第二章 事故致因理论2
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安全系统工程@第二章 事故致因论
在工人操作期间，各种“刺激”不断 出现，若工人响应的正确或恰当，事故
（accident）就不会发生。即如果没有
危险（danger），则不会发生有伴随 着伤害（injury）出现的事故；反之，
若出现了人失误的事件（event
error），就有发生事故的可能。
of
然而，若客观上存在着不安全因素或 危险，事故是否能造成伤害，这就取决 于各种机会因素（Chance Factors） ，即可能造成伤亡，也可能是没有伤亡 的事故
能量转移论基本概念第四节能量转移论由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的伤害实例第四节能量转移论能量类型产生的原发性损伤举举例与注释机械能移位撕裂破裂和压榨主要损及组织热能炎症凝固烧焦和焚化伤及身体任何层次电能干扰神经肌肉功能以及凝固烧焦和焚化伤及身体任何层次电离辐射细胞和亚细胞成分与功能的破坏化学能伤害一般要根据每一种或每一组的具体物质而定由于影响了局部或全身性能量交换引起的伤害实例第四节能量转移论影响能量交换类型产生的损伤或障碍的种类举例与注释氧的作用生理损害组织或全身死亡热能生理损害组织或全身死亡1限制能量的系统
1.变化—失误模型
当某一生产过程或者操作失去控制时，显然会发生变化。变化包括预期有 计划的和意外的变化。大多数事故原因都与变化有关。所以说，变化会导 致事故发生，但变化也可用来创造一些安全条件。 变化可被用作一种判断事件因果的方法。因此，应该把“变化”当作一 种评价事故发生可能性的依据来加以研究。在改进生产过程和建设新厂矿 或新的工艺流程时，应把设计估计到的危险排除系统之外，有计划地减少 和避免因变化而导致发生事故隐患的可能性。
第二节 人失误论
1.变化—失误模型
系统里状态和要素发生变化，对于大多数系统来说，是本质性的东西。研 究某个部分发生变化，对系统特别是高级子系统产生何种影响，对整个系 统又产生何种结果，这是系统安全分析的最基本任务之一。研究和分析事 故时，对系统内的“变化”和“失误”必须作为一种基本要素来考虑 .
（accident）就不会发生。即如果没有
危险（danger），则不会发生有伴随 着伤害（injury）出现的事故；反之，
若出现了人失误的事件（event
error），就有发生事故的可能。
of
然而，若客观上存在着不安全因素或 危险，事故是否能造成伤害，这就取决 于各种机会因素（Chance Factors） ，即可能造成伤亡，也可能是没有伤亡 的事故
能量转移论基本概念第四节能量转移论由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的伤害实例第四节能量转移论能量类型产生的原发性损伤举举例与注释机械能移位撕裂破裂和压榨主要损及组织热能炎症凝固烧焦和焚化伤及身体任何层次电能干扰神经肌肉功能以及凝固烧焦和焚化伤及身体任何层次电离辐射细胞和亚细胞成分与功能的破坏化学能伤害一般要根据每一种或每一组的具体物质而定由于影响了局部或全身性能量交换引起的伤害实例第四节能量转移论影响能量交换类型产生的损伤或障碍的种类举例与注释氧的作用生理损害组织或全身死亡热能生理损害组织或全身死亡1限制能量的系统
1.变化—失误模型
当某一生产过程或者操作失去控制时，显然会发生变化。变化包括预期有 计划的和意外的变化。大多数事故原因都与变化有关。所以说，变化会导 致事故发生，但变化也可用来创造一些安全条件。 变化可被用作一种判断事件因果的方法。因此，应该把“变化”当作一 种评价事故发生可能性的依据来加以研究。在改进生产过程和建设新厂矿 或新的工艺流程时，应把设计估计到的危险排除系统之外，有计划地减少 和避免因变化而导致发生事故隐患的可能性。
第二节 人失误论
1.变化—失误模型
系统里状态和要素发生变化，对于大多数系统来说，是本质性的东西。研 究某个部分发生变化，对系统特别是高级子系统产生何种影响，对整个系 统又产生何种结果，这是系统安全分析的最基本任务之一。研究和分析事 故时，对系统内的“变化”和“失误”必须作为一种基本要素来考虑 .
安全系统工程第二章事故致因理论
上述所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。
第二章 事故致因理论
事故及其分类 对危险、危害因素进行分类，是为便于进行危险、危
害因素分析。危险、危害因素的分类方法有许多种。 • 参照导致事故、危害的直接原因（GB/T13816-92《生
产过程危险和危害因素分类与代码》） ➢ 物理性危险、危害因素； ➢ 化学性危险、危害因素； ➢ 生物性危险、危害因素； ➢ 心理、生理性危险、危害因素； ➢ 行为性危险、危害因素； ➢ 其他危险、危害因素。
第二章 事故致因理论
事故及其主要影响因素 事故及其分类
• 工伤事故认定依据
➢ 《工伤保险条例》（国务院375号令，2004.1.1） ➢ 《关于实施<工伤保险条列>若干问题的意见》（劳保
部[2004]256号，2004.11.1） ➢ 《工伤认定办法》（劳保部17号令，2004.1.1） ➢ 《工伤保险条例》（国务院第586号令，2011.1.1） ➢ 《工伤认定办法》（人保部8号令，2011.1.1）
第二章 事故致因理论
工伤事故的主要影响因素 工伤事故的产生原因，可以分为：自然界的因素和非自
然界的因素（人为的事故）造成的。 工伤事故是由于不安全状态及不安全行为所引起的，它
是物质、环境、行为等诸因素的多元函数。 ➢ 人的原因：包括操作工人、管理干部、事故现场的在场
人员和有关人员等； ➢ 物的原因：包括原料、燃料、动力、设备、成品、半成
第二章 事故致因理论
事故及其分类 《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国
务院第493号令,2007.6.1）
• 根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直 接经济损失，事故一般分为以下等级：
第二章 事故致因理论
事故及其分类 对危险、危害因素进行分类，是为便于进行危险、危
害因素分析。危险、危害因素的分类方法有许多种。 • 参照导致事故、危害的直接原因（GB/T13816-92《生
产过程危险和危害因素分类与代码》） ➢ 物理性危险、危害因素； ➢ 化学性危险、危害因素； ➢ 生物性危险、危害因素； ➢ 心理、生理性危险、危害因素； ➢ 行为性危险、危害因素； ➢ 其他危险、危害因素。
第二章 事故致因理论
事故及其主要影响因素 事故及其分类
• 工伤事故认定依据
➢ 《工伤保险条例》（国务院375号令，2004.1.1） ➢ 《关于实施<工伤保险条列>若干问题的意见》（劳保
部[2004]256号，2004.11.1） ➢ 《工伤认定办法》（劳保部17号令，2004.1.1） ➢ 《工伤保险条例》（国务院第586号令，2011.1.1） ➢ 《工伤认定办法》（人保部8号令，2011.1.1）
第二章 事故致因理论
工伤事故的主要影响因素 工伤事故的产生原因，可以分为：自然界的因素和非自
然界的因素（人为的事故）造成的。 工伤事故是由于不安全状态及不安全行为所引起的，它
是物质、环境、行为等诸因素的多元函数。 ➢ 人的原因：包括操作工人、管理干部、事故现场的在场
人员和有关人员等； ➢ 物的原因：包括原料、燃料、动力、设备、成品、半成
第二章 事故致因理论
事故及其分类 《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国
务院第493号令,2007.6.1）
• 根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直 接经济损失，事故一般分为以下等级：
事故致因理论的由来和发展
路漫漫其悠远
第一节 事故致因理论的由来和发展
所谓事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的
内在倾向。根据这种理论，工厂中少数工人具有事故颁发倾向，是事 故颁发倾向者，他们的存在是工业事故发生的主要原因。如果企业里 减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。 防止企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施： 一方面通过严格的生理、心理检验等，从众多的求职人员中选择身体 、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业； 另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇。显然，由优秀的人员 组成的工厂是比较安全的。
路漫漫其悠远
第一节 事故致因理论的由来和发展
海因里希的事故因果连锁理论是该时期的代表性理论。
海因里希认为，伤害事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害的 发生可能发生在某个瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生 的结果。
(A1
(A2
M)
P)
(A3 H)
(A4 D)
(A5 A)
大多数工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。即使一些 工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的，则物的不安全状态的产 生也是由于工人的缺点、错误造成的。
路漫漫其悠远
第一节 事故致因理论的由来和发展
到第二次世界大战时期，已经出现了高速飞机、雷达和 各种自动化机械等。为防止和减少飞机飞行事故而兴起的 事故判定技术及人机工程等，对后来的工业事故预防产生 了深刻的影响。 事故判定技术(Critical lncident Technique) 人机工程学(Ergonomics)
路漫漫其悠远
卓别林的《摩登时代》
描述了工人和穷人在工业社会 中的不幸状态。
第二章 事故致因理论(Accident Causation Theories)
第一节 事故致因理论的由来和发展
所谓事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的
内在倾向。根据这种理论，工厂中少数工人具有事故颁发倾向，是事 故颁发倾向者，他们的存在是工业事故发生的主要原因。如果企业里 减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。 防止企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施： 一方面通过严格的生理、心理检验等，从众多的求职人员中选择身体 、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业； 另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇。显然，由优秀的人员 组成的工厂是比较安全的。
路漫漫其悠远
第一节 事故致因理论的由来和发展
海因里希的事故因果连锁理论是该时期的代表性理论。
海因里希认为，伤害事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害的 发生可能发生在某个瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生 的结果。
(A1
(A2
M)
P)
(A3 H)
(A4 D)
(A5 A)
大多数工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。即使一些 工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的，则物的不安全状态的产 生也是由于工人的缺点、错误造成的。
路漫漫其悠远
第一节 事故致因理论的由来和发展
到第二次世界大战时期，已经出现了高速飞机、雷达和 各种自动化机械等。为防止和减少飞机飞行事故而兴起的 事故判定技术及人机工程等，对后来的工业事故预防产生 了深刻的影响。 事故判定技术(Critical lncident Technique) 人机工程学(Ergonomics)
路漫漫其悠远
卓别林的《摩登时代》
描述了工人和穷人在工业社会 中的不幸状态。
第二章 事故致因理论(Accident Causation Theories)
第二节事故致因理论
第二节事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。
随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。
一、事故致因理论的发展在20世纪50年代以前，资本主义工业化大生产飞速发展，美国福特公司的大规模流水线生产方式得到广泛应用。
这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，一切以机器为中心，人成为机器的附属和奴隶。
与这种情况相对应，人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。
1919年，由格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．Woods)提出了“事故倾向性格”论，后来又由纽伯尔德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939年分别对其进行了补充。
该理论认为，从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人是事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多；如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产的事故。
这种理论把事故致因归咎于人的天性，至今仍有某些人赞成这一理论，但是后来的许多研究结果并没有证实此理论的正确性。
1936年由美国人海因里希(W．H．Heinrich)所提出的事故因果连锁理论。
海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。
他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块牌即为伤害。
因此，该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。
多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。
海因里希曾经调查了75 000件工伤事故，发现其中有98％是可以预防的。
安全系统工程 第二章 事故致因理论
4.按经济损失程度分类： 1）一般损失事故：指经济损失小于1万元的事故； 2）较大损失事故：大于1万元，小于10万元的事故； 3）重大损失事故：大于10万元，小于100万元的事故； 4）特大损失事故：大于100万元。 5.按受损方式分类： 1）火灾及爆炸事故：由可燃物质燃烧或爆炸引起 2）破裂及崩塌事故：指高压容器破裂、钢丝绳断裂、构筑
2、事故的偶然性：从本质上讲，事故的发生是一 个随机事件，即使完全掌握了事故的原因，也不可能 保证绝对不发生事故。这种偶然性表现在：
（1）对特定的事故，其发生的时间、地点、状态 等均无法预测（如地震、洪水等）。
（2）事故是否产生后果，以及后果的大小如何难 于预测。
（3）反复发生的同类事故并不一定产生相同的后 果。
死亡，是指其损失工作日为6000日及以上，这是 根据我国职工的平均退休年龄之和计算出来的。
重伤，是指其损失工作日为105个工作日以上（含 105个工作日），6000工作日以下的失能伤害。
轻伤，是指其损失工作日为1个工作日以上（含1 个工作日），105个工作日以下的失能伤害。受伤者 暂时不能从事原岗位工作。
可燃气体爆炸事故：可燃气体浓度，氧 含量和火源 交通事故：人，车和路
事故预测所要做的工作：
（1）在认识事故发生规律的基础上，充分 了解、掌握各种可能导致事故发生的危险因素 以及它们的因果关系；
（2）推断它们发展演变的状况和可能产生 的后果。
如煤与瓦斯突出危险性预测、瓦斯爆炸事 故预测。
事故预测的目的：
表2-1 2002年我国工矿企业伤亡事故情况表
事 故 物 体 车 辆 机 械 起 重 触电 淹溺 灼烫 火
类型 打击 伤害 伤害 伤害
灾
起数 1195 685
事故致因理论《安全学原理》
卓别林的《摩登时代》 描述了工人和穷人在工业社会 中的不幸状态。
2
第二章 事故致因理论(Accident Causation Theories)
第一节 事故致因理论的由来和发展
根据美国一份被称为“匹兹伯格调 查”的报告，1909年美国全国的工业 死亡事故高达3万起，一些工厂的百万 工时死亡率达到150一200人。 根据美国宾夕法尼亚钢铁公司的资 料，在20世纪初的4年间，该公司的 2200名职工中竟有1600人在事故中受 到过伤害。
24
第三节 事故因果论
试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因。
1、直接原因： ⑴由于主扇和局扇风机均未开启，瓦斯检测员空班漏检，造成瓦斯 局部积聚； ⑵该矿煤尘具有爆炸性，又未采取防尘措施，造成井下煤尘积存； ⑶电雷管存放不当，电缆明接头碰到电雷管引脚线，引起雷管爆炸 （即点火源），导致此次事故。
18
第三节 事故因果论
图1 事故发生原因的层次顺序 19
第三节 事故因果论
间接原因大致分为6类： 1. 技术的原因 2. 教育的原因 3. 身体的原因 4. 精神的原因 5. 管理的原因 6. 社会及历史原因
直接原因与间接原因哪个更重要？
即使去掉直接原因，只要间接原因还存在，也无法防止 再产生新的直接原因。所以，作为最根本的对策，应当追 溯到二次原因以至基础原因，并深入研究，加以解决。
第一节 事故致因理论的由来和发展
到第二次世界大战时期，已经出现了高速飞机、雷达和 各种自动化机械等。为防止和减少飞机飞行事故而兴起的 事故判定技术及人机工程等，对后来的工业事故预防产生 了深刻的影响。 事故判定技术(Critical lncident Technique) 人机工程学(Ergonomics)
第二章 事故致因理论——【安全管理学】
• 从总体上事故原因可分为人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不良刺激作用。 从逻辑上又可分为直接原因和间接原因等等。这些原因在系统中相互作用、相互影 响，在一定的条件下发生突变，即酿成事故。
• 4、事故的基本特性
• 5)突变性
• 系统由安全状态转化为事故状态实际上是一种突变现象。事故一旦发生，往往十分突 然，令人措手不及。因此，制定事故预案，加强应急救援训练，提高作业人员的应激 反应能力和应急救援水平，对于减少人员伤亡和财产损失尤为重要。
• 4、事故的基本特性
• 6)潜伏性
• 一个系统，可能长时间没有发生事故，但这并非就意味着该系统是安全的。因为它 可能潜伏着事故隐患。当某一触发因素出现，即可导致事故。
• 7)危害性 • 8)可预防性
二、伤害分类
• 根据人员受到伤害的严重程度和伤害后的恢复情况， 可将伤害分为4类：
• (1)暂时性失能伤害。受伤害者或中毒者暂时不能从事 原岗位工作，经过治疗或休息可以恢复工作能力的伤害。
• 4、按事故经济损失程度分类：根据国标《企业职工伤亡事故经济 损失统计标准》(GB 6721—1986) ：
• (1)一般损失事故。经济损失小于1万元的事故。 • (2)较大损失事故。经济损失大于等于1万元，但小于10万元的事故。 • (3)重大损失事故。经济受伤大于等于10万元，但小于100万元的事故 • (4)特大损失事故。经济损失大于等于100万元的事故。
• (2)事故是一种突然发生的、出乎人们意料的意外事件。
• 2、事故的特点
• (3)事故是一种迫使进行着的生产、生活活动暂时或永久停止的事件。 • (4)事故这种意外事件除了影响人们的生产、生活活动顺利进行之外，往往
还可能造成人员伤害、财物损坏或环境污染等其他形式的后果。
• 4、事故的基本特性
• 5)突变性
• 系统由安全状态转化为事故状态实际上是一种突变现象。事故一旦发生，往往十分突 然，令人措手不及。因此，制定事故预案，加强应急救援训练，提高作业人员的应激 反应能力和应急救援水平，对于减少人员伤亡和财产损失尤为重要。
• 4、事故的基本特性
• 6)潜伏性
• 一个系统，可能长时间没有发生事故，但这并非就意味着该系统是安全的。因为它 可能潜伏着事故隐患。当某一触发因素出现，即可导致事故。
• 7)危害性 • 8)可预防性
二、伤害分类
• 根据人员受到伤害的严重程度和伤害后的恢复情况， 可将伤害分为4类：
• (1)暂时性失能伤害。受伤害者或中毒者暂时不能从事 原岗位工作，经过治疗或休息可以恢复工作能力的伤害。
• 4、按事故经济损失程度分类：根据国标《企业职工伤亡事故经济 损失统计标准》(GB 6721—1986) ：
• (1)一般损失事故。经济损失小于1万元的事故。 • (2)较大损失事故。经济损失大于等于1万元，但小于10万元的事故。 • (3)重大损失事故。经济受伤大于等于10万元，但小于100万元的事故 • (4)特大损失事故。经济损失大于等于100万元的事故。
• (2)事故是一种突然发生的、出乎人们意料的意外事件。
• 2、事故的特点
• (3)事故是一种迫使进行着的生产、生活活动暂时或永久停止的事件。 • (4)事故这种意外事件除了影响人们的生产、生活活动顺利进行之外，往往
还可能造成人员伤害、财物损坏或环境污染等其他形式的后果。
注安2019版《安全生产管理》第二章第二节事故致因及安全原理重点汇总
注册安全工程师2019版《安全生产管理知识》第一章安全生产管理基本理论重点热点考点汇总第二节事故致因及安全原理1.事故致因六原理：事故频发倾向理论因果连锁理论能量意外释放理论轨迹交叉理论系统安全理论综合原因论2.事故频发倾向是指：个别容易发生事故的稳定的个人内在倾向。
事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。
如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。
人员选择就成了预防事故的重要措施，选择各方面优秀的人才就业，而把企业中的所为事故频发倾向者解雇。
这是早期理论，显然不符合现代事故致因理论的理念，已不用了。
3.海因里希事故因果连锁理论，是把工业伤害事故的发生发展过程描述为具有一定因果关系事件的连锁，即：人员伤亡的发生是事故的结果，事故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态，人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的，人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。
（即：遗传及社会环境--人的缺点--人的不安全行为、物的不安全状态--事故--伤害）海因里希将事故因果连锁过程概括为以下5个因素：1)遗传及社会环境2)人的缺点3)人的不安全行为或物的不安全状态4)事故5)伤害该理论的核心就是，认为企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程，从而避免事故的发生。
但是，海因里希事故因果连锁理论也和事故频发倾向理论一样，把大多数工业事故的责任都归因于人的不安全行为，表现出时代的局限性。
4.现代因果连锁理论：管理失误---个人原因(工作条件)---不安全行为(不安全状态)---事故----伤亡主要观点包括以下五个方面：(1)控制不足----管理(2)基本原因----起源论(3)直接原因----征兆(4)事故-----接(5)受伤---损坏----损失5.能量意外释放理论揭示了事故发生的物理本质，为人们设计及采取安全技术措施提供了理论依据。
第二章 事故致因理论
三、
以物的系列为主要线索的事故模型
第一种简单模型： 第一种简单模型：起因物作为事故起源而导致 事故发生的物体、物质或环境。 事故发生的物体、物质或环境。致害物是直接 作用于人体引起伤害及中毒的物质或物体。 作用于人体引起伤害及中毒的物质或物体。
起因物
致害物
事故现象 接触 伤害 人
第二种简单模型：起因物导致了事故现象1 第二种简单模型：起因物导致了事故现象1 的发生，但并不引起伤害。由事故现象1 的发生，但并不引起伤害。由事故现象1产 生致害物导致了事故现象2 生致害物导致了事故现象2，与人体接触后 发生伤害。 发生伤害。
原因3
原因2
原因1
事故
原因 3.1aN
原因 3.1a1
原因 3.1
原因 3.1b…
二、多米诺骨牌理论 海因里希的多米诺骨牌理论： 海因里希的多米诺骨牌理论：伤亡事故是一连串 事件，按一定顺序，互为因果，依次发生的结果。 事件，按一定顺序，互为因果，依次发生的结果。 多米诺骨牌
不 安 全 状 态
遗 传 环 境
第二节 事故因果论
事故因果论：根据事故的因果、 事故因果论：根据事故的因果、逻辑关系来分析事故致因 的理论。 的理论。 事故因果类型：连锁型、多因致果型、复合型。 一、事故因果类型：连锁型、多因致果型、复合型。 连锁型：一个因素促成下一因素发生， 连锁型：一个因素促成下一因素发生，下一因素又促成再 下一因素发生，彼此互为因果，互相连锁导致事故发生。 下一因素发生，彼此互为因果，互相连锁导致事故发生。
事故致因理论的意义
从本质上阐明事故发生的机理， 从本质上阐明事故发生的机理，奠定安全管理 理论基础，为安全管理实践指明正确方向。 理论基础，为安全管理实践指明正确方向。 有助于指导事故的调查分析， 有助于指导事故的调查分析，帮助彻底查明事 故原因，预防同类事故再次发生。 故原因，预防同类事故再次发生。 有助于推进安全科学新学科在安全管理中的运 用，搞好系统安全分析，风险评价和事故预测。 搞好系统安全分析，风险评价和事故预测。 有助于从定性的物理模型向定量的数学模型发 展。 增加安全管理知识，丰富安全教育内容，提高 增加安全管理知识，丰富安全教育内容， 安全管理水平。 安全管理水平。
2 事故致因理论
(二) 事故类别
• 根据GB6441-86 ，按照伤害原因和状况，可将事故分为20 类：
• (1) 物体打击(指落物、滚石、锤击、碎裂、崩块、击伤等伤害，不 包括因爆炸而引起的物体打击)；
• (2) 车辆伤害(包括挤、压、撞、倾覆等)； • (3) 机器工具伤害(包括绞、碾、碰、割、戮等)； • (4) 起重伤害(指起重设备或操作过程中所引起的伤害)； • (5) 触电(包括雷击伤害)； • (6) 淹溺； • (7) 灼烫； • (8) 火灾；
• (3) 对现场工作缺乏检查指导，或检查指导错 误； • (4) 没有安全操作规程或不健全，挪用安全措 施费用，不认真实施事故防范措施，对安全隐患整 改不力；
•乏安全知识；
• (6) 人员选择和使用不当，生理或身体有缺 陷，如有疾病，听力、视力不良等。 • 管理上的缺陷是事故的间接原因（一定 程度是基本原因），是事故的直接原因得以 存在的条件。
(二) 事故的偶然性、必然性和规律性
•
从本质上讲，伤亡事故属于在一定条件下可能 发生，也可能不发生的随机事件。就一特定事故而 言，其发生的时间、地点、状况等均无法预测，具 有不确定性。
•
事故是由于客观存在不安全因素，随着时间的 推移，出现某些意外情况而发生的，这些意外情况 往往是难以预知的。因此，事故的偶然性是客观存 在的，这与是否掌握事故的原因毫无 关系。换言 之，即使完全掌握了事故原因，也不能保证绝对不 发生事故。
•
是指探索事故发生及预防规律，阐明 事故发生机理，防止事故发生的理论。 事故致因理论是用来阐明事故的成因、 始末过程和事故后果，以便对事故现象 的发生、发展进行明确的分析。
2.1事故及其主要影响因素
安全系统工程目标是要控制危险， 消除事故，因此必须对事故进行研究。 1. 事故定义
事故致因理论第二章
长 沙 科 锐 安 全 工 程 技 术 有 限 公 司
二次事故是指由外部事件或事故引发的事故。 所谓外部 事件，是指包括自然灾害在内的与本系统无直接关联的事 件。二次事故可以说是造成重大损失的根源，绝大多数重、 特大事故主要是由于事故引发了二次事故造成的。 如2000年12月25日晚9时左右，在洛阳东都商厦王×× 等四名无证上岗的电焊工焊接分隔铁板时，电焊火渣点燃 可燃物引发火灾，王× ×等人扑救无效后未报警即逃离现 场，致使309入死亡，数十人受伤，造成极其严重的后果。 事故调查表明，受害者均系火灾产生的有害气体中毒或窒 息而死。 再如广东某企业厂房发生火灾后，上百名职工清理火灾 现场时，厂房因经火后强度大大降低而坍塌，造成数十人 丧生。 从以上两起事故可以看出，如果我们正确地认识了二次 事故的危害性，完全可以采取相应的管理和技术措施，如
在另一方面，海因里希法则也指出，未遂事故虽然没有造 成人身伤害和经济损失，但由于其发生的原因和发展的过 程极可能造成严重伤害或重大事故，因而我们必须对其进 行深入研究，探讨其发生原因和发展规律，从而采取相应 措施，消除事故原因或斩断事故发展过程，达到控制和预 防事故的目的。也就是说，根据海因里希法则，在同类事 故中、未遂事故和轻伤事故发生的可能性要比严重伤害事 故大得多，只要我们关注未遂事故，研究未遂事故，就有 可能控制严重事故的发生，这也是事故预防与控制的重要 手段之一。对于一些未知因素较多的系统，如采用新技术、 新设备、新工艺、新材料、新产品等的系统更是如此。日 本曾经掀起的“消灭300”运动，其目的正在于此。美国有 关学者也曾进行过类似的研究，他们在某企业对两组执行 同样操作的员工做了一次对比试验，对其中的甲组进行正 常管理，对乙组则要求及时上报未遂事故，经专家分析后 采取相应措施。一年后的统计数据表明，乙组的事故率比 甲组有明显的降低。
第二章 事故致因理论
大不列颠哥伦比亚大学物理学家A.怀特海德曾经 制用了一组骨牌,共13张,第一张最小。长 9.53mm,宽4.76mm,厚1.19mm,还不如小手指甲 大.以后每张体扩大1.5倍,这个数据是按照一张骨 牌倒下时能推倒一张1.5倍体积的骨牌而选定的. 最大的第13张长61mm,宽30.5mm,厚7.6mm,牌 面大小接近于扑克牌,厚度相当于扑克牌的20倍. 把这套骨牌按适当间距排好,轻轻推倒第一张,必 然会波及到第13张.第13张骨牌倒下时释放的能 量比第一张牌倒下时整整要扩大20多亿倍.因为 多米诺骨牌效应的能量是按指数形式增长的.若 推倒第一张骨牌要用0.024微焦，倒下的第13张 骨牌释放的能量达到51焦。可见多米诺骨牌效应 产生的能量的确令人瞠目
第二节 海因里希工业安全理论
重点：海因里希事故因果连锁理论基本观点 难点：海因里希事故因果连锁理论多米诺骨牌体 系的理解 一、概述 1931年 美国的海因里希提出工业安全理论
第二节 海因里希工业安全理论
（1）工业生产过程中人员伤亡往往是处于一系 列因果连锁之末端的事故的结果，而事故常常起 因于人的不安全行为或(和)机械、物质(统称物的 不安全状态)。 （2）人的不安全行为是大多数工业事故产生的 原因。 （3）由于不安全行为而受到伤害的人，几乎重 复了300次以上没有造成伤害的同样事故。换言 之，人员在受到伤害之前，已经数百次面临来自 物的方面的危险。
第一节 概述
3、管理的原因 管理的原因即管理的缺陷。
管理的缺陷是事故的间接原因，是事故的直接原因 得以存在的条件。
第一节 概述
4、环境的原因 不安全的环境是引起事故的物质基础，是事故的直 接原因，指： （1）自然环境的异常 （2）生产环境不良
无的不安全状态、人的不安全行为以及环境的恶劣 状态都是是导致事故发生的直接原因。
安全科学原理—事故致因理论
1
第一节 事故致因理论的由来和发展
20世纪初，资本主义世界工业生产已经初具规模，蒸汽 动力和电力驱动的机械取代了手工作坊中的手工工具。这 些机械在设计时很少甚至根本不考虑操作的安全和方便， 几乎没有什么安全防护装置。工人没有受过培训，操作很 不熟练．加上长达ll一13h以上的工作日，伤亡事故频繁发 生。 根据美国一份被称为“匹兹伯格调查”的报告，1909年 美国全国的工业死亡事故高达3万起，一些工厂的百万工时 死亡率达到150一200人。根据美国宾夕法尼亚钢铁公司的 资料，在20世纪初的4年间，该公司的2200名职工中竟有 1600人在事故中受到过伤害。 工人理应承受所从事的工作中通常可能方式的一切危险。
防止企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施： 一方面通过严格的生理、心理检验等，从众多的求职人员 中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人 才就业； 另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇。显然，由 优秀的人员组成的工厂是比较安全的。
4
第一节 事故致因理论的由来和发展
海因里希的工业安全理论是该时期的代表性理论。
据说世界上每20分钟就有一种新的化学物质问世，其中 每一种都可能具有危险性。科技的发展把作为现代物质文 明的各种工业产品送到各类人们的面前，这些产品中有些 会威胁人员安全，美国1972年涉及产品安全的投诉案件超 过50万起。工业部门要保证消费者利用其产品的安全，在 公众的强烈要求下，美国干1972年通过了消费品安全法， 日本等国也相继通过了相似的法律，这些法律的共同特征
图1 事故发生原因的层次顺序 18
第三节 事故因果论
直接原因 （一次原因）
事故原因
间接原因 （二次、三次等
基础原因）
直接原因通常又分为两类：物的原因和人的原因。物的 原因是设备、物料、环境等的不安全状态；人的原因指人 的不安全行为。
第一节 事故致因理论的由来和发展
20世纪初，资本主义世界工业生产已经初具规模，蒸汽 动力和电力驱动的机械取代了手工作坊中的手工工具。这 些机械在设计时很少甚至根本不考虑操作的安全和方便， 几乎没有什么安全防护装置。工人没有受过培训，操作很 不熟练．加上长达ll一13h以上的工作日，伤亡事故频繁发 生。 根据美国一份被称为“匹兹伯格调查”的报告，1909年 美国全国的工业死亡事故高达3万起，一些工厂的百万工时 死亡率达到150一200人。根据美国宾夕法尼亚钢铁公司的 资料，在20世纪初的4年间，该公司的2200名职工中竟有 1600人在事故中受到过伤害。 工人理应承受所从事的工作中通常可能方式的一切危险。
防止企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施： 一方面通过严格的生理、心理检验等，从众多的求职人员 中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人 才就业； 另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇。显然，由 优秀的人员组成的工厂是比较安全的。
4
第一节 事故致因理论的由来和发展
海因里希的工业安全理论是该时期的代表性理论。
据说世界上每20分钟就有一种新的化学物质问世，其中 每一种都可能具有危险性。科技的发展把作为现代物质文 明的各种工业产品送到各类人们的面前，这些产品中有些 会威胁人员安全，美国1972年涉及产品安全的投诉案件超 过50万起。工业部门要保证消费者利用其产品的安全，在 公众的强烈要求下，美国干1972年通过了消费品安全法， 日本等国也相继通过了相似的法律，这些法律的共同特征
图1 事故发生原因的层次顺序 18
第三节 事故因果论
直接原因 （一次原因）
事故原因
间接原因 （二次、三次等
基础原因）
直接原因通常又分为两类：物的原因和人的原因。物的 原因是设备、物料、环境等的不安全状态；人的原因指人 的不安全行为。
事故致因理论《安全学原理》(安培课件)
➢ 10、能量转移理论：1961年吉布森提出，1966年哈顿引 申
20
➢ 11、1965年科罗敦（Kolodner）在安全定量化的论文中 介绍了FTA；
➢ 12、1972年威格尔斯沃思（Wigglessworth）提出了以 人失误为主因的事故模型
➢ 13、1974年劳伦斯（Lawrence）根据威格尔斯沃思的事 故理论，提出了扰动促成事故理论，即P理论 （Perturbation Occurs），此后又提出了适用于复杂自 然条件、连续作业情况下的矿山以人失误为主因的理论， 在南非金矿试用。
是，制造厂家必须对其产品引起的事故完全负责。
17
第二节 事故致因理论的由来和发展
20世纪70年代以后，科学 技术进步的一个显著特征是 设备、工艺和产品越来越复 杂。战略武器的研制、宇宙 开发和核电站建设等使得作 为现代先进科学技术标志的 复杂巨系统相继问世。这些 复杂巨系统往往由数以千、 万计的元件、部件组成，元 件、部件之间关系非常复杂。
➢ 14、1983年瑞典工作环境基金会对1969年瑟利提出的人 行为系统模型提出了一个修改模型，即WEF模型
➢ 15、1991年安德森提出了瑟利模型的修改系列模型 ➢ 16、1998年，Abdul.Raouf提出了多因素学说
21
第三节 事故因果论
• （1）连锁型：各因素彼此互为因果，互为连锁导致事故发生。 • （2）多因致果型(集中型)：各种原因同一时间的共同发生 • （3）复合型：连锁、集中、交叉、复合造成事故
事故致因理论
Accident Causation Theories
1
第一节 事故及其基本特征
(the property of accident)
一、事故及其影响因素
20
➢ 11、1965年科罗敦（Kolodner）在安全定量化的论文中 介绍了FTA；
➢ 12、1972年威格尔斯沃思（Wigglessworth）提出了以 人失误为主因的事故模型
➢ 13、1974年劳伦斯（Lawrence）根据威格尔斯沃思的事 故理论，提出了扰动促成事故理论，即P理论 （Perturbation Occurs），此后又提出了适用于复杂自 然条件、连续作业情况下的矿山以人失误为主因的理论， 在南非金矿试用。
是，制造厂家必须对其产品引起的事故完全负责。
17
第二节 事故致因理论的由来和发展
20世纪70年代以后，科学 技术进步的一个显著特征是 设备、工艺和产品越来越复 杂。战略武器的研制、宇宙 开发和核电站建设等使得作 为现代先进科学技术标志的 复杂巨系统相继问世。这些 复杂巨系统往往由数以千、 万计的元件、部件组成，元 件、部件之间关系非常复杂。
➢ 14、1983年瑞典工作环境基金会对1969年瑟利提出的人 行为系统模型提出了一个修改模型，即WEF模型
➢ 15、1991年安德森提出了瑟利模型的修改系列模型 ➢ 16、1998年，Abdul.Raouf提出了多因素学说
21
第三节 事故因果论
• （1）连锁型：各因素彼此互为因果，互为连锁导致事故发生。 • （2）多因致果型(集中型)：各种原因同一时间的共同发生 • （3）复合型：连锁、集中、交叉、复合造成事故
事故致因理论
Accident Causation Theories
1
第一节 事故及其基本特征
(the property of accident)
一、事故及其影响因素
安全学原理第2章事故致因理论2011
海因里希的“ 工业安全公理”
防止事故的方法与企业生产管理、成本 管理及质量管理的方法类似。 企业领导者有进行事故预防工作的能力， 并且能把握进行事故预防工作的时机， 因而应该承担预防事故工作的责任。
海因里希的“ 工业安全公理”
专业安全人员及车间干部、班组长是预防事故 的关键，他们工作的好坏对能否做好事故预防 工作有影响。 除了人道主义动机之外，下面两种强有力的经 济因素也是促进企业事故预防工作的动力：
是一种“零——无穷大”事件，或称“稀少事
件”。 ②描述安全特征的两个参量 ——安全性与危险性具有互补关 系。即安全性＝1-危害性，当安全性趋于极大值时，危害 性趋于最小值。反之亦然； ③人类从事的安全活动，总是希望以最小的投入获得最大的 安全。
第一节 概述 事故致因理论
什么是事故？ 事故为什么发生？ 事故是怎样发生的？ 怎样防止事故发生？
本质安全
本质安全本来是电气设备防爆的一种类 型： 本质安全电路就是在规定的试验条件下， 正常工作或规定的故障状态下产生的电 火花和热效应均不能点燃规定的爆炸性 混合物的电路。 全部采用本质安全电路的电气设备称为 本质安全型电气设备。
本质安全
青岛贤司的《安全用语事典》： 操作人员在使用和操作电气装置或机械 设备等的时候，这种装置或设备无论从 结构方面，还是从性能、强度方面来看 均不存在危险性部件，称之为本质安全 注意：发生误操作或故障时也不会发生 事故的本质安全很难实现。
海因里希的“ 工业安全公理”
人员产生不安全行为的主要原因有
不正确的态度 缺乏知识或操作不熟练 身体状况不佳 物的不安全状态及不良的物理环境
这些原因 因素是采取预防不安全行为产生 措施的依据。
海因里希的“ 工业安全公理”
第2章人因失误事故模型
事故因果连锁理论
• 海因里希模型这5块骨牌依次是：
– 2、人的缺点(P)人的缺点是由遗传和社会环境 因素所造成，是使人产生不安全行为或使物产 生不安全状态的主要原因。这些缺点既包括各 类不良性格，也包括缺乏安全生产知识和技能 等后天的不足。
事故因果连锁理论
• 海因里希模型这5块骨牌依次是：
– 3、人的不安全行为和物的不安全状态(H)即造 成事故的直接原因。 – 4、事故(D)即由物体、物质或放射线等对人体 发生作用受到伤害的、出乎意料的、失去控制 的事件。 – 5、伤害(A)直接由于事故而产生的人身伤害。
几种有代表性的事故致因理论
一．事故因果连锁理论 二．能量意外转移理论 三．基于人体信息处理的人失误事故模型 四．动态变化理论 五．轨迹交叉论
事故因果连锁理论
• 海因里希模型这5块骨牌依次是：
– (1)遗传及社会环境(M)遗传及社会环境是造成 人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、 固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教 育，助长不良性格的发展。这是事故因果链上 基本的因素。
基于人体信息处理的人失误事故模型
• 瑟利模型 3个部分，6个问题
– 2感觉到这个警告吗?这包括两个方面：一是人 的感觉能力问题，包括操作者本身感觉能力， 如视力、听力等较差，或过度集中注意力于工 作或其他方面；二是工作环境对人的感觉能力 的影响问题。
基于人体信息处理的人失误事故模型
• 瑟利模型 3个部分，6个问题
能量意外转移理论
• 如果意外释放的能量转移到人体，并且其能量超 过了人体的承受能力，则人体将受到伤害。 • 第一类伤害是由于转移到人体的能量超过了局部 或全身性损伤阈值而产生的。如：骨折 • 第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换 引起的。
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1978年Anderson等对瑟利模型的扩展和修正等
瑟利模型
瑟利人因系统理论方法 焦点集中与人与其工作任务间相互关系的 细节
说明在这种相互作用中的心理逻辑过程 最重要的是与感觉、记忆、理解、决策有关的 过程 辨识事故将要发生时的状态特征
瑟利模型
对于一个事故，瑟利模型考虑两组问题， 每组问题均包括三个心理学的成分，即对 食物的感知、理解和行为响应
如果其中的一个行为者不能适应这种扰动，则自动平衡过 程被破坏，开始一个新的事件事故是由意外的能量释放引起的， 能量释放的发生是由于管理者或操作者没有适应 生产过程中物的或人的因素的变化，产生了计划错 误或人为失误， 人为失误导致不安全行为或不安全状态，破坏了 对能量的屏蔽或控制，即发生了事故 事故造成生产过程中人员伤亡或财产损失
扰动起源事故理论
本尼尔认为事故过程包含着一组相继发生的事件
可以将生产活动看做是一个自觉或不自觉地指向 某种预期的或意外的结果的事件链
包含生产系统元素间的相互作用和变化着的外界的影响
由事件链组成的正常生产活动，在一种自动调节的动态 平衡中进行的，在事件的稳定运行中向预期的结果发展。
扰动起源事故理论
动态变化理论
工业生产过程也在不断变化之中，安全工作也要 随之改进，以适应变化了的情况。 如果管理者不能或没有及时地适应变化，则将发 生管理失误；操作者不能或没有及时地适应变化， 则将发生操作失误。外界条件的变化也会导致机械、 设备等的故障，进而导致事故的发生
1972年Benner提出了扰动起源事故理论 1975年W. G. Johnson提出了变化－失误模型 1980年W. E. Galanch提出变化论模型， 1981年佐藤吉倍提出作用—变化与作用连锁模型
轨迹交叉论
一个系统中，人的不安全行为和物的不安全状态的 形成过程中，一旦发生时间和空间上的交叉，就会形 成事故
在海因里希的理论中，事故的发生要么是人的不安全行为， 要么是物的不安全状态引起的，没有一起事故是由二者共 同引起
几乎所有伤害事故都是由于人的不安全行为造成的
此观点受到了很多研究者的批评：一定有某种不安全的条 件存在
能量转移论
能量无处不在
能量：动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、 辐射能（包括离子辐射和非离子辐射）、声能和生 物能等。 人受到的伤害都可归结为上述一种或若干种能量 的不正常或不期望的转移。
能量转移论
Mc Fartand在解释事故造成的人身伤害或财 物损坏的机理时指出
接触了超过机体组织抵抗力的某种形式的过量 能量 有机体与周围环境的正常能量交换受到干扰
把损坏吊具 工作现场管 存放他出 理混乱
合理调配 工作组织 人手 不适当
合理制定 没有工作 工作计划 计划
事故致因理论的意义
由事故致因理论得出的基本结论
工伤事故的发生是随机的现象，然而又有其必 然的统计性规律 生产事故的原因是多层次的，不能把事故原因 简单地归咎为“违章” 事故致因的多种因素的组合，可以归纳为人和 物量大系列的运动 人和物的运动都是在一定环境中进行的，应当 考虑环境对人和物产生的影响
控制物的不安全状态，切断轨迹交叉中物的形成系列
创造本质安全条件
防止人、物运动轨迹的时空交叉
改变能量释放途径-空间 十字路口-时间
事故原因树
法国国家安全研究所Monteau等人开发
适合各种文化层次的人，只需要清晰的逻辑分 析，不需要专门的数学计算，只需把直接原因 和管理原因自然地联系起来，就能找到适当的 预防措施 信息搜集—两种前导事件
接
社会因素 安全缺陷 事故
触
不安全行为 人的原因 肇事者 受害人
基础原因
间接原因
直接原因
事故经过
轨迹交叉论事故模型图
轨迹交叉论
轨迹交叉论
运用轨迹交叉论预防事故：
控制人的不安全行为，切断轨迹交叉中行为形成系列
职业适应性选择 创造良好的行为环境 加强培训、教育，提高安全素质、文化素质、专业知识技能和 安全知识技能 严格管理，建立安全管理组织机构，完善管理制度
限制能量 是为了防止蓄积 防止能量蓄积 缓慢地转移能量 设置屏蔽设施 在时间或空间上把能量与人隔离 信息形式的屏蔽
也很可爱滴！ 我不是孤僻，只 我的能量很弱
茶杯：弱也要屏蔽你
能量转移论
伤害事故类型
能量在规定的能量流通渠道中流动，人员意外 进入能量流通渠道内受到伤害 与被害者无关的情况下，能量意外地从原来的 渠道中逸脱出来，开辟新的流通渠道使人受伤
惯常性前导事件 非正常性前导事件
构造原因树
描绘造成伤害或损坏的所有前导事件的逻辑关系和 时间关系的网络
原因树中的逻辑关系
事故原因树
选择预防措施并追查潜在因素 找出具有决定意义的前导事件，提出修正或预防 措施
对靠近伤害点的措施消除危险状态的影响 在伤害上游的措施则消除危险状态本身 所发现的事故因素，是更一般的因素(潜在因素)的表现 形式，它还可能以别的形式在其他地方出现 有损坏 的吊具 单独工作 任务紧急
第一组关注危险的构成，第二组关注危险的放出 三个心理学成分共有六个问题，按照感觉-认识-行为响 应的顺序排列 如果对前面任何一个问题处理失败，都立即导致不希 望的形势出现，如果每步都处理成功，则最后导致无 危险或无损坏
瑟利模型对事故预防的意义
采用技术手段使危险状态充分显现出来，使操作者 感觉到危险的出现或释放 通过培训和教育的手段
劳伦斯模型
当危险出现时，往往会产生某种形式的信息，向人们发出 警告，这种警告信息叫做初期警告，初期警告还包括各种 安全监测设施发出的报警信号 如果没有初期警告就发生了事故，则往往是由于缺乏有效 的监测手段，或是管理人员失误造成 在发出了初期警告的情况下，行为人在接受、识别警告， 或对警告作出反应等方面的失误都可能导致事故 行为人发生对危险估计不足的失误时，如果他还是采取了 相应的行动，则仍然有可能避免事故 行为人在接受了初期警告、识别了警告并正确地估计了危 险性之后，还应该向其他人员发出警告，提醒他们采取防 止事故的措施。这种警告叫做二次警告
事故发生的瞬间人员就遭受伤害 事故发生后人员有时间躲避能量的作用
能量意外地越过原有的屏蔽而开辟新的流通渠 道；同时受害者误入新开通的能量渠道而受到 伤害
能量观点的事故因果连锁
人的不安全行为和物的不安全状态是能量或危险 物质释放的导火索
事故：能量或危险物质的意外释放，伤害的直接原因 不安全行为和不安全状态：导致能量意外释放的直接 原因
能量转移论
能量的伤害后果取决于
能量的大小 能量的集中程度 接触能量的部位 能量作用时间和频率
从能量转移论出发，预防伤害事故就是防 止能量或危险物质的意外转移，防止人体 与过量的能量或危险物质接触
能量转移论
屏蔽
用安全的能源代替不安全的能源
我也是有危 险的！
我相当给力！
能量转移论 亲，我小时候
安全管理工作中，变化被看做是一种潜 在的事故致因，应该被尽早地发现并采 取相应的措施
计划的变化和未计划的变化 实际的变化和潜在的变化 时间的变化 技术的变化 人的变化 社会的变化 组织的变化 操作的变化 宏观的变化和微观的变化
约翰逊认为，事故的发生一般是多重原因造成的，包含 着一系列的变化一失误连锁。从管理层次上看，有企业 领导的失误，计划人员的失误、监督者的失误及操作者 的失误等
把引起事件的人或物称为“行为者”，而其动作或运动称 为“行为”，则可以用行为者及其行为来描述一个事件 生产系统的外界影响是经常变化的，称外界影响的变化为 “扰动” 。扰动将作用于行为者，产生扰动的事件称为起源 事件 当行为者能够适应不超过其承受能力的扰动时，生产活动 可以维持动态平衡而不发生事故
管理欠缺、控制不力、缺乏知识、对存在的危险估计错误或其 他个人因素等
基本原因 企业领导者的安全政策及决策 个人因素 环境因素
人失误事故模型
1969年瑟利模型 1970年Hale的海尔模型 1972年的Wigglesworth的人失误的一般模型 1974年Lawrence的金矿山人失误模型
人、物、环境都是受管理因素支配的，管理不 科学才是本质原因
事故致因理论的意义
根据事故致因理论如何防止事故发生
控制人系列 控制物系列 防止人和物系列交叉 改善作业环境 推进安全管理的科学化现代化
提高人感觉危险信号的敏感性，也应采用相应的技术手段 帮助操作者正确地感觉危险状态信息
使操作者在感觉到警告后，准确理解其含义，并知道应采 取何种措施避免危险发生或控制其后果 做出正确的决策 有足够的时间和条件做出响应。
威格里斯沃思模型
威格里斯沃思提出，人失误构成了所有类型事故 的基础 把人失误定义为“(人)错误地或不适当地响应一 个外界刺激” 在生产操作过程中，各种各样的信息不断地作用 于操作者的感官，给操作者以“刺激” 若操作者能对刺激作出正确的响应，事故就不会 发生；反之，如果错误或不恰当地响应了一个刺 激(人失误)，就有可能出现危险 危险是否会带来伤害事故，取决于一些随机因素。
轨迹交叉论
实际情况中绝大多数事故都是与二者同时相 关的，如日本劳动省调查分析的50万起事故中：
如果从人的系列分析，仅有百分之4与人的不安 全行为无关 如果从物的系列分析，仅有百分之9与物的不安 全状态无关
在人与物的运动中，二者并不是完全独立的， 而是互为因果，互相转化
物的原因 不安全状态 起因物 致害物
轨迹交叉论
Skiba：生产操作人员与机械设备两种因素都对事 故的发生有影响，后者对事故的发生作用更大些， 并指出只有两种两种因素同时出现时才会发生事故 实践表明，消除生产作业中物的不安全状态可大 幅度降低事故
美国铁路车辆安装自动连接器之前，每年都有数 百名铁路工人死于车辆连结作业事故中。铁路部门 的负责人把事故的责任归因于工人的错误或不注意。 根据政府法令的要求，把所有铁路车辆都装上了 自动连接器，结果车辆连接作业中的死亡事故大大 地减少了
瑟利模型
瑟利人因系统理论方法 焦点集中与人与其工作任务间相互关系的 细节
说明在这种相互作用中的心理逻辑过程 最重要的是与感觉、记忆、理解、决策有关的 过程 辨识事故将要发生时的状态特征
瑟利模型
对于一个事故，瑟利模型考虑两组问题， 每组问题均包括三个心理学的成分，即对 食物的感知、理解和行为响应
如果其中的一个行为者不能适应这种扰动，则自动平衡过 程被破坏，开始一个新的事件事故是由意外的能量释放引起的， 能量释放的发生是由于管理者或操作者没有适应 生产过程中物的或人的因素的变化，产生了计划错 误或人为失误， 人为失误导致不安全行为或不安全状态，破坏了 对能量的屏蔽或控制，即发生了事故 事故造成生产过程中人员伤亡或财产损失
扰动起源事故理论
本尼尔认为事故过程包含着一组相继发生的事件
可以将生产活动看做是一个自觉或不自觉地指向 某种预期的或意外的结果的事件链
包含生产系统元素间的相互作用和变化着的外界的影响
由事件链组成的正常生产活动，在一种自动调节的动态 平衡中进行的，在事件的稳定运行中向预期的结果发展。
扰动起源事故理论
动态变化理论
工业生产过程也在不断变化之中，安全工作也要 随之改进，以适应变化了的情况。 如果管理者不能或没有及时地适应变化，则将发 生管理失误；操作者不能或没有及时地适应变化， 则将发生操作失误。外界条件的变化也会导致机械、 设备等的故障，进而导致事故的发生
1972年Benner提出了扰动起源事故理论 1975年W. G. Johnson提出了变化－失误模型 1980年W. E. Galanch提出变化论模型， 1981年佐藤吉倍提出作用—变化与作用连锁模型
轨迹交叉论
一个系统中，人的不安全行为和物的不安全状态的 形成过程中，一旦发生时间和空间上的交叉，就会形 成事故
在海因里希的理论中，事故的发生要么是人的不安全行为， 要么是物的不安全状态引起的，没有一起事故是由二者共 同引起
几乎所有伤害事故都是由于人的不安全行为造成的
此观点受到了很多研究者的批评：一定有某种不安全的条 件存在
能量转移论
能量无处不在
能量：动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、 辐射能（包括离子辐射和非离子辐射）、声能和生 物能等。 人受到的伤害都可归结为上述一种或若干种能量 的不正常或不期望的转移。
能量转移论
Mc Fartand在解释事故造成的人身伤害或财 物损坏的机理时指出
接触了超过机体组织抵抗力的某种形式的过量 能量 有机体与周围环境的正常能量交换受到干扰
把损坏吊具 工作现场管 存放他出 理混乱
合理调配 工作组织 人手 不适当
合理制定 没有工作 工作计划 计划
事故致因理论的意义
由事故致因理论得出的基本结论
工伤事故的发生是随机的现象，然而又有其必 然的统计性规律 生产事故的原因是多层次的，不能把事故原因 简单地归咎为“违章” 事故致因的多种因素的组合，可以归纳为人和 物量大系列的运动 人和物的运动都是在一定环境中进行的，应当 考虑环境对人和物产生的影响
控制物的不安全状态，切断轨迹交叉中物的形成系列
创造本质安全条件
防止人、物运动轨迹的时空交叉
改变能量释放途径-空间 十字路口-时间
事故原因树
法国国家安全研究所Monteau等人开发
适合各种文化层次的人，只需要清晰的逻辑分 析，不需要专门的数学计算，只需把直接原因 和管理原因自然地联系起来，就能找到适当的 预防措施 信息搜集—两种前导事件
接
社会因素 安全缺陷 事故
触
不安全行为 人的原因 肇事者 受害人
基础原因
间接原因
直接原因
事故经过
轨迹交叉论事故模型图
轨迹交叉论
轨迹交叉论
运用轨迹交叉论预防事故：
控制人的不安全行为，切断轨迹交叉中行为形成系列
职业适应性选择 创造良好的行为环境 加强培训、教育，提高安全素质、文化素质、专业知识技能和 安全知识技能 严格管理，建立安全管理组织机构，完善管理制度
限制能量 是为了防止蓄积 防止能量蓄积 缓慢地转移能量 设置屏蔽设施 在时间或空间上把能量与人隔离 信息形式的屏蔽
也很可爱滴！ 我不是孤僻，只 我的能量很弱
茶杯：弱也要屏蔽你
能量转移论
伤害事故类型
能量在规定的能量流通渠道中流动，人员意外 进入能量流通渠道内受到伤害 与被害者无关的情况下，能量意外地从原来的 渠道中逸脱出来，开辟新的流通渠道使人受伤
惯常性前导事件 非正常性前导事件
构造原因树
描绘造成伤害或损坏的所有前导事件的逻辑关系和 时间关系的网络
原因树中的逻辑关系
事故原因树
选择预防措施并追查潜在因素 找出具有决定意义的前导事件，提出修正或预防 措施
对靠近伤害点的措施消除危险状态的影响 在伤害上游的措施则消除危险状态本身 所发现的事故因素，是更一般的因素(潜在因素)的表现 形式，它还可能以别的形式在其他地方出现 有损坏 的吊具 单独工作 任务紧急
第一组关注危险的构成，第二组关注危险的放出 三个心理学成分共有六个问题，按照感觉-认识-行为响 应的顺序排列 如果对前面任何一个问题处理失败，都立即导致不希 望的形势出现，如果每步都处理成功，则最后导致无 危险或无损坏
瑟利模型对事故预防的意义
采用技术手段使危险状态充分显现出来，使操作者 感觉到危险的出现或释放 通过培训和教育的手段
劳伦斯模型
当危险出现时，往往会产生某种形式的信息，向人们发出 警告，这种警告信息叫做初期警告，初期警告还包括各种 安全监测设施发出的报警信号 如果没有初期警告就发生了事故，则往往是由于缺乏有效 的监测手段，或是管理人员失误造成 在发出了初期警告的情况下，行为人在接受、识别警告， 或对警告作出反应等方面的失误都可能导致事故 行为人发生对危险估计不足的失误时，如果他还是采取了 相应的行动，则仍然有可能避免事故 行为人在接受了初期警告、识别了警告并正确地估计了危 险性之后，还应该向其他人员发出警告，提醒他们采取防 止事故的措施。这种警告叫做二次警告
事故发生的瞬间人员就遭受伤害 事故发生后人员有时间躲避能量的作用
能量意外地越过原有的屏蔽而开辟新的流通渠 道；同时受害者误入新开通的能量渠道而受到 伤害
能量观点的事故因果连锁
人的不安全行为和物的不安全状态是能量或危险 物质释放的导火索
事故：能量或危险物质的意外释放，伤害的直接原因 不安全行为和不安全状态：导致能量意外释放的直接 原因
能量转移论
能量的伤害后果取决于
能量的大小 能量的集中程度 接触能量的部位 能量作用时间和频率
从能量转移论出发，预防伤害事故就是防 止能量或危险物质的意外转移，防止人体 与过量的能量或危险物质接触
能量转移论
屏蔽
用安全的能源代替不安全的能源
我也是有危 险的！
我相当给力！
能量转移论 亲，我小时候
安全管理工作中，变化被看做是一种潜 在的事故致因，应该被尽早地发现并采 取相应的措施
计划的变化和未计划的变化 实际的变化和潜在的变化 时间的变化 技术的变化 人的变化 社会的变化 组织的变化 操作的变化 宏观的变化和微观的变化
约翰逊认为，事故的发生一般是多重原因造成的，包含 着一系列的变化一失误连锁。从管理层次上看，有企业 领导的失误，计划人员的失误、监督者的失误及操作者 的失误等
把引起事件的人或物称为“行为者”，而其动作或运动称 为“行为”，则可以用行为者及其行为来描述一个事件 生产系统的外界影响是经常变化的，称外界影响的变化为 “扰动” 。扰动将作用于行为者，产生扰动的事件称为起源 事件 当行为者能够适应不超过其承受能力的扰动时，生产活动 可以维持动态平衡而不发生事故
管理欠缺、控制不力、缺乏知识、对存在的危险估计错误或其 他个人因素等
基本原因 企业领导者的安全政策及决策 个人因素 环境因素
人失误事故模型
1969年瑟利模型 1970年Hale的海尔模型 1972年的Wigglesworth的人失误的一般模型 1974年Lawrence的金矿山人失误模型
人、物、环境都是受管理因素支配的，管理不 科学才是本质原因
事故致因理论的意义
根据事故致因理论如何防止事故发生
控制人系列 控制物系列 防止人和物系列交叉 改善作业环境 推进安全管理的科学化现代化
提高人感觉危险信号的敏感性，也应采用相应的技术手段 帮助操作者正确地感觉危险状态信息
使操作者在感觉到警告后，准确理解其含义，并知道应采 取何种措施避免危险发生或控制其后果 做出正确的决策 有足够的时间和条件做出响应。
威格里斯沃思模型
威格里斯沃思提出，人失误构成了所有类型事故 的基础 把人失误定义为“(人)错误地或不适当地响应一 个外界刺激” 在生产操作过程中，各种各样的信息不断地作用 于操作者的感官，给操作者以“刺激” 若操作者能对刺激作出正确的响应，事故就不会 发生；反之，如果错误或不恰当地响应了一个刺 激(人失误)，就有可能出现危险 危险是否会带来伤害事故，取决于一些随机因素。
轨迹交叉论
实际情况中绝大多数事故都是与二者同时相 关的，如日本劳动省调查分析的50万起事故中：
如果从人的系列分析，仅有百分之4与人的不安 全行为无关 如果从物的系列分析，仅有百分之9与物的不安 全状态无关
在人与物的运动中，二者并不是完全独立的， 而是互为因果，互相转化
物的原因 不安全状态 起因物 致害物
轨迹交叉论
Skiba：生产操作人员与机械设备两种因素都对事 故的发生有影响，后者对事故的发生作用更大些， 并指出只有两种两种因素同时出现时才会发生事故 实践表明，消除生产作业中物的不安全状态可大 幅度降低事故
美国铁路车辆安装自动连接器之前，每年都有数 百名铁路工人死于车辆连结作业事故中。铁路部门 的负责人把事故的责任归因于工人的错误或不注意。 根据政府法令的要求，把所有铁路车辆都装上了 自动连接器，结果车辆连接作业中的死亡事故大大 地减少了