乔杰给研究生辅助生育课件(北医三院生殖中心)

术前LH＞10IU/L
LOD手术技术要求



Imran1997年制定手术规范
40W电凝 每个卵巢打孔10-15个 每个孔接触2秒钟


Amer：排卵和妊娠率最高的最低打孔数和热能
有效的最低打孔数目为每个卵巢打孔3-6个，不主张 每个卵巢打孔≥7个 最低功率≥450-900J

LOD技术共识？？？？
Drilling vs GNtropins (Cochrane)
腹腔镜打孔治疗无排卵
6-12 月或3-6个周期后
% 60
50 40 52
累积妊娠率 激光 vs 打孔： nd 单侧vs 双侧：nd 影响卵巢：nd 流产 33 vs 20%：ns 多胎妊娠率：0 vs 10％*
Farquhar et al (2001)
主要内分泌改变 : LH 浓度 LOD 最有利于LH浓度高的较瘦的PCOS女性 。 如果在2-3个月内排卵 (-) ，可以考虑进行OI 。
Electrocautery (E) vs FSH
E 71 21 38 FSH 68 40 21
Ovulation rate Miscarriage rate Live birth rate
不孕症：婚后正常性生活 同居、未避孕 2(1)年
原发不孕：婚后从未受孕
继发不孕：曾经怀孕以后又不孕
不孕症的发病率
50年代：20～40岁妇女不孕症患病率约为15％
70年代未到80年代初：美国19～49岁的不孕率仍为15％ 左右,澳大利亚不孕率为10％～12％ 1976～1985年上海计生所: 6.89％, 贫穷地区的不孕率 高于东部经济发达省市
排卵及内分泌功能测定
血激素测定：放免测定血PRL,LH，FSH, E2，P， T（睾酮）、A（雄烯二酮） 克罗米酚刺激试验clomiphene challenge test ：FSH< 10miu/ml D2-4: FSH<10miu/ml, FSH>20miu/ml,提示卵巢功能低下. 黄体期:P>3ng/ml 提示有排卵 P>10ng/ml时周期妊娠率高于<10ng/ml.
• 子宫内膜病理检查： 1.诊断排卵 2.估计黄体期孕酮水平 3.子宫内膜对孕酮的反应
4.子宫内膜蛋白测定：子宫内膜容受性的标志物
3integrin
子宫内膜容受性与胚胎着床
自然周期胚胎种植率：30%，30%种植期囊胚 形态不正常，30%胚胎与子宫内膜对话缺陷。
子宫内膜容受性与胚胎着床
• 胚胎与子宫内膜对话与相互识别：种植窗20-24天 类固醇激素，细胞因子，生长因子，黏附因子，侵 入性蛋白酶等 • 子宫内膜容受性的评估：Noyer评分 B超厚度/形态 6mm 三线征 A-C • 彩色多普勒PI高提示子宫内膜容受性差：外源E2有 益 • 免疫组化指标：整合素 3，4，1
80年代中末期 WHO 25个国家的33个研究中心: 发达国 家5％～8％，发展中国家一些地区不孕症的患病率可高 达30％
不孕症的临床中3个显著变化
首先是体外授精和其它辅助生育技术的引入
媒体对于辅助生育技术的关注，使公众的认
识
结婚和生育的年龄后移，35岁以上不孕症
年龄对生育力的影响
对一个健康、稳定、不避孕的群体的研究显示： • 不孕率为2.4%， • 末次妊娠的平均年龄是40.9岁，随着年龄的增加 生育力下降。
• 34岁以后11%不再生育，40岁以后33%不再生育， 45岁以后87%不再生育。
不孕症的病因的评估
男方因素约占40% 女方因素约占40%: 输卵管因素40%
排卵因素约占40% 不明原因约占10% 不常见因素10%
不明原因性不孕20%
不孕症的病因的评估 不孕症的病因的评估
WHO1992年8500不孕患者的统计： 男方因素约占8%
不孕症与辅助生育技术
Infertility and Human Assistant Reproductive Technique
北京大学第三医院妇产科 乔杰
Qiao Jie, Dept. of OB/GYN Third Hospital Peking University
精子穿过透明带 受精开始
卵原核与精原核的融合 受精结束
男方检查
正常精液：量2-6ml，30min液化 数6千万/ml，活动数60% 快速运动者25%或 快速加慢速运动者50% 精子数2-6千万/ml生育力差 精子数 2千万/ml生育力极低
92年WHO：正常精液：量2-6ml，30min液化 数2千万/ml，活动数50%，形态正常40％
治疗结果
(Messinis, 2002)(1968~1983: 5878 例)
OCH2-CH2-N(C2H5)2
排卵率 妊娠率 累积活产率 70~85% 的妊娠： 在前三个CC 周期内
: 70~85% : 34~43% : 约30%
Cl
OCH2-CH2-N(C2H5)2
Cl
50~70% 的妊娠： 在起始剂量或剂量增加时 (50~100mg) 先经过3~6 个排卵周期治疗，然后继续进行 下一步更复杂的干预
时间 服药前 服药后
第2～3 5.32.8 1.00.9 4.02.4* 12.46.5 18785* 个周期 * * 第4～6 5.92.5 0.90.8 3.92.0* 15.66.5 208102* 个周期 * *
* 与服药前比较，P< 0.01 与第2～3个周期比较， P< 0.05
PCOS促排卵治疗
改变生活方式 药物促排卵
CC, Gn, LETROZOLE
二甲双胍
wenku.baidu.com科手术
IVF-ET, IVM
有生育要求PCOS治疗原则
一线治疗
CC 50-150mg
CC抵抗
行 为 疗 法
？
胰岛素抵抗 二甲双胍
高 雄 达英－35
胰岛素抵抗及高雄 二甲双胍+达英-35
来曲唑
不孕检查步骤
• 不孕症一线检查： 排卵检查 黄体期孕酮>10ng/ml Day3 FSH 精液检查 输卵管通畅性检查：HSG • 不孕症二线检查： 腹腔镜+宫腔镜 PCT 内膜活检
不孕症病因治疗
女方
• 一般治疗：对因治疗，心理治疗 • 排卵障碍：药物诱导 + B超监测 • 输卵管因素：输卵管药物注射、 输卵管成型术 (管径>20mm预后不好) • 宫颈粘液因素：雌激素，宫腔内 人工授精（IUI）
GnRH拮抗剂的应用，尤其是在刺激的早期和晚期 与GnRH-a LP的疗效相同并可能更有利。 (Kim et al, Hum Reprod 2004;19:i104)
手术治疗
手术治疗—较应用Gn相比
无需监测 无OHSS风险 多胎妊娠率低 费用低 耗时较长 指征：不孕时间小于3年
• 免疫因素：自身产生抗精子抗体
女方特殊检查
• 卵巢功能检查：BBT，宫颈粘液检查，血清 激素测定，超声监测卵泡发育，子宫内膜 活检或诊刮 • 输卵管通畅试验：子宫输卵管碘油造影 Hysterosalpingography（HSG） B超下通液，腹腔镜 • 性交后试验（PCT）
排卵及内分泌功能测定
CC抵抗 IVF-ET IVM-ET
HMG
CC+HMG
LAP 打孔
小卵泡穿刺
改变生活方式
处理：减轻体重
是肥胖的PCOS女性中 (尤其是 BMI 27) 改善胰岛素敏感性的金标准
体重减轻：经过6个月减轻最初体重的5~10 % 循环雄激素 和胰岛素 在50%以上的无排卵性PCOS女性中 自发恢复月经、排卵
Ye Bilv et al. The clinical and endocrinology effect of the application of CPA plus CC on PCOS 2003: 120124
达英-35® 与PCOS ：平衡内分泌
－性激素指标的改善
表1 PCOS 患者服药前、后血清生殖激素的变化(xs)
Dabirashrafi et al (1991) Felemban et al (2000)
结果
单极烧灼 (n=62) : 排卵率 92% PR 69% 电凝术 (n=25) : 附着 20.6% PR 33.3% 电凝术 (n=112) : 附着 26.7% 排卵率 73% PR 72% 六个RCT的Cochrane数据库分析： LOD后6-12个月及促性腺激素治疗 3-6个周期后 的累积继续PR相似 LOD的主要益处 --- 单卵泡排卵
8049* 7357*
* 与服药前比较，P< 0.01
与第 2～3 个周期比较， P< 0.05
－中华妇产科杂志1999，34：530
达英-35® 与PCOS ：
平衡内分泌－性激素指标的改善
表1 PCOS 患者服药前、后血清生殖激素的变化(xs) A T Ds INS SHBG (nmol/L) (nmol/L) (mol/L) (mU/L) (nmol/L) 9.52.8 2.31.3 5.02.5 12.69.1 3418
－中华妇产科杂志1999，34：530
促性腺激素
HMG比uFSH：在卵巢反应、PR、OHSS发生率和流产率方面相
似
rhFSH比uFSH：安全性方面rhFSH更好。 (较低的免疫原性及更好的d/t 预测性一致的生物效价)
小剂量递增方案较大剂量递减方案更好。
GnRH激动剂长方案可改善PR和降低流产率。 然而，GnRH激动剂不能解决多卵泡发育的问题。
LH （IU/L) 12.712.0 FSH (IU/L) 5.51.7 LH/FSH 2.21.3 E2 (pmol/L) 268182 时间 服药前 服药后
第 2～3 3.31.9* 个周期 第 4～6 2.92.1* 个周期
4.61.7* 3.91.8*
0.80.6* 0.80.7*
2、术后粘连：75％盆腔手术术后粘连， 防粘连治疗疗效不确定
3、子宫内膜异位症 4、结核性输卵管炎
女方不孕因素：
子宫因素：发育异常、内膜结核
粘膜下肌瘤、黄体功能不良。
宫颈因素：炎症、息肉、肌瘤。
阴道因素：先天畸形、炎症。 不明原因、免疫性不孕
男方不孕因素
• 生精障碍：先天发育异常、全身原因、局 部原因（腮腺炎、结核及精索静脉曲张） • 输精障碍：输精管堵塞
20
0 Surgery Gntropin
Farquahar et al. Cochrane Library, Issue 4 2003
(Guzick et al, 1994; Okajima et al, 1994; Clark et al, 1995; Homburg, 2003)
改善ART 结局 减少产科并发症及 防止和推迟晚期后遗症的出现 难以开始和保持。 较瘦的PCOS患者不能从生活方式的改变获益。
促排卵治疗
柠檬酸克罗米酚
女方因素约占37%:
输卵管堵塞11%，盆腔粘连12％，其它输卵管因素11％，排卵 因素约占25%，高泌乳素占7%，内膜异位15%
男女双方因素：35％
不明原因性不孕5% 15％在研究过程中妊娠
女方不孕因素： 排卵障碍
1、卵巢性无排卵
2、垂体性无排卵
3、下丘脑性无排卵
女方不孕因素：输卵管功能异常
1、PID： 1次， 2次， 3次 不孕率：12％，23％，54％
新生命开始
胚泡的结构
• 外围的扁平细胞滋养层 • 一侧的内细胞团胚胎发 育的始基 • 内细胞团一侧的滋养细胞 极端滋养层
着床的必要条件
• 透明带消失 • 滋养层细胞增殖
• 子宫内膜与受精卵
同步发育
月经期 增殖期 排卵期 黄体期
子宫内膜
定义
Infertility
subfertility, sterility


单极电凝 30W电凝 每侧卵巢打孔≤7个 每个孔接触4秒 孔深2-4mm 电凝避开卵巢门（避免卵巢早衰）
经阴道小卵泡穿刺术


手术操作简单、无需住院 安全 经济 对卵巢损伤小 无不良反应 纠正PCOS异常内分泌改变
腹腔镜卵巢打孔术 (LOD)
作者
Gjonnaess et al (1984)
何为CC抵抗？？？

2－3周期最大剂量无排卵
何为最大剂量？？？

150mg
何为CC无效？？？

最大剂量3－6周期有排卵未妊娠
达英-35® 的多环节抗高雄作用

抑制促性腺激素过多分泌 抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌 增加SHBG的浓度，降低雄激素活性 抑制IGF-1的作用 靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性