13)加强医患沟通.为和谐的医患关系做出自己的贡献.回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的发生。
其实，要医疗安全并不难，关键在于有没有责任心。
只要每个人多留点心，只要对工作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故的发生.。
阶段性病历质量分析总结与改进措施为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。
一、住院病历存在问题：1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录欠完善。
大病历书写
（二）、住院病历（俗称大病历）的书写内容及格式由实习医师（新住院医师、迸修医师，研究生需临床补课时）书写，要求于病人住院后24小时内完成。
住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：主诉：现病史：既往史：1、既往健康状况；2、急性传染病、地方病、职业病史、预防接种史；3、手术、外伤、中毒及输血史；4、过敏史；5、系统回顾（1）、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。
（2）、循环系统：有无心悸、气短、紫绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。
（3）、消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、有无黄疽皮肤搔痒史。
（4）、泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、尿路不畅、乳糜尿等，有无夜尿增多以及颜面浮肿史。
（5）、血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点，有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。
（6）、内分泌及代谢：有无发育畸形，巨人或矮小，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
（7）、运动骨骼系统：有无关节红、肿、热、痛和活动障碍，有无关节畸形、有无脊柱畸形，运动障碍等。
（8）、神经系统，有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛，肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。
（9）、免疫系统：有无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。
个人史：出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留史。
工作性质及有无毒物接触史，烟酒嗜好史（有烟酒嗜好者应记录其具体情况）。
婚姻家庭关系是否和睦。
月经及婚育史；行经（天数）初潮年龄－－－－－绝经期年龄。
结婚年龄、配偶健康状况，有无子女，现婚姻状况等。
（对妇产科病间隔（天数）人，应按其专科要求记述之）。
完整大病历书写规范模板范文
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临床医学大病历记录是当代医学服务质量提高的重要保证，也是临床责任体系的重要组成部分。
医生是记录完整大病历的主要执行者，在书写大病历时必须遵守专业要求，使其能够充分反映病情，便于重现病历。
一、完整大病历的书写要求
1、病历开始处应注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、
籍贯、职业、家庭住址、电话等；
2、病历中应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史及
其他相关史情况；
3、正常体征、异常体征和血、尿检查结果，应按照检查项目及
实验室报告单书写；
4、病历中应详细记录临床诊断、治疗措施、转归及出院医嘱；
5、病历结尾要核对患者基本信息，签名日期要在每页重新签署。
二、完整大病历书写标准
1、记录应完整、准确；
2、记录必须与临床病情一致，不能跳跃式书写；
3、语言应简明、准确、逻辑性强，不得使用模糊的名词；
4、书写病历必须使用医学术语，具有规范性书写，避免个人风格；
5、诊断要有明确理由，不得把疾病名称串联起来；
6、治疗方案必须客观有理，应考虑病人的年龄、家庭经济状况
等因素；
7、出院医嘱要明确、完整，必须注明检查及复诊时间、复诊医
院等信息。
以上是完整大病历书写的规范模板范文，基于发展当代医学服务质量的需要，大病历书写质量的提高也是必不可少的，好的医生必须对自己书写的大病历进行全面检查，以确保每一个细节都编写得准确、完整，确保完整性及时性、真实性，提供有效的判断依据，确保临床诊疗质量，提高医疗服务质量。
大病历书写范文
大病历书写范文住院病历姓名:XXX性别:男年龄:XX岁民族:X出生地:XXX婚况:未婚职业:/单位:/邮政编码:XXXXXX常住地址:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX入院时间:20XX年XX月XX日XX时病史采集时间:20XX年XX月XX日XX时病史陈述者:XXXXXX可靠程度:基本可靠发病节气:XXXX主诉:反复发热、咳嗽5天现病史:XXXXXX既往史:既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
1个人史:母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史:自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史:家族史:父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T37?P92次/分R20次/分bp整体状况:望神:神志清楚，精神疲倦，XXXXXXXX。
望色:正常面容，色泽偏白XXXXXX。
望形:发育正常，营养一般，体型偏瘦XXXXXXXX。
2望态:体位正常，姿势自然，步态正常XXXXXXXX。
声音:语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，XXXXXXXX。
气味:无特殊气味XXXXXX。
舌象:舌红，苔白XXXX。
脉象:脉浮数XXXXXX。
皮肤、粘膜及淋巴结:皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，XXXXXXXX淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，XXXXXXXX。
头面部:头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，XXXXXXXX。
3眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳:耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常XXXXXX。
鼻:无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常XXXXXX。
口腔:口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中XXXXXX。
入院病历大病历书写要求及格式
入院病历大病历书写要求及格式一、入院病历的书写要求（一）入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
（二）入院病历应于病人入院后24小时内完成。
（三）实习医师书写入院病历前的询间病史和体格检查,应在临床带教教师和指导医师指导下进行。
（四）入院病历的书写要求及内容原则上与入院记录相同，增加了病历摘要、系统回顾（既往史中）两项内容。
二、入院病历的格式内容入院病历姓名: 出生地:性别: 职业:年龄: 入院日期:民族: 记录日期:婚姻: 病史陈述者: 主诉:现病史:既往史:系统回顾呼吸系统: 有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统: 有无心慌、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿及高血压史、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统: 有无腹痛、腹胀、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹泻及黑便史、便秘史、有无黄疸皮肤瘙痒史等。
泌尿系统: 有无尿急、尿频、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播疾病史。
造血系统: 有无头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌及代谢系统:畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重，皮肤、毛发和第二性征改变等。
神经精神系统: 有无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
肌肉骨骼系统: 有无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
个人史：月经史、婚育史：家族史:体格检查体温(T)，脉搏（P），呼吸(R)，血压(BP)，体重。
一般情况: 发育(正常、异常),营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷) 体位(自动、被动、强迫)，面容与表情(安静、忧虑、烦躁、痛苦，急、慢性病容或特殊面容),对检查是否合作,皮肤、粘膜: 色泽(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。
大病历书写-病历书写实例
住院病历姓名：xx**职业：教师性别：女住址：xxxxxx年龄：56岁出生日期：1951年10月9日病史供述者：xx**可靠程度：可靠婚姻状况：已婚出生地：xxxx民族：汉族邮政编码：150001入院日期：2007年05月07日09：00时记录日期：2007年05月07日11：10时主诉：劳累后胸骨后压榨样疼痛1xx，加重1天。
现病史：该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头痛、头晕、晕厥等症。
疼痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。
1周内共发作2次，每次疼痛持续时间，性质，放散与前相同，分别在劳累和生气后出现，在休息后缓解，未予治疗。
入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后1—2分钟缓解，伴出汗，心悸，恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头疼、头晕、晕厥等。
自患病以来饮食正常，睡眠良好，二便正常。
为求进一步诊治来我院，门诊以“冠心病，不稳定型心绞痛”收入院。
既往xx：1、高血压病病史15年，最高可达，不规律服用药物，血压控制不理想；否认糖尿病病史。
2、否认肝炎，结核病病史。
3、否认手术，外伤及输血xx。
4、预防接种xx不详。
5、否认药物及食物过敏史。
个人xx：1、出生于哈尔滨本市,并长期居住于此,未到过其他有流行病和传染病的地区。
2、吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒。
3、否认工业毒物，粉尘，放射线接触xx。
4、否认重大精神创伤xx。
5、否认冶游xx。
6、患者于24岁结婚，现有1个儿子30岁，1个27岁女儿，其配偶及子女均健康；妊娠2次，正常自然产2胎，无早产或流产，无绝育史。
7、15岁*4天/28—30天*50岁。
（分号应为横线）家族史：1、其父亲有高血压病,父母仍健在,身体健康。
2、否认家族性遗传病病史。
住院大病历书写的内容和要求
住院大病历书写的内容与要求(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
举例：主诉反复上腹痛20年，加重2月，伴黑便一次。
现病史 1969年冬开始出现上腹正中隐痛，常在饭后2小时发生，一直持续到下次进餐。
进食后腹痛缓解，不影响食欲。
有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。
发作一般持续2～3周。
以后每逢寒冷季节，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。
长期以来，间断服用胃炎干糖浆，一般可以解痛，未曾住院治疗。
1985年起，上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。
1989年11月在××医院行胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”，今年3月上腹痛加重，服胃炎干糖浆无效，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。
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入院记录姓名：王欣出生地：贵州省晴隆县性别：女婚况：未婚年龄：23岁入院时间：2014-03-03 14:25:02民族：汉族病史采集时间：2014年03月03日 14:50职业：无病史陈述者：患者本人发病节气：惊蛰前3天主诉：反复眼睑、双下肢水肿1+年，复发2天。
现病史：患者1+年前无明显诱因出现颜面、双下肢膝以下水肿，按之凹陷不易恢复，伴光过敏、颜面蝶形红斑、口腔溃疡、脱发、关节疼痛等，无恶寒发热、咽痛，无咳嗽、咯痰，无心慌、胸闷，无气促、呼吸困难，无头昏、头痛、恶心呕吐，无明显尿少，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，就诊于晴隆县人民医院，查肝功能示：白蛋白29g/L，予对症治疗（具体用药用量不详）后，水肿消退，余无明显改善。
11+月前无明显诱因水肿复发，就诊于曲靖市人民医院，查尿常规示：潜血+3，蛋白质+3；抗核抗体谱示：ANA阳性；血常规提示白细胞偏低，诊断为“系统性红斑狼疮性肾炎”，于2013年3月26日始口服“醋酸泼尼松片35mg/次，2次/日”治疗，患者病情无明显改善，复查尿常规：蛋白质+3，潜血+3。
遂于2013年04月18转诊于我院，经检查诊断“系统性红斑狼疮性肾炎”，予“醋酸泼尼松片65mg/日”，并于4月25日起始予“环磷酰胺0.2g,隔日静滴”（至今共用6.0g)，根据患者病情每7-30天减醋酸泼尼松片2.5-5mg，现服激素10mg/日（已服51天）。
近4+月偶有眼睑、双下肢水肿，多次查尿蛋白阴性，经休息、改善循环后水肿可消退。
2天前患者无明显诱因再次出现颜面部及双下肢浮肿，经在家休息后未见缓解，遂今日来我院就诊，由门诊以“水肿”收入我科。
入院症见：颜面、双下肢膝关节以下水肿，按之凹陷不易恢复，乏力肢软，神疲倦怠，腰膝酸软，双侧腰部酸胀疼痛不适，纳差食少，眠可，无恶寒发热、咽痛，无咳嗽、咯痰，无关节疼痛、光过敏，无脱发、口腔溃疡，24小时尿量不详，大便调畅日一行。
舌淡紫，苔白厚腻，脉沉滑。
既往史：否认心脏病,否认高血压,否认糖尿病,否认结核,否认肝炎，否认伤寒病史。
否认中毒史。
外伤手术史：否认外伤史,否认输血史,否认手术史。
药物食物过敏史：否认药物过敏史,否认食物过敏史。
个人史：出生于贵州兴义，久居地贵州兴义，无疫区居住史,否认吸烟史,否认饮酒史。
月经及婚育史：13岁月经初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，无痛经、血块，量少，经色暗红，末次月经2014年2月19日，未婚。
家族史：否认家族遗传性疾病及类似疾病。
其他：无特殊体格检查一、生命体征：T：36.2℃ P:73次/分 R:21次/分 BP:100/58mmHg二、整体情况：三、皮肤黏膜及淋巴四、头面部五、颈部六、胸部七、血管八、腹部九、二阴及排泄物十、脊柱四肢十一、神经系统专科检查实验室检查辨病辨证依据一般情况：神志：清楚精神：良好营养：中等体位：自主体查：合作步态：正常其它：无特殊皮肤黏膜：正常,褥疮：无,浅表淋巴结：未触及肿大舌苔脉象：舌质：淡紫舌体：适中舌苔：白厚腻脉象：沉滑头颅五官：无畸形，眼睑浮肿，巩膜：无黄染瞳孔形状：直径左3mm右3mm 对光反射：灵敏耳鼻：无畸形唇：正常咽：无充血脓点：无扁桃体：正常。
颈：软气管：居中甲状腺：正常。
其他：颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，颜面部轻度浮肿。
胸部：胸廓：正常,胸式呼吸：正常,双肺呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，视诊心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间隙左锁骨中线内1cm处，心前区未触及异常搏动、心包摩擦感、震颤，叩诊心界不大，心率73次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：视诊：腹部平软，未见胃肠形及蠕动波，腹式呼吸存在，脐正常，无凸出及分泌物，未见腹壁静脉曲张。
听诊：肠鸣音4次/分，未闻及金属并高调音，未闻及血管杂音。
触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，无液波感及震水声，未触及腹部肿块。
肝脏肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，肾脏未触及，输尿管无压痛点。
叩诊：腹部叩诊为鼓音，无叩击痛，肝浊音界正常，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音(-)，双肾区无明显叩击痛。
脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，各椎体及脊肋角无压痛及叩击痛,活动自如，四肢无畸形。
无杵状指、趾，无下肢静脉曲张。
双侧下肢膝关节以下浮肿、按之凹陷不易恢复。
肛门外生殖器：未查神经系统：腹壁反射存在，四肢肌力5级，双侧跟腱反射正常，双侧Babinski 征阴性。
无脑膜刺激征。
专科检查：BP:100/58mmHg，眼睑轻度浮肿，心肺未见明显异常，双侧肾区无叩击痛,肋脊点、肋腰点及上中输尿管点无压痛,双侧下肢膝关节以下浮肿、按之凹陷不易恢复。
辅助检查：传染标志物：阴性。
血常规：MO%:10.10%，余正常。
肾功能：正常。
电解质： P：1.80mmol/l，余正常。
肝功能：HDLC:1.63mmol/L,余正常。
血脂：HDLC 1.95mmol/L，余正常。
免疫系列：正常。
空腹血糖：3.76mmol/L。
血沉：10.00mm/h。
尿常规：未见异常。
大便常规：未见异常。
24h尿蛋白定量：未见异常。
补体C4：0.29g/L。
心电图：1.窦性心律 2.电轴不偏移。
胸片：胸片正侧位未见明显异常。
一、中医辨证：患者女性，23岁，以“反复眼睑、双下肢水肿1+年，复发2天。
”为主症，属于中医“水肿”范畴。
患者女性，22岁，以“反复颜面、双下肢水肿6+月，复发2天。
”为主症，属于中医“水肿”范畴。
患者素体虚弱，加之长期生活无规律，损伤脾肾，导致脾肾两虚。
脾肾虚，水湿不化，停聚于体内，泛滥肌肤，则见双下肢浮肿。
脾为气血生化之源，脾虚，气血生化乏源，机体失养，则出现乏力肢软、神疲倦怠；肾主骨，腰为肾腑，肾虚失养，则感腰膝酸软、脱发；水湿停于中焦，阻滞气机，则见纳差食少；久病必瘀，痰瘀互结，故见舌淡紫。
舌淡紫，苔白厚腻，脉沉滑为脾肾两虚、水湿内停，兼夹痰瘀之征。
综观舌、脉、症，本病病机为脾肾两虚、水湿内停，兼夹痰瘀，病位在脾肾，兼及肌肤，病性为里证，属本虚标实之证。
中医诊断：根据患者舌、脉、症，同意诊断“水肿（脾肾两虚水湿内停兼夹痰瘀）”。
中医辨证分析：同意住院医师辨证分析。
患者素体虚弱，加之长期生活无规律，损伤脾肾，导致脾肾两虚。
脾为后天之本，主运化，肾为先天之本，主气化，脾肾虚，水湿不化，停聚于体内，泛滥肌肤，则见双下肢浮肿。
脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾两虚，气血生化之源，机体失养，则出现乏力肢软、神疲倦怠；肾主骨生髓，其华在发，腰为肾腑，肾虚失养，则感腰膝酸软、脱发；水湿停于中焦，阻滞气机，则见纳差食少；久病必瘀，痰瘀互结，故见舌淡紫。
舌淡紫，苔白厚，脉沉滑为脾肾两虚、水湿内停，兼夹痰瘀之征。
综观舌、脉、症，本病病机为脾肾两虚、水湿内停，兼夹痰瘀，病位在脾肾，兼及肌肤，病性为里证，属本虚标实之证。
中药内服，患者拒服中药，故未拟方。
中医鉴别诊断：患者水肿当与鼓胀相鉴别，鼓胀为肝、脾、肾功能失调，致气、血、水互结腹中，临床以腹部胀大如鼓为先见，可伴腹壁青筋暴露、皮色苍黄等，继之可出现双下肢水肿，本病人无此表现，故可予鉴别。
中医鉴别诊断：患者水肿当与鼓胀相鉴别，鼓胀为肝、脾、肾功能失调，致气、血、水互结腹中，临床以腹部胀大如鼓为先见，可伴腹壁青筋暴露、皮色苍黄等，继之可出现双下肢水肿，本病人无此表现，故可予鉴别。
中医鉴别诊断：患者水肿当与鼓胀相鉴别，鼓胀为肝、脾、肾功能失调，致气、血、水互结腹中，临床以腹部胀大如鼓为先见，可伴腹壁青筋暴露、皮色苍黄等，继之可出现双下肢水肿，本病人无此表现，故可予鉴别。
二、西医诊断依据：1、患者女性，23岁，以“反复眼睑、双下肢水肿1+年，复发2天。
”为主症。
2、入院症见：颜面、双下肢膝关节以下水肿，按之凹陷不易恢复，乏力肢软，神疲倦怠，腰膝酸软，双侧腰部酸胀疼痛不适，纳差食少，眠可，无恶寒发热、咽痛，无咳嗽、咯痰，无关节疼痛、光过敏，无脱发、口腔溃疡，24小时尿量不详，大便调畅日一行。
3、查体：BP:100/58mmHg，眼睑轻度浮肿，心肺未见明显异常，双侧肾区无叩击痛,肋脊点、肋腰点及上中输尿管点无压痛,双侧下肢膝关节以下浮肿、按之凹陷不易恢复。
4、辅助检查：传染标志物：阴性。
血常规：MO%:10.10%，余正常。
肾功能：正常。
电解质： P：1.80mmol/l，余正常。
肝功能：HDLC:1.63mmol/L,余正常。
血脂：HDLC 1.95mmol/L，余正常。
免疫系列：正常。
空腹血糖：3.76mmol/L。
血沉：10.00mm/h。
尿常规：未见异常。
大便常规：未见异常。
24h尿蛋白定量：未见异常。
补体C4：0.29g/L。
心电图：1.窦性心律 2.电轴不偏移。
胸片：胸片正侧位未见明显异常。
西医鉴别诊断：临床上水肿有心源性水肿、肝源性水肿、内分泌性水肿、肾性水肿，但结合患者无肝脏病史、内分泌甲状腺疾病史等相应病史及临床表现，且既往有糖尿病病史，多次查尿常规异常，表现为长期蛋白尿，考虑患者水肿为肾性水肿。
西医诊断及鉴别诊断：一、系统性红斑狼疮性肾炎：患者因“反复颜面、双下肢水肿1+年，复发2天”入院。
入院症见：颜面、双下肢膝关节以下水肿，按之凹陷不易恢复，乏力肢软，神疲倦怠，腰膝酸软，双侧腰部酸胀疼痛不适，纳差食少，眠可，24小时尿量不详，大便调畅日一行。
查体BP:100/60mmHg，颜面部轻度浮肿，心肺未见明显异常，双侧肾区无叩击痛,肋脊点、肋腰点及上中输尿管点无压痛,双侧下肢膝关节以下浮肿、按之凹陷不易恢复。
患者青年女性，目前有双下肢水肿，按之凹陷不易恢复，既往有光过敏、脱发、蛋白尿等，多次查抗核抗体谱示抗-SM阳性，我院诊断“狼疮性肾炎”，故系统性红斑狼疮性肾炎诊断明确。
此病需与下列疾病相鉴别：1.紫癜性肾炎：该病有典型的皮肤紫癜病史，可伴有关节疼痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1-4周左右出现血尿和（或）尿蛋白，但患者否认四肢对称性紫癜的病史，无关节疼痛、腹痛、黑便等表现，故不考虑。
2.乙肝相关性肾损害：患者否认乙肝病史，入院后查传染标志物阴性，可排除。
3.其他：如糖尿病肾病、肿瘤相关性肾损伤、多发性骨髓瘤、高血压肾损害等，此患者无相关依据，故可排除。
建议患者院外行肾穿刺活检明确病理类型以指导用药。
二、系统性红斑狼疮无活动期：患者有系统性红斑狼疮病史，诊断明确，经糖皮质激素及环磷酰胺治疗后，目前有双下肢水肿，尿常规提示少量蛋白尿。
通过SLEDAI积分为2分，处于无活动期。
心电图提示T波低平，但患者无心脏病病史，无胸闷、胸痛等症状，暂予观察，定期复查。
入院尿常规提示白细胞尿，但复查后尿常规正常，不考虑尿路感染。
三、初步诊断：中医诊断：水肿脾肾两虚水湿内停兼夹痰瘀西医诊断： 1.系统性红斑狼疮性肾炎2.系统性红斑狼疮四、诊疗方案：（中医治疗方案、西医治疗方案）五、中医治疗方案1、患者中医辨证为脾肾两虚、水湿内停、兼夹痰瘀，予磁热治疗以健脾补肾、利水消肿、调节脏腑功能；参芎葡萄糖注射液以活血化瘀、改善循环。