腹膜透析相关腹膜炎的诊断与处理ppt课件

• 已开始抗生素治疗的患者：可选用中和抗生素的血培养瓶进行培养
• 标本应在6小时内送达实验室。如果不能马上将标本送到实验室，接种 的血培养瓶应放置于37℃中进行孵育。
诊断：寻找腹膜炎发生的原因
• 接触污染：透析液交换时污染、碘伏帽重复使用、 透析液袋破损及透析导管或连接导管破损或脱落。 • 皮肤出口处和隧道感染：出口处分泌物培养；隧道 行程压痛可行隧道超声检查。 • 出口处或鼻腔携带细菌 • 便秘、腹泻或肠道感染：反复发生者腹部超声或CT 排除腹腔脓肿；胃（肠）镜排除胃肠道憩室或慢性结 肠炎等。 • 最近一次腹膜炎发生情况：是否较长时间使用抗生 素 • 医疗操作：肠镜等内窥镜检查或牙科手术
后 续 治 疗
• 若48小时内症状改善（腹痛症状消失，透出液转清）：
– 国际腹膜透析协会（ISPD）推荐：根据培养和药敏结果，调整抗 生素并选用敏感的窄谱抗生素进行治疗。
– 中山一院方案：可继续上述针对G（+）或（-）抗生素治疗。
– 疗程： • 根据不同病原菌确定，通常2周；
• 金葡菌、铜绿假单胞菌和肠球菌等引起的腹膜炎，建议3周。
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腹膜透析相关腹膜 炎的诊断与治疗
腹膜透析（PD）相关腹膜炎发生率逐年下降
革兰阳性 革兰阴性 真菌 培养阴性 多种病原菌
澳大利亚新西兰透析移植登记： 1588病人年，2073次腹膜炎 6.5下降至0.35次/病人年 双联系统
腹膜炎仍是PD患者常见且严重的并发症
• 抗生素耐药性增加：耐甲氧西林金葡球菌 (MRSA)、耐
• 接触宠物、导管生物膜形成等
PD相关腹膜炎的治疗原则
• 尽早有效地治疗
• 目标在于迅速控制感染以及保护腹膜功能
– 在经验用药前留取标本培养 – 正确选用抗生素并足疗程治疗 – 适时拔出透析导管，重视腹膜保护 – 对于长透析龄及免疫功能低下腹透患者，重在挽救生命。
• 纠正腹膜炎发生的原因，预防腹膜炎发生
万古霉素的肠球菌(VRE)、产超广谱β内酰胺酶 (ESBLs)细菌逐渐增多 • • • • 各透析中心发生率和临床结局差异较大 严重和迁延不愈影响腹膜超滤，甚至导致超滤衰竭 仍是导致腹透技术失败、拔管以及退出的重要原因 仍是导致腹透患者住院率、死亡率增加的主要原因
PD相关腹膜炎的ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ断
• 早期诊断
• 提高培养阳性率 • 寻找腹膜炎发生的原因
初 始 治 疗
• 一旦出现透出液混浊,考虑是腹膜炎，即应开始抗生素治疗， 不用等待细胞计数的结果，以免延误治疗； • 腹腔内间断用药与连续用药同样有效。间断给药时，抗生素留 腹时间至少要求6h； • 联合给药时注意药物的相容性；对于任何需要混用的抗生素， 必须分别用不同的注射器加药； –头孢菌素、万古霉素、氨基糖甙类抗生素可以加入同一袋 腹膜透析液中，而氨基糖甙类与青霉素类抗生素存在配伍 禁忌。 • 残余GFR ≥5ml·min/1.73m2，使用经肾脏排泄抗生素时应注 意调整剂量。
和第三代头孢菌素（如头孢他定 1g）立即留腹4小时；并于当晚再留
腹过夜。
初 始 治 疗
• 密切观察治疗反应： • 腹痛及腹部体征变化 • 透出液的混浊度、细胞计数 • 是否存在肠梗阻、肠穿孔等外科情况：腹部平片 • 对症处理： – 透出液混浊较重：适量肝素（500IU/L，4mg/L)或腹腔内使用尿 激酶。 • 透析方案的调整： – 腹膜炎时腹膜通透性增高，超滤减少可导致水负荷增加，应及时 调整避免发生充血性心衰。
•
透出液涂片革兰染色：
• 取透出液10～100ml(以50ml最佳)离心，沉渣涂片革兰染色，有 助于判断病原菌是革兰阳性菌、革兰阴性菌或是真菌。
•
透出液微生物培养: • 明确致病菌，指导抗生素的选择
国际腹膜透析协会（ISPD）要求 各中心培养阳性率>80%。
培养阴性的可能原因
• 培养方法 • 标本量过少、存放不正确
国际腹膜透析协会（ISPD）推荐 腹透相关感染治疗指南
1983年 1989年 1993年 1996年 2000年 2005年 • 包括腹膜炎的治疗和预防 • 2010年腹膜炎治疗指南：集中于腹膜炎的治疗
– 腹膜炎发生率的报告
– 外口和隧道感染 – 腹膜炎的初始表现和治疗 – 腹膜炎的后续治疗（针对致病微生物的特异性治疗） – 未来的研究
• 病原菌需要特殊的培养基：分支杆菌、真菌、
军团菌 • 培养前已使用抗生素，培养时未做特殊处理 • 非感染因素引起
提高透出液培养阳性率
• 透析液细菌浓缩技术(如透出液离心或微过滤等) 后培养
– 阳性率可达90% – 50ml 透析液离心沉淀物培养：将50 ml透出液 3000 g离心15分钟 取沉淀物加入3-5 ml无菌生理盐水中悬浮 – 接种到固体培养基或血培养瓶。
Li PK,et al.Perit Dial Int. 2010;30:393-423.
初 始 治 疗
– 在经验用药前留取透出液（留腹>4小时）：细胞计数、分类、革兰染
色和病原菌培养。 • 更换连接短管；透出液加入肝素（500IU/L，4mg/L）冲洗至清，并预 防纤维素阻塞透析管。 • 经验用药应同时覆盖革兰阳性菌和阴性菌 – 中心个体化选用抗生素：根据各中心细菌学监测的情况，结合患者既 往腹膜炎史。 – 中山一院方案为：第一代头孢菌素（如头孢拉定 1g、头孢唑啉 1g）
后 续 治 疗
PD相关腹膜炎的诊断标准
腹透患者具备下列三项中的2项或2项以上即诊断为腹膜炎:
• 腹痛、腹透液浑浊、伴或不伴发热； • 腹透透出液白细胞>100个/ul，中性粒细胞>50%； • 腹透透出液培养有病原微生物的生长。
注: 腹透液白细胞计数部分依赖于留腹时间的长短。
即使WBC绝对计数未达到100个/ul，只要中性粒细胞>50%即可确诊。
透出液标本的留取
• 腹透液混浊或是腹痛，怀疑腹膜炎者，应及时留取第一
袋混浊透出液送检。 • • 不能立即送检，应存放于4℃冷藏。 如患者就医时为干腹，或是未能及时留取第一袋混浊透 析液，需注入2L腹膜透析液留腹4小时再引流留取标本送 检。 • 留取过程中注意避免污染。
透出液的检查
• 透出液白细胞计数和分类