【精品课件】顽固性心力衰竭的处理
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难治性心力衰竭治疗进展PPT课件
• 主要作用于小动脉的血管扩张剂可降低体循环阻力、降低心脏 的后负荷、增加心排血量；
• 主要作用于静脉的血管扩张剂，可增大静脉血池，减少静脉回 流，降低心脏的前负荷，使心室舒张末期容量及压力减小，改 善心室功能曲线，使心室能够从较小的舒张末期容量及心室壁 张力进行收缩。
第9页/共52页
3:血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
4 : 新 型 N a / K - AT P a s e 抑 制 剂 — — 新 的 抗 急 性 心 衰
的药物
• Istaroxime:是一种Na/K-ATP酶抑制剂
1. 增加肌浆网钙ATP酶2a活性，作用于衰竭心脏的异常钙循 环，起到正性肌力及正性松弛的双重作用,从而改善心脏收缩 和舒张功能.
2. 半衰期较短，代谢产物无活性
第11页/共52页
新型Na/K-ATPase抑制剂
-HORIZON-HF试验
• 多中心、随机、双盲实验(ACC2008年4月1日公布) • 120例急性心力衰竭综合症（AHFS）患者 • 分组情况：安慰剂组 31人
Istaroxime
29人 0.5mcg/kg/min 30人 1.0mcg/kg/min 30人 1.5mcg/kg/min 均6小时静脉输注
• 值得注意的是，波生坦组早期心力衰竭恶化发生较多，而随后心功 能失代偿的发生率降低。
• 早期心力衰竭的恶化可能与波生坦的剂量有关。 • 因而随之进行了较低剂量的第2研0页究/共。52页
7:内皮素受体拮抗剂（ETRA)
• ENABLE试验结果显示：波生坦对 NYHAⅢ～Ⅳ级的心 力衰竭患者的临床治疗益处与安慰剂相似。
• 可改善心衰患者的血流动力学：
↑心脏指数，↓PCWP，
• 减弱血管肥厚和重构
• 主要作用于静脉的血管扩张剂，可增大静脉血池，减少静脉回 流，降低心脏的前负荷，使心室舒张末期容量及压力减小，改 善心室功能曲线，使心室能够从较小的舒张末期容量及心室壁 张力进行收缩。
第9页/共52页
3:血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
4 : 新 型 N a / K - AT P a s e 抑 制 剂 — — 新 的 抗 急 性 心 衰
的药物
• Istaroxime:是一种Na/K-ATP酶抑制剂
1. 增加肌浆网钙ATP酶2a活性，作用于衰竭心脏的异常钙循 环，起到正性肌力及正性松弛的双重作用,从而改善心脏收缩 和舒张功能.
2. 半衰期较短，代谢产物无活性
第11页/共52页
新型Na/K-ATPase抑制剂
-HORIZON-HF试验
• 多中心、随机、双盲实验(ACC2008年4月1日公布) • 120例急性心力衰竭综合症（AHFS）患者 • 分组情况：安慰剂组 31人
Istaroxime
29人 0.5mcg/kg/min 30人 1.0mcg/kg/min 30人 1.5mcg/kg/min 均6小时静脉输注
• 值得注意的是，波生坦组早期心力衰竭恶化发生较多，而随后心功 能失代偿的发生率降低。
• 早期心力衰竭的恶化可能与波生坦的剂量有关。 • 因而随之进行了较低剂量的第2研0页究/共。52页
7:内皮素受体拮抗剂（ETRA)
• ENABLE试验结果显示：波生坦对 NYHAⅢ～Ⅳ级的心 力衰竭患者的临床治疗益处与安慰剂相似。
• 可改善心衰患者的血流动力学：
↑心脏指数，↓PCWP，
• 减弱血管肥厚和重构
顽固性心衰的治疗PPT课件
心动过缓（心率<50次/分）
17
醛固酮受体拮抗剂
➢RALES
（1663，NYHAⅢ-Ⅳ，LVEF<35%，螺内酯26mg/d）
死亡率降低30%，心衰住院率降低30%
➢EPHESUS
（6642，AMI伴收缩性心衰，LVEF<40%，依普利酮）
心血管病死亡率降低17%，心衰住院率降低15%
18
？ ？ 哪些心衰患者使用 ？
➢严重心衰（NYHAⅢ-Ⅳ）和心肌梗死后心功 能不全
➢轻中度心衰患者，能够逆转心脏重构，改善 内皮功能，减少心肌胶原纤维生成，但缺乏随 机、前瞻性研究观察对死亡率影响
19
？ ？ 哪些心衰患者使用 ？
➢醛固酮受体拮抗剂在逆转心肌肥厚和纤维化方 面作用肯定，能够调节舒张性心力衰竭时神经内 分泌紊乱。
20
26
？ ？ 哪些患者使用 ？
➢心衰患者有液体潴留证据 ➢有过液体潴留者 ➢NYHAⅠ级患者不需应用
27
？ 如何使用 ？ ？
➢小量开始，如呋塞米20-40mg/d，使体重每日减轻0.5kg1.0kg； ➢心衰加重、伴肾功能损害或明显液体潴留者，首选呋噻 米，其剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制； ➢伴高血压病、仅轻度液体潴留而肾功能正常者，选用氢 氯噻嗪，100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台 期）； ➢不能忽视限制钠的摄入量 (每日≤3g)； ➢重症者静脉应用
善冠脉循环，增加肾血供应； ❖ 解除支气管痉挛。
37
非洋地黄正性肌力药物
ß 1受体兴奋剂－对羟苯心安 ❖ 可口服或静注，能增强心肌收缩力，心排出
量，而无收缩血管作用； ❖ 能增强洋地黄作用而不引起心律失常； ß2受体兴奋剂－ 吡丁醇 ❖ 既增加心肌收缩力又扩张血管
17
醛固酮受体拮抗剂
➢RALES
（1663，NYHAⅢ-Ⅳ，LVEF<35%，螺内酯26mg/d）
死亡率降低30%，心衰住院率降低30%
➢EPHESUS
（6642，AMI伴收缩性心衰，LVEF<40%，依普利酮）
心血管病死亡率降低17%，心衰住院率降低15%
18
？ ？ 哪些心衰患者使用 ？
➢严重心衰（NYHAⅢ-Ⅳ）和心肌梗死后心功 能不全
➢轻中度心衰患者，能够逆转心脏重构，改善 内皮功能，减少心肌胶原纤维生成，但缺乏随 机、前瞻性研究观察对死亡率影响
19
？ ？ 哪些心衰患者使用 ？
➢醛固酮受体拮抗剂在逆转心肌肥厚和纤维化方 面作用肯定，能够调节舒张性心力衰竭时神经内 分泌紊乱。
20
26
？ ？ 哪些患者使用 ？
➢心衰患者有液体潴留证据 ➢有过液体潴留者 ➢NYHAⅠ级患者不需应用
27
？ 如何使用 ？ ？
➢小量开始，如呋塞米20-40mg/d，使体重每日减轻0.5kg1.0kg； ➢心衰加重、伴肾功能损害或明显液体潴留者，首选呋噻 米，其剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制； ➢伴高血压病、仅轻度液体潴留而肾功能正常者，选用氢 氯噻嗪，100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台 期）； ➢不能忽视限制钠的摄入量 (每日≤3g)； ➢重症者静脉应用
善冠脉循环，增加肾血供应； ❖ 解除支气管痉挛。
37
非洋地黄正性肌力药物
ß 1受体兴奋剂－对羟苯心安 ❖ 可口服或静注，能增强心肌收缩力，心排出
量，而无收缩血管作用； ❖ 能增强洋地黄作用而不引起心律失常； ß2受体兴奋剂－ 吡丁醇 ❖ 既增加心肌收缩力又扩张血管
难治性心力衰竭的护理PPT课件
难治性心力衰竭的护 理PPT课件
x
目录
01. 难治性心力衰竭概述 02. 护理原则和措施 03. 特殊护理问题 04. 护理教育与培训
1
难治性心力衰竭 概述
定义和分类
定义：难治性心力 衰竭是指常规治疗 方法无法有效改善 心力衰竭症状的一 种疾病状态。
分类：根据病因和 病理生理机制，难 治性心力衰竭可分 为以下几类：
收缩性心力衰竭： 由于心肌收缩功能 障碍导致心输出量 减少，进而引起心 力衰竭。
舒张性心力衰竭： 由于心肌舒张功能 障碍导致心室充盈 不足，进而引起心 力衰竭。
混合性心力衰竭： 同时存在收缩性和 舒张性心力衰竭的 症状和体征。
右心衰竭：由于右 心室充盈和排空功 能障碍导致体循环 淤血和水肿。
左心衰竭：由于左 心室充盈和排空功 能障碍导致肺循环 淤血和水肿。
3 特殊护理问题
急性发作的应对
密切观察患者的生 命体征，如心率、 血压、呼吸等
保持患者呼吸道 通畅，及时吸氧
遵医嘱使用药物， 如利尿剂、血管 扩张剂等
及时与医生沟通， 调整治疗方案
安抚患者情绪， 减轻焦虑和恐惧 感
做好患者家属的沟 通和指导工作，提 高家庭护理质量
长期预后的管理
01
2
情感支持：鼓励患者 表达情感，给予关爱 和支持
3
教育支持：提供疾病 相关知识，帮助患者 了解病情和治疗方法
4
社会支持：帮助患者 建立社会联系，提供 家庭和社区支持
5
心理治疗：根据需要， 提供心理治疗服务， 如认知行为疗法等
4 护理教育与培训
专业知识培训
F 紧急情况下的应对和处理
E
心理护理和健康教育
总体护理目标
x
目录
01. 难治性心力衰竭概述 02. 护理原则和措施 03. 特殊护理问题 04. 护理教育与培训
1
难治性心力衰竭 概述
定义和分类
定义：难治性心力 衰竭是指常规治疗 方法无法有效改善 心力衰竭症状的一 种疾病状态。
分类：根据病因和 病理生理机制，难 治性心力衰竭可分 为以下几类：
收缩性心力衰竭： 由于心肌收缩功能 障碍导致心输出量 减少，进而引起心 力衰竭。
舒张性心力衰竭： 由于心肌舒张功能 障碍导致心室充盈 不足，进而引起心 力衰竭。
混合性心力衰竭： 同时存在收缩性和 舒张性心力衰竭的 症状和体征。
右心衰竭：由于右 心室充盈和排空功 能障碍导致体循环 淤血和水肿。
左心衰竭：由于左 心室充盈和排空功 能障碍导致肺循环 淤血和水肿。
3 特殊护理问题
急性发作的应对
密切观察患者的生 命体征，如心率、 血压、呼吸等
保持患者呼吸道 通畅，及时吸氧
遵医嘱使用药物， 如利尿剂、血管 扩张剂等
及时与医生沟通， 调整治疗方案
安抚患者情绪， 减轻焦虑和恐惧 感
做好患者家属的沟 通和指导工作，提 高家庭护理质量
长期预后的管理
01
2
情感支持：鼓励患者 表达情感，给予关爱 和支持
3
教育支持：提供疾病 相关知识，帮助患者 了解病情和治疗方法
4
社会支持：帮助患者 建立社会联系，提供 家庭和社区支持
5
心理治疗：根据需要， 提供心理治疗服务， 如认知行为疗法等
4 护理教育与培训
专业知识培训
F 紧急情况下的应对和处理
E
心理护理和健康教育
总体护理目标
顽固性心力衰竭诊断与治疗PPT
超声心动图检查：观察心脏结构和功能 异常情况
血液检查：观察心肌酶、肌钙蛋白等指 标异常情况
心导管检查：观察心脏血流动力学异常 情况
心脏核磁共振检查：观察心脏结构和功 能异常情况
基因检测：观察遗传性心脏病等异常情 况
症状：呼吸困难、水肿、心悸 等
体征：心率加快、血压下降、 肺部啰音等
实验室检查：心电图、心脏超 声、血液检查等
保持良好的心理状态：避免过度紧张、 焦虑和抑郁，保持乐观积极的心态
定期体检：定期进行心脏检查，及时发 现并治疗心脏疾病
保持良好的生活习 惯，如戒烟、限酒、 合理饮食等
定期监测血压、血 糖、血脂等指标， 控制好基础疾病
保持适当的运动， 如散步、慢跑等， 提高心肺功能
保持良好的心态， 避免过度紧张和焦 虑，保持心情愉快
定期随访：定期进行心电图、超声 心动图等检查，监测病情变化
生活方式调整：保持良好的生活习 惯，如戒烟、限酒、合理饮食、适 当运动等
药物治疗：坚持服用药物，如利尿 剂、血管紧张素转换酶抑制剂等
心理支持：给予患者心理支持，减 轻心理压力，提高生活质量
教育内容：介绍顽 固性心力衰竭的病 因、症状、治疗方 法等
心理辅导：提供心理支持和辅导，帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪 家庭支持：鼓励家庭成员参与患者的护理和治疗，提供情感支持和帮助 社交活动：鼓励患者参加社交活动，增强社交能力和自信心 健康教育：提供健康教育，帮助患者了估的重要性：预测患者的生 存率和生活质量
诊断标准：符合心力衰竭诊断 标准，且经过常规治疗无效或 效果不佳
PART THREE
药物类型：血管 紧张素转换酶抑 制剂（ACEI）、 血管紧张素受体 阻滞剂（ARB）、 β受体阻滞剂、利 尿剂等
血液检查：观察心肌酶、肌钙蛋白等指 标异常情况
心导管检查：观察心脏血流动力学异常 情况
心脏核磁共振检查：观察心脏结构和功 能异常情况
基因检测：观察遗传性心脏病等异常情 况
症状：呼吸困难、水肿、心悸 等
体征：心率加快、血压下降、 肺部啰音等
实验室检查：心电图、心脏超 声、血液检查等
保持良好的心理状态：避免过度紧张、 焦虑和抑郁，保持乐观积极的心态
定期体检：定期进行心脏检查，及时发 现并治疗心脏疾病
保持良好的生活习 惯，如戒烟、限酒、 合理饮食等
定期监测血压、血 糖、血脂等指标， 控制好基础疾病
保持适当的运动， 如散步、慢跑等， 提高心肺功能
保持良好的心态， 避免过度紧张和焦 虑，保持心情愉快
定期随访：定期进行心电图、超声 心动图等检查，监测病情变化
生活方式调整：保持良好的生活习 惯，如戒烟、限酒、合理饮食、适 当运动等
药物治疗：坚持服用药物，如利尿 剂、血管紧张素转换酶抑制剂等
心理支持：给予患者心理支持，减 轻心理压力，提高生活质量
教育内容：介绍顽 固性心力衰竭的病 因、症状、治疗方 法等
心理辅导：提供心理支持和辅导，帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪 家庭支持：鼓励家庭成员参与患者的护理和治疗，提供情感支持和帮助 社交活动：鼓励患者参加社交活动，增强社交能力和自信心 健康教育：提供健康教育，帮助患者了估的重要性：预测患者的生 存率和生活质量
诊断标准：符合心力衰竭诊断 标准，且经过常规治疗无效或 效果不佳
PART THREE
药物类型：血管 紧张素转换酶抑 制剂（ACEI）、 血管紧张素受体 阻滞剂（ARB）、 β受体阻滞剂、利 尿剂等
顽固性心力衰竭治疗ppt课件.ppt
• 恶性肿瘤中，恶性黑色素瘤和小细胞肺癌的预后最差， 而心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他 的癌症预后更差。
《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 2008
流行病学
心力衰竭——心脏疾病最后的大战场 E Braunwald ACC 2003
心力衰竭正在成为21世纪最重要的心血管 病症
我国心衰治疗现状不乐观：
占13.9％，DCM是第三，占9.9％ 。
1.胡大一.中国慢性心力衰竭流行病学和治疗现状.2006 2.顾东风.黄广勇.何江等.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率.中华心血管杂志2003.31.1:3-7
流行病学
慢性心衰死亡率=恶性肿瘤死亡率
• 5年存活率与恶性肿瘤相仿，各年段心衰死亡率均高 于同期其他心血管病住院的死亡率。心衰的死亡原因 依次为：泵衰竭（顽固性心衰）（59%）、猝死 （26%）。
A期：心衰高危人群，无心脏结构及功能异常 ；
B期：器质性心脏病，心脏结构异常，无心衰 症状及体征；
C期：器质性心脏病，以往或目前有心衰症状 和体征；
D期：严重心脏结构异常，即使充分治疗，休 息时仍明显心衰症状和体征，需特殊干预者。
慢性收缩性心力衰竭诊断
05年ACC/AHA慢性心衰诊断指南
4个级别： A级患者：有发展为心力衰竭风险，心脏无结构 性病变，无心力衰竭症状。针对病因等治疗及预 防，对适宜患者可用ACE抑制剂和β受体阻断剂。
顽固性心衰治疗
4.合理使用镇静药物
1）吗啡：3~5mg静脉注射，疗效显著，必要 时可重复用药，对神志不清、呼吸衰竭或有休克 者应慎用。
2）安定：5-10mg静脉注射，10mg肌肉注射， 对呼吸衰竭慎用
3）阿普唑伦，0.4mg,T.i.d,0.8mg QN
《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 2008
流行病学
心力衰竭——心脏疾病最后的大战场 E Braunwald ACC 2003
心力衰竭正在成为21世纪最重要的心血管 病症
我国心衰治疗现状不乐观：
占13.9％，DCM是第三，占9.9％ 。
1.胡大一.中国慢性心力衰竭流行病学和治疗现状.2006 2.顾东风.黄广勇.何江等.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率.中华心血管杂志2003.31.1:3-7
流行病学
慢性心衰死亡率=恶性肿瘤死亡率
• 5年存活率与恶性肿瘤相仿，各年段心衰死亡率均高 于同期其他心血管病住院的死亡率。心衰的死亡原因 依次为：泵衰竭（顽固性心衰）（59%）、猝死 （26%）。
A期：心衰高危人群，无心脏结构及功能异常 ；
B期：器质性心脏病，心脏结构异常，无心衰 症状及体征；
C期：器质性心脏病，以往或目前有心衰症状 和体征；
D期：严重心脏结构异常，即使充分治疗，休 息时仍明显心衰症状和体征，需特殊干预者。
慢性收缩性心力衰竭诊断
05年ACC/AHA慢性心衰诊断指南
4个级别： A级患者：有发展为心力衰竭风险，心脏无结构 性病变，无心力衰竭症状。针对病因等治疗及预 防，对适宜患者可用ACE抑制剂和β受体阻断剂。
顽固性心衰治疗
4.合理使用镇静药物
1）吗啡：3~5mg静脉注射，疗效显著，必要 时可重复用药，对神志不清、呼吸衰竭或有休克 者应慎用。
2）安定：5-10mg静脉注射，10mg肌肉注射， 对呼吸衰竭慎用
3）阿普唑伦，0.4mg,T.i.d,0.8mg QN
顽固性心力衰竭处理的进展-课件,幻灯
⑵循证医学依据：DIG试验（地高辛研究）观 察7788例心衰患者，地高辛可改善症状和减 少住院次数，但对病死率无影响。
⑶洋地黄类应用的思辩要点
①收缩性心衰合并心房纤颤快速性心室率， 是洋地黄类应用最明确的指证，对于多数 的心衰患者，不主张作为必要药；单纯舒 张功能不佳者，此类制剂有害。
②应用洋地黄类药过程中，如无中毒，心衰控 制不佳，最大可能是洋地黄不足，可在原服 地高辛基础上静注西地兰0.2mg/d，连用2-4 天，加强观察。
④心衰病人心脏猝死试验SCD—HeFT结果显 示，ICD（植入式心脏复律除颤器）可使中 重度心衰患者死亡率降低23%。
2、心外性的疾病
⑴肺部感染
⑵肺栓塞
典型者呼吸困难、胸痛、紫绀、休克及急性 肺心病的心电图；不典型者仅有呼吸急促、 心衰加重。核素肺通气/灌注扫描及肺动脉造 影可确诊。适用溶栓、抗凝及介入治疗。
△治疗：抑制交感神经—内分泌—细胞因 子过度激活及抗心肌重塑。
代表药物：RAAS抑制剂（ACEI、ARB、抗 醛固酮制剂、β-肾上腺素能受体阻滞剂 （兼有或不兼有α-阻滞作用）。
2、心衰治疗学进展的实质
从单纯纠正血流动力学异常转变为改变心 肌的生物学性质；
从短期的血流动力药理学措施，转变为长 期修复性策略。
B 期：已发展成器质性心脏病，有心脏结 构异常，但尚无心衰症状及体征；
C 期：有结构性心脏病，以往或目前有心 衰症状和体征；
D 期：有严重的心脏结构异常，即使充分 治疗，在休息时仍有明显的心衰症状和 体征，需特殊干预者。
心衰分期是诊疗观念的进步，NYHA心功 能等级主要是对C期和D期症状的严重程 度分级。分期的逆转是不可能的；在同一 期中，NYHA心功能级别可以互相转变。 顽固性心衰属于D期，NYHA心功能Ⅳ级。
⑶洋地黄类应用的思辩要点
①收缩性心衰合并心房纤颤快速性心室率， 是洋地黄类应用最明确的指证，对于多数 的心衰患者，不主张作为必要药；单纯舒 张功能不佳者，此类制剂有害。
②应用洋地黄类药过程中，如无中毒，心衰控 制不佳，最大可能是洋地黄不足，可在原服 地高辛基础上静注西地兰0.2mg/d，连用2-4 天，加强观察。
④心衰病人心脏猝死试验SCD—HeFT结果显 示，ICD（植入式心脏复律除颤器）可使中 重度心衰患者死亡率降低23%。
2、心外性的疾病
⑴肺部感染
⑵肺栓塞
典型者呼吸困难、胸痛、紫绀、休克及急性 肺心病的心电图；不典型者仅有呼吸急促、 心衰加重。核素肺通气/灌注扫描及肺动脉造 影可确诊。适用溶栓、抗凝及介入治疗。
△治疗：抑制交感神经—内分泌—细胞因 子过度激活及抗心肌重塑。
代表药物：RAAS抑制剂（ACEI、ARB、抗 醛固酮制剂、β-肾上腺素能受体阻滞剂 （兼有或不兼有α-阻滞作用）。
2、心衰治疗学进展的实质
从单纯纠正血流动力学异常转变为改变心 肌的生物学性质；
从短期的血流动力药理学措施，转变为长 期修复性策略。
B 期：已发展成器质性心脏病，有心脏结 构异常，但尚无心衰症状及体征；
C 期：有结构性心脏病，以往或目前有心 衰症状和体征；
D 期：有严重的心脏结构异常，即使充分 治疗，在休息时仍有明显的心衰症状和 体征，需特殊干预者。
心衰分期是诊疗观念的进步，NYHA心功 能等级主要是对C期和D期症状的严重程 度分级。分期的逆转是不可能的；在同一 期中，NYHA心功能级别可以互相转变。 顽固性心衰属于D期，NYHA心功能Ⅳ级。
《顽固性心力衰竭》课件
肥胖的干预
总结词
肥胖会增加心脏负担，从而增加顽固性心力衰竭的风险 ，通过减重可以降低这一风险。
详细描述
肥胖会使心脏负担加重，引发心肌肥厚和心脏扩大。通 过合理的饮食和运动，以及必要的减重手术等手段，可 以有效减轻肥胖患者的体重，降低顽固性心力衰竭的发 生风险。同时，减重还有助于改善肥胖患者的代谢状况 ，减少其他慢性疾病的发生。
THANKS
感谢观看
顽固性心力衰竭
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
• 顽固性心力衰竭概述 • 顽固性心力衰竭的药物治疗 • 非药物治疗 • 顽固性心力衰竭的护理与康复 • 顽固性心力衰竭的预防与控制
目录
CONTENTS
01
顽固性心力衰竭概述
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
详细描述
ACE抑制剂可抑制ACE酶的活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成 ，扩张血管，降低血压，同时改善心脏舒张功能，减轻心脏 负担。常用的ACE抑制剂有卡托普利、依那普利等。
β受体拮抗剂
总结词
β受体拮抗剂通过抑制肾上腺素受体的活性，降低心肌收缩力，减轻心脏负担。
详细描述
β受体拮抗剂可抑制心肌细胞β受体的活性，降低心肌收缩力，减慢心率，从而降 低心脏耗氧量，减轻心脏负担。常用的β受体拮抗剂有美托洛尔、阿替洛尔等。
顽固性心力衰竭可分为射血分数降低 的（HFrEF）和射血分数保留的（ HFpEF）两类。
诊断
顽固性心力衰竭的诊断需要综合患者 的病史、体格检查、心电图、超声心 动图等检查结果，以及常规药物治疗 的反应情况。
02
顽固性心力衰竭的药物治疗
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
难治性心衰的诊治ppt课件
三、难治性心衰的常规治疗
4、神经激素抑制剂 一旦患者失代偿情况得以纠正，应尽早 开始神经激素抑制剂治疗，小剂量起始应 用。ACEI是心衰治疗的首选药物； B-受体 阻滞剂不作为一线用药，可待病情平稳后 使用，但需要密切监测用药，忌突然停药。
三、难治性心衰的常规治疗
5、其他可能有效的药物 1）钙离子增敏剂（左西孟旦）； 2 ）窦房结起搏电流抑制剂（伊伐布雷 定）； 3）促红细胞生成素。 4）利钠肽（奈西立肽）。 5）神经调节蛋白-1。
难治性心衰的诊治
定义难治性心力衰竭（简称心源自）又称为顽固性 心衰，是指心功能3-4级的充血性心力衰竭患者， 使用适当的病因治疗和规范化抗心衰治疗2周以 上，心衰的症状和体征未得到改善甚至恶化。主 要表现为左右心衰，不能平卧，高度浮肿伴继发 性醛固酮增多及低钾低钠、低心排量（倦怠、肢 冷、少尿）及外周阻力升高。多见于老年人群， 且预后较差，年死亡率大于50%。
一、难治性心衰的诱发因素
一、难治性心衰的诱发因素
2、肺部感染。 3、电解质紊乱及酸碱平衡。 4、甲状腺功能失调。 5、肾功能不全或心肾综合征。 6、睡眠障碍和睡眠呼吸障碍。 7、抑郁症。
二、难治性心衰的处理原则
三、难治性心衰的常规治疗
三、难治性心衰的常规治疗
1、强心药 1）洋地黄类药物：洋地黄类药物对右心衰 患者作用不大；对单纯舒张功能不全的心 衰患者无效且有害；与利尿剂联合应用时 会影响洋地黄药物的疗效。 老年难治性心力衰竭这应用洋地黄药物 时需注意： A ：明确使用洋地黄类药物和 正性肌力药物的指针；B:评估洋地黄药物
3、心脏再同步治疗（CRT） 1）左室射血分数（LVEF）小于35%，且伴有 左束支传导阻滞（LBBB）及QRS大于150ms，推 荐CRT或心脏复律除颤器（CRT-D）。 2）LVEF小于35%，伴LBBB且QRS大于120ms、 小于150ms，可植入CRT或CRT-D。 3 ）非 LBBB但 QRS 大于 150ms ，可植入 CRT或 CRT-D。 4）已有起搏器无CRT，LVEF小于35%，预计
心力衰竭PPT课件
急性心力衰竭 包括 急性肺水肿、
心源性休克
慢性心力衰竭
急性和慢性在不同的因素作用下可相互转化， 表现不同，但无时间上的划分。
㈡按心力衰竭的部位分为：
左心衰竭：病理改变为肺循环淤血、肺水肿和组织
灌注不足。
包括：左房负荷过重性心力衰竭
左室舒张功能降低性心力衰竭
左室容量负荷过重性心力衰竭
左室收缩功能降低性心力衰竭
病理生理
舒张功能不全的机
制
主动舒张功能障碍 冠 心病心肌缺血
心室肌的顺应性减退及 充盈障碍 心室肥厚
心肌损害和心室重
构 （remodelling)
在心腔扩大、心室肥厚 的过程中，心肌细胞、胞 外基质、胶原纤维网等均 有相应变化，是心力衰竭 发生发展的基本机制
心力衰竭的分类
㈠按起病发展的速度分为：
诱因
感染
诱因
心律失常
诱因
体力、精神负荷 过重
诱因
妊娠分娩
诱因
输液过多、过快
诱因
贫血出血 肺栓塞 电解质紊乱、酸碱平衡失调 药物
病理生理
代偿机制 Frank－Starling机制
心肌肥厚 神经体液的代偿机制
交感神经兴奋性增强 肾素一血管紧张素系统(RAS)激活 心力衰竭时各种体液因子的改变 心钠肽和脑钠肽(ANP and BNP) 精氨酸加压素（AVP） 内皮素(endothelin)
治疗方法 3 --血流动力学变化（增
加心脏排血量）-正性肌力药
一.洋地黄类药物：
在CHF治疗中的地位
1997年结束的DIG(Digitalis Investigation Group trial)临床试验(7788例)结果显示
地高辛(digoxin)对总死亡率的影响为中性，显 著降低因心力衰竭住院的危险性，可改善运动耐 量、左室功能、可明显改善症状。
心源性休克
慢性心力衰竭
急性和慢性在不同的因素作用下可相互转化， 表现不同，但无时间上的划分。
㈡按心力衰竭的部位分为：
左心衰竭：病理改变为肺循环淤血、肺水肿和组织
灌注不足。
包括：左房负荷过重性心力衰竭
左室舒张功能降低性心力衰竭
左室容量负荷过重性心力衰竭
左室收缩功能降低性心力衰竭
病理生理
舒张功能不全的机
制
主动舒张功能障碍 冠 心病心肌缺血
心室肌的顺应性减退及 充盈障碍 心室肥厚
心肌损害和心室重
构 （remodelling)
在心腔扩大、心室肥厚 的过程中，心肌细胞、胞 外基质、胶原纤维网等均 有相应变化，是心力衰竭 发生发展的基本机制
心力衰竭的分类
㈠按起病发展的速度分为：
诱因
感染
诱因
心律失常
诱因
体力、精神负荷 过重
诱因
妊娠分娩
诱因
输液过多、过快
诱因
贫血出血 肺栓塞 电解质紊乱、酸碱平衡失调 药物
病理生理
代偿机制 Frank－Starling机制
心肌肥厚 神经体液的代偿机制
交感神经兴奋性增强 肾素一血管紧张素系统(RAS)激活 心力衰竭时各种体液因子的改变 心钠肽和脑钠肽(ANP and BNP) 精氨酸加压素（AVP） 内皮素(endothelin)
治疗方法 3 --血流动力学变化（增
加心脏排血量）-正性肌力药
一.洋地黄类药物：
在CHF治疗中的地位
1997年结束的DIG(Digitalis Investigation Group trial)临床试验(7788例)结果显示
地高辛(digoxin)对总死亡率的影响为中性，显 著降低因心力衰竭住院的危险性，可改善运动耐 量、左室功能、可明显改善症状。
顽固性心衰的诊断和治疗46页PPT
顽固性心衰的诊断和治疗
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则Hale Waihona Puke 要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则Hale Waihona Puke 要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
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➢ 症状性治疗－血流动力学 ➢ 顽固性水肿 ➢ 心肾综合征 ➢ 正性肌力药争论
顽固性水肿
低灌注 长期利尿剂应用
低血压
水钠潴留
利尿效果差
识别和控制液体潴留－成功关键!
顽固性水肿
大剂量利尿剂，限盐，没有限水，大量
饮水，水潴留
稀释性低钠血症
渗透性利尿－甘露醇提高血浆渗透压
甘露醇
正性肌力药
大剂量 利尿剂
顽固性心衰重新评估
➢ 诊断的准确性 ➢ 识别可逆诱因 ➢ 药物合理应用 ➢ 血流动力学评估
顽固性心衰重新评估
诊断的准确性
？ 心力衰竭 ？ 收缩性、舒张性 ？ 慢性心衰、顽固性心衰
顽固性心力衰竭评估
尽管合理的药物治疗， 病人仍在休息或轻微活 动中出现症状或症状恶 化（心功能III-IV 、 LVEF<25%)。
顽固性心衰重新评估
识别可逆的诱因
缺血（50-70%）
感染
心律失常
精神或体力负荷增加 肺栓塞
未控制的高血压
高动力状态 饮食 药物 机械性损伤
顽固性心衰重新评估
药物合理应用
➢ 剂量和用法 ➢ 负性肌力药 ➢ 药物之间相互作用 ➢ 病人顺从性
顽固性心衰重新评估
快速评估血流动力学异常 充盈压高低与灌注
ACEI 利尿剂 地高辛 β受体阻滞剂 硝酸酯类药 螺内酯
ACEI β受体阻滞剂 螺内酯*
顽固性心衰的治疗
➢ 症状性治疗－血流动力学 ➢ 顽固性水肿 ➢ 心肾综合征 ➢ 正性肌力药争论
症状性治疗－血流动力学
降低充盈压 改善组织灌注
“临床严重性” 分类法
无（暖）
低灌注
有（冷） 、
无（干）、
有（湿）
Cause of Death
All Causes CVD
CHD CHF Stroke
Deaths/100000 Pop 1972-2002 Percent 1972 2002 Difference Change
1214.8 846.8 -368.0 -30.3
695.4 318.7 -376.7 -54.2
生依赖或快速耐药
➢ 左室辅助泵
症状性ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疗－血流动力学
顽固性心衰ACEI应用
➢ 能耐受最好用药，小剂量ACEI开始 ➢ 10-30%不能耐受ACEI：低血压、肾功
能不全 ➢ Cr >3.0mg/dl时禁用，Cr>2.0mg/dl
时减量 ➢ 和速尿合用注意监测肾功能 ➢ 建议肼苯哒嗪＋硝酸酯类
顽固性心衰的治疗
III 15-25%/年死亡率 IV 30-50%/年死亡率
➢ LVEF<25% LVEDD<70mm 40%/2年死亡率 LVEDD>85mm 80%/2年死亡率
面临巨大的挑战！
高死亡率！
高发
病率！
高医疗
费用！
高住院率！
顽固性心力衰竭的处理
➢心力衰竭流行病学 ➢ 顽固固性性心心衰衰的的重重新新评评估估 ➢顽固性心衰的治疗
顽固性心力衰竭的处理
顽固性心力衰竭的处理
➢ 心心力力衰衰竭竭的流流行行病病学学 ➢顽固性心衰的重新评估 ➢顽固性心衰的处理
顽固性心力衰竭流行病学
面临挑战
➢ 心脏检查和治疗技术突 飞猛进发展
➢ 心血管疾病一级和二级 预防不断重视
➢ 心力衰竭发病率和死亡率
仍居高不下
Age-Adjusted Death Rates and Percent Charge for All Causes and Cardiovascular Diseases,U.S ,1992 and 2002
➢ 硝普钠－剂量滴定常需有创导管监测 ➢ 静脉用硝酸甘油剂量较大 ➢ 口服ACEI或肼苯哒嗪加硝酸酯 ➢ BP<90/60mmHg停用β阻滞剂和ACEI ➢ 静脉非洋地黄正性肌力药应用有争议
症状性治疗－血流动力学
L: Cold and Dry
➢ 临床常常稳定
➢ 症状加重，口服用药无效 ➢ 对非洋地黄类正性肌力药产
肺水肿
充血性Wet or Dry
22分分钟钟血流 动力学评估
(LVEDP升高 ) 端坐呼吸 颈静脉升高
腹水
S3 、响P2、水肿
低灌注 Cold or Warm 小的脉压 前臂和腿发凉
静息时充血？
No
Yes
嗜睡、迟顿
N0 Warm and Dry Warm and Wet
ACEI相关的症状性低 血压
445.5 170.6 -275.4 -61.7
9.3
19.5
10.2
109.7
147.3 56.3
-91.0
-61.8
Other CVD 93.3 72.3
-21.0
-22.5
Non-CVD 519.4 528.1 8.7
1.7
心力衰竭流行病学
心力衰竭流行病学
顽固性心衰病人的预后
➢ 6个月死亡率50% ➢ LVEF II 10-15%/年死亡率
100-250ml ＋西地兰0.2mg＋速尿40-200mg 100-250ml ＋多巴胺2-3 g/kg/min ＋速尿40-200mg
➢ 充盈压识别：呼吸困难、颈静脉压 升高
➢ 灌注：血压测量、脉压 脉压＝心脏指数＝SBP-DBP/SBP 心排血量＝心脏指数/体表面积
顽固性心力衰竭的处理
➢ 心力衰竭流行病学 ➢ 顽固性心衰的重新评估 ➢ 顽顽固固性性心心衰衰的的治治疗疗
顽固性心衰的治疗
治疗目的：
➢ 迅速改善临床症状 ➢ 延长病程进展 ➢ 降低死亡率
B: Wet and Warm Dry out
➢ 静脉用袢利尿剂,联合使用. ➢ 静脉硝酸甘油可以加速症状改善 ➢ 人重组脑钠肽能迅速缓解症状 ➢ 无需用正性肌力药，甚至有害
症状性治疗－血流动力学
C: Wet and Cold Warm up in order to dry out
➢ 低心排和高体循环阻力有关，单用扩血 管药可以改善临床
A
B
血钠降低
Yes Cold and Dry Cold and Wet
肾功能恶化
L
C
症状性治疗－血流动力学
➢ B: Wet and Warm 67% ➢ C: Wet and Cold 28% ➢ L: Dry and Cold 5%
1年死亡率和心脏移 植率 C组是B组的2倍
症状性治疗－血流动力学
治疗—欲达结果
临床：↓症状（气短、乏力） ↓体征 ↓体重 ↑尿量 ↑氧合
血流动力学： ↓PCWP＜18 ↑CO
耐受性：治疗中断率低 副作用发生率低
化验：电解质正常 ↓BUN/Cr ↓BNP 血糖正常
结果：↓ICU时间 ↓住院时间
↑再次住院间隔时间 ↓ 死亡率
顽固性心衰的处理
循征医学证实
改善症状
改善预后
顽固性水肿
低灌注 长期利尿剂应用
低血压
水钠潴留
利尿效果差
识别和控制液体潴留－成功关键!
顽固性水肿
大剂量利尿剂，限盐，没有限水，大量
饮水，水潴留
稀释性低钠血症
渗透性利尿－甘露醇提高血浆渗透压
甘露醇
正性肌力药
大剂量 利尿剂
顽固性心衰重新评估
➢ 诊断的准确性 ➢ 识别可逆诱因 ➢ 药物合理应用 ➢ 血流动力学评估
顽固性心衰重新评估
诊断的准确性
？ 心力衰竭 ？ 收缩性、舒张性 ？ 慢性心衰、顽固性心衰
顽固性心力衰竭评估
尽管合理的药物治疗， 病人仍在休息或轻微活 动中出现症状或症状恶 化（心功能III-IV 、 LVEF<25%)。
顽固性心衰重新评估
识别可逆的诱因
缺血（50-70%）
感染
心律失常
精神或体力负荷增加 肺栓塞
未控制的高血压
高动力状态 饮食 药物 机械性损伤
顽固性心衰重新评估
药物合理应用
➢ 剂量和用法 ➢ 负性肌力药 ➢ 药物之间相互作用 ➢ 病人顺从性
顽固性心衰重新评估
快速评估血流动力学异常 充盈压高低与灌注
ACEI 利尿剂 地高辛 β受体阻滞剂 硝酸酯类药 螺内酯
ACEI β受体阻滞剂 螺内酯*
顽固性心衰的治疗
➢ 症状性治疗－血流动力学 ➢ 顽固性水肿 ➢ 心肾综合征 ➢ 正性肌力药争论
症状性治疗－血流动力学
降低充盈压 改善组织灌注
“临床严重性” 分类法
无（暖）
低灌注
有（冷） 、
无（干）、
有（湿）
Cause of Death
All Causes CVD
CHD CHF Stroke
Deaths/100000 Pop 1972-2002 Percent 1972 2002 Difference Change
1214.8 846.8 -368.0 -30.3
695.4 318.7 -376.7 -54.2
生依赖或快速耐药
➢ 左室辅助泵
症状性ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疗－血流动力学
顽固性心衰ACEI应用
➢ 能耐受最好用药，小剂量ACEI开始 ➢ 10-30%不能耐受ACEI：低血压、肾功
能不全 ➢ Cr >3.0mg/dl时禁用，Cr>2.0mg/dl
时减量 ➢ 和速尿合用注意监测肾功能 ➢ 建议肼苯哒嗪＋硝酸酯类
顽固性心衰的治疗
III 15-25%/年死亡率 IV 30-50%/年死亡率
➢ LVEF<25% LVEDD<70mm 40%/2年死亡率 LVEDD>85mm 80%/2年死亡率
面临巨大的挑战！
高死亡率！
高发
病率！
高医疗
费用！
高住院率！
顽固性心力衰竭的处理
➢心力衰竭流行病学 ➢ 顽固固性性心心衰衰的的重重新新评评估估 ➢顽固性心衰的治疗
顽固性心力衰竭的处理
顽固性心力衰竭的处理
➢ 心心力力衰衰竭竭的流流行行病病学学 ➢顽固性心衰的重新评估 ➢顽固性心衰的处理
顽固性心力衰竭流行病学
面临挑战
➢ 心脏检查和治疗技术突 飞猛进发展
➢ 心血管疾病一级和二级 预防不断重视
➢ 心力衰竭发病率和死亡率
仍居高不下
Age-Adjusted Death Rates and Percent Charge for All Causes and Cardiovascular Diseases,U.S ,1992 and 2002
➢ 硝普钠－剂量滴定常需有创导管监测 ➢ 静脉用硝酸甘油剂量较大 ➢ 口服ACEI或肼苯哒嗪加硝酸酯 ➢ BP<90/60mmHg停用β阻滞剂和ACEI ➢ 静脉非洋地黄正性肌力药应用有争议
症状性治疗－血流动力学
L: Cold and Dry
➢ 临床常常稳定
➢ 症状加重，口服用药无效 ➢ 对非洋地黄类正性肌力药产
肺水肿
充血性Wet or Dry
22分分钟钟血流 动力学评估
(LVEDP升高 ) 端坐呼吸 颈静脉升高
腹水
S3 、响P2、水肿
低灌注 Cold or Warm 小的脉压 前臂和腿发凉
静息时充血？
No
Yes
嗜睡、迟顿
N0 Warm and Dry Warm and Wet
ACEI相关的症状性低 血压
445.5 170.6 -275.4 -61.7
9.3
19.5
10.2
109.7
147.3 56.3
-91.0
-61.8
Other CVD 93.3 72.3
-21.0
-22.5
Non-CVD 519.4 528.1 8.7
1.7
心力衰竭流行病学
心力衰竭流行病学
顽固性心衰病人的预后
➢ 6个月死亡率50% ➢ LVEF II 10-15%/年死亡率
100-250ml ＋西地兰0.2mg＋速尿40-200mg 100-250ml ＋多巴胺2-3 g/kg/min ＋速尿40-200mg
➢ 充盈压识别：呼吸困难、颈静脉压 升高
➢ 灌注：血压测量、脉压 脉压＝心脏指数＝SBP-DBP/SBP 心排血量＝心脏指数/体表面积
顽固性心力衰竭的处理
➢ 心力衰竭流行病学 ➢ 顽固性心衰的重新评估 ➢ 顽顽固固性性心心衰衰的的治治疗疗
顽固性心衰的治疗
治疗目的：
➢ 迅速改善临床症状 ➢ 延长病程进展 ➢ 降低死亡率
B: Wet and Warm Dry out
➢ 静脉用袢利尿剂,联合使用. ➢ 静脉硝酸甘油可以加速症状改善 ➢ 人重组脑钠肽能迅速缓解症状 ➢ 无需用正性肌力药，甚至有害
症状性治疗－血流动力学
C: Wet and Cold Warm up in order to dry out
➢ 低心排和高体循环阻力有关，单用扩血 管药可以改善临床
A
B
血钠降低
Yes Cold and Dry Cold and Wet
肾功能恶化
L
C
症状性治疗－血流动力学
➢ B: Wet and Warm 67% ➢ C: Wet and Cold 28% ➢ L: Dry and Cold 5%
1年死亡率和心脏移 植率 C组是B组的2倍
症状性治疗－血流动力学
治疗—欲达结果
临床：↓症状（气短、乏力） ↓体征 ↓体重 ↑尿量 ↑氧合
血流动力学： ↓PCWP＜18 ↑CO
耐受性：治疗中断率低 副作用发生率低
化验：电解质正常 ↓BUN/Cr ↓BNP 血糖正常
结果：↓ICU时间 ↓住院时间
↑再次住院间隔时间 ↓ 死亡率
顽固性心衰的处理
循征医学证实
改善症状
改善预后