【精品课件】顽固性心力衰竭的处理
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顽固性心力衰竭的处理
顽固性心力衰竭的处理
➢ 心心力力衰衰竭竭的流流行行病病学学 ➢顽固性心衰的重新评估 ➢顽固性心衰的处理
顽固性心力衰竭流行病学
面临挑战
➢ 心脏检查和治疗技术突 飞猛进发展
➢ 心血管疾病一级和二级 预防不断重视
➢ 心力衰竭发病率和死亡率
仍居高不下
Age-Adjusted Death Rates and Percent Charge for All Causes and Cardiovascular Diseases,U.S ,1992 and 2002
100-250ml ＋西地兰0.2mg＋速尿40-200mg 100-250ml ＋多巴胺2-3 g/kg/min ＋速尿40-200mg
Cause of Death
All Causes CVD
CHD CHF Stroke
Deaths/100000 Pop 1972-2002 Percent 1972 2002 Difference Change
1214.8 846.8 -368.0 -30.3
695.4 318.7 -376.7 -54.2
肺水肿
充血性Wet or Dry
22分分钟钟血流 动力学评估
(LVEDP升高 ) 端坐呼吸 颈静脉升高
腹水
S3 、响P2、水肿
低灌注 Cold or Warm 小的脉压 前臂和腿发凉
静ห้องสมุดไป่ตู้时充血？
No
Yes
嗜睡、迟顿
N0 Warm and Dry Warm and Wet
ACEI相关的症状性低 血压
ACEI 利尿剂 地高辛 β受体阻滞剂 硝酸酯类药 螺内酯
ACEI β受体阻滞剂 螺内酯*
顽固性心衰的治疗
➢ 症状性治疗－血流动力学 ➢ 顽固性水肿 ➢ 心肾综合征 ➢ 正性肌力药争论
症状性治疗－血流动力学
降低充盈压 改善组织灌注
“临床严重性” 分类法
无（暖）
低灌注
有（冷） 、
无（干）、
有（湿）
➢ 充盈压识别：呼吸困难、颈静脉压 升高
➢ 灌注：血压测量、脉压 脉压＝心脏指数＝SBP-DBP/SBP 心排血量＝心脏指数/体表面积
顽固性心力衰竭的处理
➢ 心力衰竭流行病学 ➢ 顽固性心衰的重新评估 ➢ 顽顽固固性性心心衰衰的的治治疗疗
顽固性心衰的治疗
治疗目的：
➢ 迅速改善临床症状 ➢ 延长病程进展 ➢ 降低死亡率
➢ 硝普钠－剂量滴定常需有创导管监测 ➢ 静脉用硝酸甘油剂量较大 ➢ 口服ACEI或肼苯哒嗪加硝酸酯 ➢ BP<90/60mmHg停用β阻滞剂和ACEI ➢ 静脉非洋地黄正性肌力药应用有争议
症状性治疗－血流动力学
L: Cold and Dry
➢ 临床常常稳定
➢ 症状加重，口服用药无效 ➢ 对非洋地黄类正性肌力药产
治疗—欲达结果
临床：↓症状（气短、乏力） ↓体征 ↓体重 ↑尿量 ↑氧合
血流动力学： ↓PCWP＜18 ↑CO
耐受性：治疗中断率低 副作用发生率低
化验：电解质正常 ↓BUN/Cr ↓BNP 血糖正常
结果：↓ICU时间 ↓住院时间
↑再次住院间隔时间 ↓ 死亡率
顽固性心衰的处理
循征医学证实
改善症状
改善预后
顽固性心衰重新评估
识别可逆的诱因
缺血（50-70%）
感染
心律失常
精神或体力负荷增加 肺栓塞
未控制的高血压
高动力状态 饮食 药物 机械性损伤
顽固性心衰重新评估
药物合理应用
➢ 剂量和用法 ➢ 负性肌力药 ➢ 药物之间相互作用 ➢ 病人顺从性
顽固性心衰重新评估
快速评估血流动力学异常 充盈压高低与灌注
A
B
血钠降低
Yes Cold and Dry Cold and Wet
肾功能恶化
L
C
症状性治疗－血流动力学
➢ B: Wet and Warm 67% ➢ C: Wet and Cold 28% ➢ L: Dry and Cold 5%
1年死亡率和心脏移 植率 C组是B组的2倍
症状性治疗－血流动力学
生依赖或快速耐药
➢ 左室辅助泵
症状性治疗－血流动力学
顽固性心衰ACEI应用
➢ 能耐受最好用药，小剂量ACEI开始 ➢ 10-30%不能耐受ACEI：低血压、肾功
能不全 ➢ Cr >3.0mg/dl时禁用，Cr>2.0mg/dl
时减量 ➢ 和速尿合用注意监测肾功能 ➢ 建议肼苯哒嗪＋硝酸酯类
顽固性心衰的治疗
III 15-25%/年死亡率 IV 30-50%/年死亡率
➢ LVEF<25% LVEDD<70mm 40%/2年死亡率 LVEDD>85mm 80%/2年死亡率
面临巨大的挑战！
高死亡率！
高发
病率！
高医疗
费用！
高住院率！
顽固性心力衰竭的处理
➢心力衰竭流行病学 ➢ 顽固固性性心心衰衰的的重重新新评评估估 ➢顽固性心衰的治疗
顽固性心衰重新评估
➢ 诊断的准确性 ➢ 识别可逆诱因 ➢ 药物合理应用 ➢ 血流动力学评估
顽固性心衰重新评估
诊断的准确性
？ 心力衰竭 ？ 收缩性、舒张性 ？ 慢性心衰、顽固性心衰
顽固性心力衰竭评估
尽管合理的药物治疗， 病人仍在休息或轻微活 动中出现症状或症状恶 化（心功能III-IV 、 LVEF<25%)。
B: Wet and Warm Dry out
➢ 静脉用袢利尿剂,联合使用. ➢ 静脉硝酸甘油可以加速症状改善 ➢ 人重组脑钠肽能迅速缓解症状 ➢ 无需用正性肌力药，甚至有害
症状性治疗－血流动力学
C: Wet and Cold Warm up in order to dry out
➢ 低心排和高体循环阻力有关，单用扩血 管药可以改善临床
➢ 症状性治疗－血流动力学 ➢ 顽固性水肿 ➢ 心肾综合征 ➢ 正性肌力药争论
顽固性水肿
低灌注 长期利尿剂应用
低血压
水钠潴留
利尿效果差
识别和控制液体潴留－成功关键!
顽固性水肿
大剂量利尿剂，限盐，没有限水，大量
饮水，水潴留
稀释性低钠血症
渗透性利尿－甘露醇提高血浆渗透压
甘露醇
正性肌力药
大剂量 利尿剂
445.5 170.6 -275.4 -61.7
9.3
19.5
10.2
109.7
147.3 56.3
-91.0
-61.8
Other CVD 93.3 72.3
-21.0
-22.5
Non-CVD 519.4 528.1 8.7
1.7
心力衰竭流行病学
心力衰竭流行病学
顽固性心衰病人的预后
➢ 6个月死亡率50% ➢ LVEF II 10-15%/年死亡率
顽固性心力衰竭的处理
➢ 心心力力衰衰竭竭的流流行行病病学学 ➢顽固性心衰的重新评估 ➢顽固性心衰的处理
顽固性心力衰竭流行病学
面临挑战
➢ 心脏检查和治疗技术突 飞猛进发展
➢ 心血管疾病一级和二级 预防不断重视
➢ 心力衰竭发病率和死亡率
仍居高不下
Age-Adjusted Death Rates and Percent Charge for All Causes and Cardiovascular Diseases,U.S ,1992 and 2002
100-250ml ＋西地兰0.2mg＋速尿40-200mg 100-250ml ＋多巴胺2-3 g/kg/min ＋速尿40-200mg
Cause of Death
All Causes CVD
CHD CHF Stroke
Deaths/100000 Pop 1972-2002 Percent 1972 2002 Difference Change
1214.8 846.8 -368.0 -30.3
695.4 318.7 -376.7 -54.2
肺水肿
充血性Wet or Dry
22分分钟钟血流 动力学评估
(LVEDP升高 ) 端坐呼吸 颈静脉升高
腹水
S3 、响P2、水肿
低灌注 Cold or Warm 小的脉压 前臂和腿发凉
静ห้องสมุดไป่ตู้时充血？
No
Yes
嗜睡、迟顿
N0 Warm and Dry Warm and Wet
ACEI相关的症状性低 血压
ACEI 利尿剂 地高辛 β受体阻滞剂 硝酸酯类药 螺内酯
ACEI β受体阻滞剂 螺内酯*
顽固性心衰的治疗
➢ 症状性治疗－血流动力学 ➢ 顽固性水肿 ➢ 心肾综合征 ➢ 正性肌力药争论
症状性治疗－血流动力学
降低充盈压 改善组织灌注
“临床严重性” 分类法
无（暖）
低灌注
有（冷） 、
无（干）、
有（湿）
➢ 充盈压识别：呼吸困难、颈静脉压 升高
➢ 灌注：血压测量、脉压 脉压＝心脏指数＝SBP-DBP/SBP 心排血量＝心脏指数/体表面积
顽固性心力衰竭的处理
➢ 心力衰竭流行病学 ➢ 顽固性心衰的重新评估 ➢ 顽顽固固性性心心衰衰的的治治疗疗
顽固性心衰的治疗
治疗目的：
➢ 迅速改善临床症状 ➢ 延长病程进展 ➢ 降低死亡率
➢ 硝普钠－剂量滴定常需有创导管监测 ➢ 静脉用硝酸甘油剂量较大 ➢ 口服ACEI或肼苯哒嗪加硝酸酯 ➢ BP<90/60mmHg停用β阻滞剂和ACEI ➢ 静脉非洋地黄正性肌力药应用有争议
症状性治疗－血流动力学
L: Cold and Dry
➢ 临床常常稳定
➢ 症状加重，口服用药无效 ➢ 对非洋地黄类正性肌力药产
治疗—欲达结果
临床：↓症状（气短、乏力） ↓体征 ↓体重 ↑尿量 ↑氧合
血流动力学： ↓PCWP＜18 ↑CO
耐受性：治疗中断率低 副作用发生率低
化验：电解质正常 ↓BUN/Cr ↓BNP 血糖正常
结果：↓ICU时间 ↓住院时间
↑再次住院间隔时间 ↓ 死亡率
顽固性心衰的处理
循征医学证实
改善症状
改善预后
顽固性心衰重新评估
识别可逆的诱因
缺血（50-70%）
感染
心律失常
精神或体力负荷增加 肺栓塞
未控制的高血压
高动力状态 饮食 药物 机械性损伤
顽固性心衰重新评估
药物合理应用
➢ 剂量和用法 ➢ 负性肌力药 ➢ 药物之间相互作用 ➢ 病人顺从性
顽固性心衰重新评估
快速评估血流动力学异常 充盈压高低与灌注
A
B
血钠降低
Yes Cold and Dry Cold and Wet
肾功能恶化
L
C
症状性治疗－血流动力学
➢ B: Wet and Warm 67% ➢ C: Wet and Cold 28% ➢ L: Dry and Cold 5%
1年死亡率和心脏移 植率 C组是B组的2倍
症状性治疗－血流动力学
生依赖或快速耐药
➢ 左室辅助泵
症状性治疗－血流动力学
顽固性心衰ACEI应用
➢ 能耐受最好用药，小剂量ACEI开始 ➢ 10-30%不能耐受ACEI：低血压、肾功
能不全 ➢ Cr >3.0mg/dl时禁用，Cr>2.0mg/dl
时减量 ➢ 和速尿合用注意监测肾功能 ➢ 建议肼苯哒嗪＋硝酸酯类
顽固性心衰的治疗
III 15-25%/年死亡率 IV 30-50%/年死亡率
➢ LVEF<25% LVEDD<70mm 40%/2年死亡率 LVEDD>85mm 80%/2年死亡率
面临巨大的挑战！
高死亡率！
高发
病率！
高医疗
费用！
高住院率！
顽固性心力衰竭的处理
➢心力衰竭流行病学 ➢ 顽固固性性心心衰衰的的重重新新评评估估 ➢顽固性心衰的治疗
顽固性心衰重新评估
➢ 诊断的准确性 ➢ 识别可逆诱因 ➢ 药物合理应用 ➢ 血流动力学评估
顽固性心衰重新评估
诊断的准确性
？ 心力衰竭 ？ 收缩性、舒张性 ？ 慢性心衰、顽固性心衰
顽固性心力衰竭评估
尽管合理的药物治疗， 病人仍在休息或轻微活 动中出现症状或症状恶 化（心功能III-IV 、 LVEF<25%)。
B: Wet and Warm Dry out
➢ 静脉用袢利尿剂,联合使用. ➢ 静脉硝酸甘油可以加速症状改善 ➢ 人重组脑钠肽能迅速缓解症状 ➢ 无需用正性肌力药，甚至有害
症状性治疗－血流动力学
C: Wet and Cold Warm up in order to dry out
➢ 低心排和高体循环阻力有关，单用扩血 管药可以改善临床
➢ 症状性治疗－血流动力学 ➢ 顽固性水肿 ➢ 心肾综合征 ➢ 正性肌力药争论
顽固性水肿
低灌注 长期利尿剂应用
低血压
水钠潴留
利尿效果差
识别和控制液体潴留－成功关键!
顽固性水肿
大剂量利尿剂，限盐，没有限水，大量
饮水，水潴留
稀释性低钠血症
渗透性利尿－甘露醇提高血浆渗透压
甘露醇
正性肌力药
大剂量 利尿剂
445.5 170.6 -275.4 -61.7
9.3
19.5
10.2
109.7
147.3 56.3
-91.0
-61.8
Other CVD 93.3 72.3
-21.0
-22.5
Non-CVD 519.4 528.1 8.7
1.7
心力衰竭流行病学
心力衰竭流行病学
顽固性心衰病人的预后
➢ 6个月死亡率50% ➢ LVEF II 10-15%/年死亡率