第二章 事故致因理论2

安全管理工作中，变化被看做是一种潜 在的事故致因，应该被尽早地发现并采 取相应的措施
计划的变化和未计划的变化 实际的变化和潜在的变化 时间的变化 技术的变化 人的变化 社会的变化 组织的变化 操作的变化 宏观的变化和微观的变化
约翰逊认为，事故的发生一般是多重原因造成的，包含 着一系列的变化一失误连锁。从管理层次上看，有企业 领导的失误，计划人员的失误、监督者的失误及操作者 的失误等
把引起事件的人或物称为“行为者”，而其动作或运动称 为“行为”，则可以用行为者及其行为来描述一个事件 生产系统的外界影响是经常变化的，称外界影响的变化为 “扰动” 。扰动将作用于行为者，产生扰动的事件称为起源 事件 当行为者能够适应不超过其承受能力的扰动时，生产活动 可以维持动态平衡而不发生事故
扰动起源事故理论
本尼尔认为事故过程包含着一组相继发生的事件
可以将生产活动看做是一个自觉或不自觉地指向 某种预期的或意外的结果的事件链
包含生产系统元素间的相互作用和变化着的外界的影响
由事件链组成的正常生产活动，在一种自动调节的动态 平衡中进行的，在事件的稳定运行中向预期的结果发展。
扰动起源事故理论
能量转移论
能量无处不在
能量：动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、 辐射能（包括离子辐射和非离子辐射）、声能和生 物能等。 人受到的伤害都可归结为上述一种或若干种能量 的不正常或不期望的转移。
能量转移论
Mc Fartand在解释事故造成的人身伤害或财 物损坏的机理时指出
接触了超过机体组织抵抗力的某种形式的过量 能量 有机体与周围环境的正常能量交换受到干扰
第一组关注危险的构成，第二组关注危险的放出 三个心理学成分共有六个问题，按照感觉-认识-行为响 应的顺序排列 如果对前面任何一个问题处理失败，都立即导致不希 望的形势出现，如果每步都处理成功，则最后导致无 危险或无损坏
瑟利模型对事故预防的意义
采用技术手段使危险状态充分显现出来，使操作者 感觉到危险的出现或释放 通过培训和教育的手段
提高人感觉危险信号的敏感性，也应采用相应的技术手段 帮助操作者正确地感觉危险状态信息
使操作者在感觉到警告后，准确理解其含义，并知道应采 取何种措施避免危险发生或控制其后果 做出正确的决策 有足够的时间和条件做出响应。
威格里斯沃思模型
威格里斯沃思提出，人失误构成了所有类型事故 的基础 把人失误定义为“(人)错误地或不适当地响应一 个外界刺激” 在生产操作过程中，各种各样的信息不断地作用 于操作者的感官，给操作者以“刺激” 若操作者能对刺激作出正确的响应，事故就不会 发生；反之，如果错误或不恰当地响应了一个刺 激(人失误)，就有可能出现危险 危险是否会带来伤害事故，取决于一些随机因素。
把损坏吊具 工作现场管 存放他出 理混乱
合理调配 工作组织 人手 不适当
合理制定 没有工作 工作计划 计划
事故致因理论的意义
由事故致因理论得出的基本结论
工伤事故的发生是随机的现象，然而又有其必 然的统计性规律 生产事故的原因是多层次的，不能把事故原因 简单地归咎为“违章” 事故致因的多种因素的组合，可以归纳为人和 物量大系列的运动 人和物的运动都是在一定环境中进行的，应当 考虑环境对人和物产生的影响
能量转移论
能量的伤害后果取决于
能量的大小 能量的集中程度 接触能量的部位 能量作用时间和频率
从能量转移论出发，预防伤害事故就是防 止能量或危险物质的意外转移，防止人体 与过量的能量或危险物质接触
能量转移论
屏蔽
用安全的能源代替不安全的能源
我也是有危 险的！
我相当给力！
能量转移论 亲，我小时候
惯常性前导事件 非正常性前导事件
构造原因树
描绘造成伤害或损坏的所有前导事件的逻辑关系和 时间关系的网络
原因树中的逻辑关系
事故原因树
选择预防措施并追查潜在因素 找出具有决定意义的前导事件，提出修正或预防 措施
对靠近伤害点的措施消除危险状态的影响 在伤害上游的措施则消除危险状态本身 所发现的事故因素，是更一般的因素(潜在因素)的表现 形式，它还可能以别的形式在其他地方出现 有损坏 的吊具 单独工作 任务紧急
轨迹交叉论
Skiba：生产操作人员与机械设备两种因素都对事 故的发生有影响，后者对事故的发生作用更大些， 并指出只有两种两种因素同时出现时才会发生事故 实践表明，消除生产作业中物的不安全状态可大 幅度降低事故
美国铁路车辆安装自动连接器之前，每年都有数 百名铁路工人死于车辆连结作业事故中。铁路部门 的负责人把事故的责任归因于工人的错误或不注意。 根据政府法令的要求，把所有铁路车辆都装上了 自动连接器，结果车辆连接作业中的死亡事故大大 地减少了
事故发生的瞬间人员就遭受伤害 事故发生后人员有时间躲避能量的作用
能量意外地越过原有的屏蔽而开辟新的流通渠 道；同时受害者误入新开通的能量渠道而受到 伤害
能量观点的事故因果连锁
人的不安全行为和物的不安全状态是能量或危险 物质释放的导火索
事故：能量或危险物质的意外释放，伤害的直接原因 不安全行为和不安全状态：导致能量意外释放的直接 原因
源自文库
劳伦斯模型
当危险出现时，往往会产生某种形式的信息，向人们发出 警告，这种警告信息叫做初期警告，初期警告还包括各种 安全监测设施发出的报警信号 如果没有初期警告就发生了事故，则往往是由于缺乏有效 的监测手段，或是管理人员失误造成 在发出了初期警告的情况下，行为人在接受、识别警告， 或对警告作出反应等方面的失误都可能导致事故 行为人发生对危险估计不足的失误时，如果他还是采取了 相应的行动，则仍然有可能避免事故 行为人在接受了初期警告、识别了警告并正确地估计了危 险性之后，还应该向其他人员发出警告，提醒他们采取防 止事故的措施。这种警告叫做二次警告
1978年Anderson等对瑟利模型的扩展和修正等
瑟利模型
瑟利人因系统理论方法 焦点集中与人与其工作任务间相互关系的 细节
说明在这种相互作用中的心理逻辑过程 最重要的是与感觉、记忆、理解、决策有关的 过程 辨识事故将要发生时的状态特征
瑟利模型
对于一个事故，瑟利模型考虑两组问题， 每组问题均包括三个心理学的成分，即对 食物的感知、理解和行为响应
如果其中的一个行为者不能适应这种扰动，则自动平衡过 程被破坏，开始一个新的事件过程，即事故过程
变化失误理论
约翰逊认为：事故是由意外的能量释放引起的， 能量释放的发生是由于管理者或操作者没有适应 生产过程中物的或人的因素的变化，产生了计划错 误或人为失误， 人为失误导致不安全行为或不安全状态，破坏了 对能量的屏蔽或控制，即发生了事故 事故造成生产过程中人员伤亡或财产损失
人、物、环境都是受管理因素支配的，管理不 科学才是本质原因
事故致因理论的意义
根据事故致因理论如何防止事故发生
控制人系列 控制物系列 防止人和物系列交叉 改善作业环境 推进安全管理的科学化现代化
限制能量 是为了防止蓄积 防止能量蓄积 缓慢地转移能量 设置屏蔽设施 在时间或空间上把能量与人隔离 信息形式的屏蔽
也很可爱滴！ 我不是孤僻，只 我的能量很弱
茶杯：弱也要屏蔽你
能量转移论
伤害事故类型
能量在规定的能量流通渠道中流动，人员意外 进入能量流通渠道内受到伤害 与被害者无关的情况下，能量意外地从原来的 渠道中逸脱出来，开辟新的流通渠道使人受伤
接
社会因素 安全缺陷 事故
触
不安全行为 人的原因 肇事者 受害人
基础原因
间接原因
直接原因
事故经过
轨迹交叉论事故模型图
轨迹交叉论
轨迹交叉论
运用轨迹交叉论预防事故：
控制人的不安全行为，切断轨迹交叉中行为形成系列
职业适应性选择 创造良好的行为环境 加强培训、教育，提高安全素质、文化素质、专业知识技能和 安全知识技能 严格管理，建立安全管理组织机构，完善管理制度
控制物的不安全状态，切断轨迹交叉中物的形成系列
创造本质安全条件
防止人、物运动轨迹的时空交叉
改变能量释放途径-空间 十字路口-时间
事故原因树
法国国家安全研究所Monteau等人开发
适合各种文化层次的人，只需要清晰的逻辑分 析，不需要专门的数学计算，只需把直接原因 和管理原因自然地联系起来，就能找到适当的 预防措施 信息搜集—两种前导事件
动态变化理论
工业生产过程也在不断变化之中，安全工作也要 随之改进，以适应变化了的情况。 如果管理者不能或没有及时地适应变化，则将发 生管理失误；操作者不能或没有及时地适应变化， 则将发生操作失误。外界条件的变化也会导致机械、 设备等的故障，进而导致事故的发生
1972年Benner提出了扰动起源事故理论 1975年W. G. Johnson提出了变化－失误模型 1980年W. E. Galanch提出变化论模型， 1981年佐藤吉倍提出作用—变化与作用连锁模型
能量转移论
1966年Haddon等人提出了能量转移理论 事故是一种不正常的或不希望的能量转移，各种 形式的能量构成了伤害的直接原因
作用于人，造成人员伤亡 作用于物，造成设备损坏
研究事故的控制理论则从事故的能量作用类型出 发研究
能量的转移规律 能量转移作用的规律 预防事故的本质是对能量的控制
轨迹交叉论
一个系统中，人的不安全行为和物的不安全状态的 形成过程中，一旦发生时间和空间上的交叉，就会形 成事故
在海因里希的理论中，事故的发生要么是人的不安全行为， 要么是物的不安全状态引起的，没有一起事故是由二者共 同引起
几乎所有伤害事故都是由于人的不安全行为造成的
此观点受到了很多研究者的批评：一定有某种不安全的条 件存在
管理欠缺、控制不力、缺乏知识、对存在的危险估计错误或其 他个人因素等
基本原因 企业领导者的安全政策及决策 个人因素 环境因素
人失误事故模型
1969年瑟利模型 1970年Hale的海尔模型 1972年的Wigglesworth的人失误的一般模型 1974年Lawrence的金矿山人失误模型
轨迹交叉论
实际情况中绝大多数事故都是与二者同时相 关的，如日本劳动省调查分析的50万起事故中：
如果从人的系列分析，仅有百分之4与人的不安 全行为无关 如果从物的系列分析，仅有百分之9与物的不安 全状态无关
在人与物的运动中，二者并不是完全独立的， 而是互为因果，互相转化
物的原因 不安全状态 起因物 致害物