腹膜透析相关腹膜炎的诊断与处理ppt课件
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腹膜透析相关感染ppt演示课件
. 8
后续治疗
获得出口处分泌物培养及药敏结果后调整抗生 素的使用。除非出口处感染的致病菌为耐甲氧 西林的金葡菌感染(MRSA)，一般给予口服抗 生素治疗即可(意见)。革兰阳性菌感染可口服 耐13．内酰胺酶青霉素或一代头孢如头孢氨卡。 铜绿假单胞菌出口处感染治疗特别困难。通常 要求使用两种抗生素并延长治疗疗程，推荐首 选口服喹诺酮类药物。 治疗疗程：抗生素治疗必须持续到外出口表现 完全正常。治疗的时间至少需要2周，铜绿假 单胞菌感染可能需要治疗3周。
. 15
抗生素的选择
经验用药应该同时覆盖革兰阳性菌和阴性菌。 推荐PD中心根据当地既往常见细菌类型及其 药敏选择经验用药方案(意见)。革兰辟J性菌应 选择万古霉素或一代头孢菌素；革兰阴性菌应 选择三代头孢菌素或氨基精苷类(证据)。 用药途径和注意事项：经腹腔使用抗生素优于 静脉给药，因为腹腔给药可在局部达到较高的 药物浓度，而且患者经培训后可白行在家治 疗．避免了静脉穿刺。腹腔给药分为持续给药 (每次交换均使用抗生素)和间断给药(每天1次)。 间断给药时．装有抗生素的PD液至少要留腹6 h，以保证抗生素的充分吸收。
. 7
出口处感染的治疗
最常见的出口感染病原菌是金黄色葡萄 球菌和铜绿假单胞菌。这些细菌容易导 致腹膜炎，因而要积极治疗(证据)。在诊 断后可以立即开始经验性治疗或者等待 培养结果以指导抗生素选择，革兰染色 可帮助指导最初用药。 经验性治疗：抗生素的抗菌谱要覆盖金 葡菌；如果患者有铜绿假单胞菌出口感 染史，抗生素的抗菌谱也要覆盖这种细 菌。
腹膜透析相关感染指南解读
.
1
前言
近年来，腹膜透析(PD)技术不断发展，但腹膜炎依然是 PD的首要并发症，可导致PD技术失败，增加住院率和病 死率。因此PD学术界长期关注PD相关感染的预防和治疗。 治疗目标是迅速控制炎性反应和保护腹膜功能。 PD感染相关指南最早发表于1983年，由国际PD学会 (ISPD)主持制定，并分别干1989、1993、1996、2000 和2005年进行了修订。本次指南的修订主要以2005年以 后发表的文献为依据。更新了2005年的版本。2005年的 指南中包括了腹膜炎的治疗和预防两个部分。新指南则聚 焦腹膜炎的治疗，对不同类型微生物的感染详细给出具体 的诊治流程，临床实用性大大提高。
后续治疗
获得出口处分泌物培养及药敏结果后调整抗生 素的使用。除非出口处感染的致病菌为耐甲氧 西林的金葡菌感染(MRSA)，一般给予口服抗 生素治疗即可(意见)。革兰阳性菌感染可口服 耐13．内酰胺酶青霉素或一代头孢如头孢氨卡。 铜绿假单胞菌出口处感染治疗特别困难。通常 要求使用两种抗生素并延长治疗疗程，推荐首 选口服喹诺酮类药物。 治疗疗程：抗生素治疗必须持续到外出口表现 完全正常。治疗的时间至少需要2周，铜绿假 单胞菌感染可能需要治疗3周。
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抗生素的选择
经验用药应该同时覆盖革兰阳性菌和阴性菌。 推荐PD中心根据当地既往常见细菌类型及其 药敏选择经验用药方案(意见)。革兰辟J性菌应 选择万古霉素或一代头孢菌素；革兰阴性菌应 选择三代头孢菌素或氨基精苷类(证据)。 用药途径和注意事项：经腹腔使用抗生素优于 静脉给药，因为腹腔给药可在局部达到较高的 药物浓度，而且患者经培训后可白行在家治 疗．避免了静脉穿刺。腹腔给药分为持续给药 (每次交换均使用抗生素)和间断给药(每天1次)。 间断给药时．装有抗生素的PD液至少要留腹6 h，以保证抗生素的充分吸收。
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出口处感染的治疗
最常见的出口感染病原菌是金黄色葡萄 球菌和铜绿假单胞菌。这些细菌容易导 致腹膜炎，因而要积极治疗(证据)。在诊 断后可以立即开始经验性治疗或者等待 培养结果以指导抗生素选择，革兰染色 可帮助指导最初用药。 经验性治疗：抗生素的抗菌谱要覆盖金 葡菌；如果患者有铜绿假单胞菌出口感 染史，抗生素的抗菌谱也要覆盖这种细 菌。
腹膜透析相关感染指南解读
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1
前言
近年来，腹膜透析(PD)技术不断发展，但腹膜炎依然是 PD的首要并发症，可导致PD技术失败，增加住院率和病 死率。因此PD学术界长期关注PD相关感染的预防和治疗。 治疗目标是迅速控制炎性反应和保护腹膜功能。 PD感染相关指南最早发表于1983年，由国际PD学会 (ISPD)主持制定，并分别干1989、1993、1996、2000 和2005年进行了修订。本次指南的修订主要以2005年以 后发表的文献为依据。更新了2005年的版本。2005年的 指南中包括了腹膜炎的治疗和预防两个部分。新指南则聚 焦腹膜炎的治疗，对不同类型微生物的感染详细给出具体 的诊治流程，临床实用性大大提高。
腹膜透析相关感染并发症及处理ppt课件
腹透相关腹膜炎后续治疗
1. 金黄色葡萄球菌 2. 链球菌或肠球菌 3. 凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌 4. 假单胞菌 5. 其他单一革兰阴性菌 6. 真菌性腹膜炎 7. 培养阴性的腹透相关腹膜炎 8.多种致病菌混合感染
其他单一G-菌腹膜炎治疗流程
透出液培养结果为单一G-菌
其他单一G-菌
嗜麦芽菌
症状无改善： 重新培养并评估病情
无导管相关感染： 抗感染疗程 21d
伴导管相关感染： 拔管 至少3周后再重新
PD
使用合适的抗生素治疗5d症状仍 无改善： 拔管
腹透相关腹膜炎后续治疗
1. 金黄色葡萄球菌 2. 链球菌或肠球菌 3. 凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌 4. 假单胞菌 5. 其他单一革兰阴性菌 6. 真菌性腹膜炎 7. 培养阴性的腹透相关腹膜炎 8.多种致病菌混合感染
腹水浑浊
鉴别诊断
♣腹痛 急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性阑尾炎 消化道溃疡/穿孔 肠梗阻 肾绞痛 其他可能引起腹痛 的疾病
♣ 腹水浑浊 化学性腹膜炎 嗜酸性粒细胞增多 性腹膜炎 血性腹水 腹腔内恶性肿瘤 乳糜性腹水
血性腹水
诊断思路
考虑腹膜炎，需做以下检查
透出液常规、涂 片革兰染色和细 菌培养
检查出口和隧道有无感染， 鼻腔涂片 如同时存在，进行出口处
涂片和细菌培养
询问有无引起感 染的诱因：腹泻、 操作等
观察一次操作
主要内容
腹透相关腹膜炎的诊断和治疗
腹透相关腹膜炎的诊断 腹透相关腹膜炎的治疗 腹透相关腹膜炎的拔管与重置
腹透导管相关感染的诊断和治疗 腹透相关感染并发症的预防
腹透相关腹膜炎的治疗
头孢菌素类 头孢唑啉、头孢噻吩、头孢拉定 头孢拉定 头孢吡肟 头孢唑肟
腹膜透析相关腹膜炎ppt课件
出口处的护理
出口皮肤瘙痒，用棉签轻扫，不要用手挠抓 出口单纯有发红，且无压痛及脓性分泌物，把碘伏倒在无 菌纱布上湿敷2-3天，如效果不佳，可考虑为隧道炎，则 来医院处理 伤口覆盖无菌纱布，覆盖方法见示范
固定好透析管道，避免剧烈运动和牵拉出口处皮肤发红
局部肿胀
1.感染因素
B.导管出口处感染 由于患者免疫功能受损，卫生习惯不良，导管 固定不妥当，裤带损伤所致。表现为出口处皮肤发 红、肿胀、疼痛，有脓性分泌物。应妥善固定导管、 防止扭转，运用“一看二按三挤压”观察透析管皮 肤及出口处情况，规范换药，保持出口处及周围皮 肤清洁干燥，防止感染。
1.感染因素
C.肠道感染
肠道感染时细菌可通过肠壁或淋巴途径进入腹 腔使病人发生腹膜炎。指导患者进食易消化富含纤 维素的新鲜食物，注意饮食卫生，保持大便通畅， 忌食生冷辛辣油煎炸的食物，防止腹泻。此外，食 具要经常消毒，避免感染，发生感染后积极治疗。
1.感染因素
D.其他
近年发现血源性腹膜炎也是病原菌入侵腹膜的 途径之一。如先前有呼吸道感染和链球菌血培养阳 性的患者发生上述菌相关性腹膜炎需考虑血源性腹 膜炎;腹腔脏器感染或女性盆腔感染时，细菌也可 直接进入腹腔，再加上腹膜的防御机能减退，也使 患者容易发生腹膜炎。
腹膜透析相关腹膜炎
一、定义
简单的说腹膜炎就是腹膜“发炎”，是由 于不小心细菌进入腹腔引起的，一旦发生了腹 膜炎，会带来严重后果。
二、腹膜炎的危害
腹膜炎是腹膜透析重要的并发症，
而且是患者退出PD和死亡的重要原因之一。
14% 5% 20% 25% 36%
腹膜炎 透析不充分 不能坚持 导管问题 其它
（1） 蛋白丢失，比平时多5-10倍。
腹膜透析相关性腹膜炎PPT课件
腹膜透析相关性腹膜 炎
付纲
.
1
ISPD
1998899
PERITONEAL DIALYSISRELATED 11999933
INFECTIONS
1999966
RECOMMENDATIONS
22000000
2200055
.
2
腹膜炎是腹膜透析的传统和重要的并发症
而且是患者退出PD和死亡的重要原因之一。
40
30
20
10
0 Exit-site Infection
Peritonitis
Enhanced Traning Standard Traning
Gadallah MF, et al. Am J Kidney Dis, 2000; 36(5): 1014-9
.
18
抗生素的预防性适用
ISPD Guideline
.
10
二，原因：
1，细菌生物膜; 在硅胶管上形成，是多糖和蛋白混合的基
质。它具有结构异种性和生理学的独特屏 障，因而抗生素很难穿透进去。以绿脓和 表葡等较多见。
2，抗生素治疗不充分
.
11
生物膜
.
12
生物膜
.
13
PD相关的腹膜炎的预防
持续质量促进(Continuous Quality Improvement)
五，抑郁；
六，其它；（高龄、糖尿病、高温和潮湿、低白蛋 白血症、有猫和狗引起的巴斯德菌感染….. ）
.
8
腹膜炎的感染途径
管腔内 管周 肠道 血源性 上行性 内脏器官感染
.
9
复发和再发的腹膜炎
一，概念： 复发：抗生素治疗完成后四周内的相同细菌 感染，或培养阴性的感染。
付纲
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1
ISPD
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PERITONEAL DIALYSISRELATED 11999933
INFECTIONS
1999966
RECOMMENDATIONS
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腹膜炎是腹膜透析的传统和重要的并发症
而且是患者退出PD和死亡的重要原因之一。
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0 Exit-site Infection
Peritonitis
Enhanced Traning Standard Traning
Gadallah MF, et al. Am J Kidney Dis, 2000; 36(5): 1014-9
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抗生素的预防性适用
ISPD Guideline
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二，原因：
1，细菌生物膜; 在硅胶管上形成，是多糖和蛋白混合的基
质。它具有结构异种性和生理学的独特屏 障，因而抗生素很难穿透进去。以绿脓和 表葡等较多见。
2，抗生素治疗不充分
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11
生物膜
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12
生物膜
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13
PD相关的腹膜炎的预防
持续质量促进(Continuous Quality Improvement)
五，抑郁；
六，其它；（高龄、糖尿病、高温和潮湿、低白蛋 白血症、有猫和狗引起的巴斯德菌感染….. ）
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8
腹膜炎的感染途径
管腔内 管周 肠道 血源性 上行性 内脏器官感染
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复发和再发的腹膜炎
一，概念： 复发：抗生素治疗完成后四周内的相同细菌 感染，或培养阴性的感染。
腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗ppt课件
透析液的生物学培养
常规方法为取5-10ml透出液直接注入血培养瓶 取50ml透出液3000转/分离心15分，
去沉淀物加入3-5ml生理盐水悬浮后再接种
急腹症： 急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性阑尾炎 消化道溃疡 穿孔、肠梗 阻、肾绞痛 等
2
化学性腹膜 炎、嗜酸性 粒细胞增多 性腹膜炎
血性腹膜炎
1
5
鉴别诊断 4
经验性治疗
重新植管时机： 1. 复发性腹膜炎应在腹膜透析液转清后再进行重置，同时继续
抗感染治疗； 2.难治性腹膜炎至少拔管后2-3周或以后再行置管 3.真菌性腹膜炎可能需要更长的时间。
腹膜透析相关性腹膜炎专用术语
1 再发：腹膜炎痊愈后4周内再次发生，但 致病菌不同
2 复发：腹膜炎痊愈后4周内再次发生，致 病菌相同或培养阴性。
腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗
1
腹膜透析
是肾脏替代治疗的重要手段之一。
2
中华医学会肾脏病分会编写了
《腹膜透析标准操作规程2010版》
腹膜透析相关腹膜炎 是腹膜透析最常见的并发症， 也是导致腹膜透析技术失败
和患者死亡的主要原因。
膜透析相关性膜炎
1定义 腹膜透析治疗过程中由于接触污染、 胃肠道感染、导管相关性感染、医源 性操作等原因导致致病原进入 腹腔引起的急性感染性炎症。
透出液细胞分类计数
液清亮时，更换腹膜透析导管。
既往腹膜炎用药史，选择药物
可使用连续给药或者间歇给药腹腔给药：
抗生素治疗无效：合理使用抗生素治疗5天症状无改善，拔出导管。
胃表肠明道 存感在染炎、症导，管腹相膜关炎性可1感能.透染性、大出医液源 细胞分类计数中白细胞总数大于100×106/L,N>50%
腹膜透析相关腹膜炎的诊断与处理ppt课件可修改文字
拔除导管的指征
• 拔管时应剪取腹膜透析导管末端进行培养和药敏检测以指导后续用药。 • 拔管后应继续完成后续抗感染治疗的疗程。 • 腹透管再置：与腹膜炎治疗时间间隔无确切数据
• 推荐间隔至少为2-3周，真菌性腹膜炎的重新置管时间可能应更长。 • 严重腹膜炎常导致腹腔粘连或腹膜衰竭不能重置腹透管。但目前并 没有有效的手段去预测和评估是否发生这些情况。
初始治疗
– 在经验用药前留取透出液（留腹>4小时）：细胞计数、分类、革兰染 色和病原菌培养。
• 更换连接短管；透出液加入肝素（500IU/L，4mg/L）冲洗至清，并预 防纤维素阻塞透析管。
• 经验用药应同时覆盖革兰阳性菌和阴性菌 – 中心个体化选用抗生素：根据各中心细菌学监测的情况，结合患者既
往腹膜炎史。 – 中山一院方案为：第一代头孢菌素（如头孢拉定 1g、头孢唑啉 1g）
培养阴性腹膜 炎
询问抗生素使用情况，可能是培养阴性的原因； 同时使用特殊培养技术来分离潜在的特殊致病微生物感染 大部分因革兰阳性菌引起 • 临床症状改善，可继续使用初始治疗，疗程为2周。如果5天后 出现临床症状改善不明显，应考虑拔管。
特殊致病菌感染的腹膜炎特点及治疗
真菌引起的腹 膜炎
• 较常见于长期接受多种抗生素或免疫抑制药物治疗以及营养不 良，免疫功能低下的病人。
• 主要是源于出口处或隧道感染；要仔细检查出口处和/或隧道
• 症状重，疗程3周；
• 若甲氧西林耐药，改为万古霉素或替考拉宁治疗； 腹腔用药欠佳时联合口服利福平450-600mg/d，疗程仅限1周； 若合并导管相关感染则需拔除导管；间歇至少2周可尝试重 新置管。
• 链球菌：易治愈，建议使用氨苄西林腹腔内连续用药治疗， 疗程2周，要特别注意评估口腔卫生； • 肠球菌：来自胃肠道，需考虑腹腔内疾病；较为严重，疗程3 周；加氨基糖甙类药物腹腔用药（根据药敏）；如果氨苄西林 耐药，可选用万古霉素治疗。 •若合并导管相关感染则需拔除导管，疗程3周。
腹膜透析相关性腹膜炎ppt课件
二，出口处/隧道感染： 三，抗生素的使用；
抗生素的不合理使用可以出现耐万古霉素的肠球 菌和耐万古霉素的金黄色葡萄球菌，而真菌性腹 膜炎大多数和长期使用抗生素有关。 四，鼻腔和皮肤携带的细菌；
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
腹膜炎的相关危险因素
一，技术因素： 1，管路和连接系统；
2，CCPD的应用；（家庭腹膜透析机）
3，其它。（葡萄糖分解产物对腹膜防御功 能的影响？）
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
腹膜炎的感染途径
管腔内 管周 肠道 血源性 上行性 内脏器官感染
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
复发和再发的腹膜炎
一，概念： 复发：抗生素治疗完成后四周内的相同细菌 感染，或培养阴性的感染。
鼻腔或外口皮肤所携带的金黄色葡萄球菌 与腹膜炎的发生之间具有一定的关联。 五，抑郁； 六，其它；（高龄、糖尿病、高温和潮湿、低白蛋 白血症、有猫和狗引起的巴斯德菌感染….. ）
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
革兰氏阴性菌 大肠杆菌 绿脓杆菌
抗生素的不合理使用可以出现耐万古霉素的肠球 菌和耐万古霉素的金黄色葡萄球菌，而真菌性腹 膜炎大多数和长期使用抗生素有关。 四，鼻腔和皮肤携带的细菌；
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
腹膜炎的相关危险因素
一，技术因素： 1，管路和连接系统；
2，CCPD的应用；（家庭腹膜透析机）
3，其它。（葡萄糖分解产物对腹膜防御功 能的影响？）
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
腹膜炎的感染途径
管腔内 管周 肠道 血源性 上行性 内脏器官感染
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
复发和再发的腹膜炎
一，概念： 复发：抗生素治疗完成后四周内的相同细菌 感染，或培养阴性的感染。
鼻腔或外口皮肤所携带的金黄色葡萄球菌 与腹膜炎的发生之间具有一定的关联。 五，抑郁； 六，其它；（高龄、糖尿病、高温和潮湿、低白蛋 白血症、有猫和狗引起的巴斯德菌感染….. ）
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
革兰氏阴性菌 大肠杆菌 绿脓杆菌
腹膜透析伴腹膜炎的护理查房PPT讲稿
• （4）换液时请不要接电话。 • （5）用于换液的房间应定时清扫消毒。
相关健康指导
• 2、隧道出口护理 • 做好隧道出口护理是预防导管相关性感染及腹膜
炎重要条件，在进行隧道出口护理前应彻底清洗 和擦干手。
• （1）腹透置管手术后应保持隧道出口处干燥直至
完全愈合，通常需要2周时间，期间避免淋浴和盆 浴。
病情简介
• 初步诊断：中医诊断：腹痛（湿热内蕴）
• 西医诊断：1.急性腹膜炎
•
2.慢性肾衰
•
腹膜透析
•
肾性贫血
•
肾性高血压
病情简介
• 医师诊疗计划： • 1.内科护理常规，一级护理，低盐低脂低磷低嘌
呤优质蛋白饮食；
• 2.积极完善相关检查； • 3.治疗上予以抗炎、止痛等对症处理； • 4.继续密切监测患者生命体征变化。
／73mmHg
• 发育正常，营养一般，神志清楚，自动体位，
颈软，双肺呼吸音粗，末闻及啰音，无胸膜摩擦 音，心率83次／分，律齐，各瓣膜听诊区均可闻 及3／6级收缩期杂音，无心包摩擦音，腹部略膨， 满腹压痛，移动性浊音阳性，腹透管皮肤出口未 见红肿及渗液，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
病情简介
• 3、 辅助及实验室检查 • 胸腹水常规：有核细胞总数160.00 单核细胞数
期间应夹闭管道。
• ⑥指导病人尽量少到人群集中的场所去。
护理措施
• 体液过多：与肾功能不全，腹膜对葡萄糖、水、
蛋白质的渗透性增加有关
• ①透析过程中严密观察病人的血压，呼吸及腹部
体征和症状。
• ②监测体重于透析前后以作对比。 • ③观察并记录透析液的量，保持出入量的相对平
衡。
• ④建议病人穿宽松的衣服，避免穿紧身的衣服，
相关健康指导
• 2、隧道出口护理 • 做好隧道出口护理是预防导管相关性感染及腹膜
炎重要条件，在进行隧道出口护理前应彻底清洗 和擦干手。
• （1）腹透置管手术后应保持隧道出口处干燥直至
完全愈合，通常需要2周时间，期间避免淋浴和盆 浴。
病情简介
• 初步诊断：中医诊断：腹痛（湿热内蕴）
• 西医诊断：1.急性腹膜炎
•
2.慢性肾衰
•
腹膜透析
•
肾性贫血
•
肾性高血压
病情简介
• 医师诊疗计划： • 1.内科护理常规，一级护理，低盐低脂低磷低嘌
呤优质蛋白饮食；
• 2.积极完善相关检查； • 3.治疗上予以抗炎、止痛等对症处理； • 4.继续密切监测患者生命体征变化。
／73mmHg
• 发育正常，营养一般，神志清楚，自动体位，
颈软，双肺呼吸音粗，末闻及啰音，无胸膜摩擦 音，心率83次／分，律齐，各瓣膜听诊区均可闻 及3／6级收缩期杂音，无心包摩擦音，腹部略膨， 满腹压痛，移动性浊音阳性，腹透管皮肤出口未 见红肿及渗液，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
病情简介
• 3、 辅助及实验室检查 • 胸腹水常规：有核细胞总数160.00 单核细胞数
期间应夹闭管道。
• ⑥指导病人尽量少到人群集中的场所去。
护理措施
• 体液过多：与肾功能不全，腹膜对葡萄糖、水、
蛋白质的渗透性增加有关
• ①透析过程中严密观察病人的血压，呼吸及腹部
体征和症状。
• ②监测体重于透析前后以作对比。 • ③观察并记录透析液的量，保持出入量的相对平
衡。
• ④建议病人穿宽松的衣服，避免穿紧身的衣服，
腹膜透析并发症及处理方法课件
腹膜透析管插管的主要并发症1
出血：在插管后最初的几次透析中出现 原因 腹壁小血管出血 手术中仔细止血 砂袋压迫、冰敷、止血药物应用 疼痛：插管后会阴部、膀胱或直肠疼痛 原因 插管太深，透析管尖端刺激脏器 两周后即会自动消失
腹膜透析管插管的主要并发症2
非感染性并发症 胃肠道并发症
胰腺炎 胃蠕动减弱 胃食道返流
非感染性并发症 心血管病发症
低血压 脱水过多 心脏收缩及舒张功能减弱 充血性心衰 水平衡紊乱
非感染性并发症 代谢并发症
血糖增高 非糖尿病人：代谢腹透液中葡萄糖 用量：1.5%腹透液2l 4—5IU 胰岛素 2.5%腹透液2l 7—10IU 胰岛素 丢失水溶性维生素 丢失蛋白
极好的出口
出口处感染
隧道感染
表现 疼痛、红肿、脓性分泌物 处理 分泌物细菌涂片、细菌培养 抗菌素治疗 出口处换药 注意：有并发腹膜炎的可能
透析管流通障碍1
透析管位置不当： 原因：位置过浅；位置过深 将透析管插入正确的位置。 透析管阻塞： 原因： 纤维蛋白凝块阻塞、血块堵塞、大网膜包裹、 含有肝素的透析液反复抽吸冲洗。 铜线制成的探针，徐徐插入透析管内进行疏通。
透析削弱腹腔局部防御的因素：
透析液的低pH值和高渗透压：可损伤吞噬细胞的功能。 更换透析液的频度：导致吞噬细胞的趋化，吞噬和杀伤功能减低。 透析液的塑料颗粒：可降低吞噬细胞的杀伤功能。
腹膜炎的临床表现取决于许多因素
致病菌的种类和致病力， 透析管感染的存在与否， 腹腔局部防御功能，诊断和治疗是否及时和有效等
腹膜超滤功能低下1
CAPD持续数年后逐渐出现不同程度的清除率和超滤下降，病因比较复杂，认为与腹膜粘连或硬化引起腹膜面积减少，长期透析致腹膜透析效能下降，长期使用同一批号的醋酸盐透析液以及严重的腹膜炎，透析液pH值太低，导管刺激，药物等因素有关。
相关主题
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腹膜透析相关腹膜 炎的诊断与治疗
腹膜透析（PD）相关腹膜炎发生率逐年下降
革兰阳性 革兰阴性 真菌 培养阴性 多种病原菌
澳大利亚新西兰透析移植登记： 1588病人年，2073次腹膜炎 6.5下降至0.35次/病人年 双联系统
腹膜炎仍是PD患者常见且严重的并发症
• 抗生素耐药性增加：耐甲氧西林金葡球菌 (MRSA)、耐
PD相关腹膜炎的诊断标准
腹透患者具备下列三项中的2项或2项以上即诊断为腹膜炎:
• 腹痛、腹透液浑浊、伴或不伴发热； • 腹透透出液白细胞>100个/ul，中性粒细胞>50%； • 腹透透出液培养有病原微生物的生长。
注: 腹透液白细胞计数部分依赖于留腹时间的长短。
即使WBC绝对计数未达到100个/ul，只要中性粒细胞>50%即可确诊。
透出液标本的留取
• 腹透液混浊或是腹痛，怀疑腹膜炎者，应及时留取第一
袋混浊透出液送检。 • • 不能立即送检，应存放于4℃冷藏。 如患者就医时为干腹，或是未能及时留取第一袋混浊透 析液，需注入2L腹膜透析液留腹4小时再引流留取标本送 检。 • 留取过程中注意避免污染。
透出液的检查
• 透出液白细胞计数和分类
万古霉素的肠球菌(VRE)、产超广谱β内酰胺酶 (ESBLs)细菌逐渐增多 • • • • 各透析中心发生率和临床结局差异较大 严重和迁延不愈影响腹膜超滤，甚至导致超滤衰竭 仍是导致腹透技术失败、拔管以及退出的重要原因 仍是导致腹透患者• 早期诊断
• 提高培养阳性率 • 寻找腹膜炎发生的原因
初 始 治 疗
• 一旦出现透出液混浊,考虑是腹膜炎，即应开始抗生素治疗， 不用等待细胞计数的结果，以免延误治疗； • 腹腔内间断用药与连续用药同样有效。间断给药时，抗生素留 腹时间至少要求6h； • 联合给药时注意药物的相容性；对于任何需要混用的抗生素， 必须分别用不同的注射器加药； –头孢菌素、万古霉素、氨基糖甙类抗生素可以加入同一袋 腹膜透析液中，而氨基糖甙类与青霉素类抗生素存在配伍 禁忌。 • 残余GFR ≥5ml·min/1.73m2，使用经肾脏排泄抗生素时应注 意调整剂量。
• 已开始抗生素治疗的患者：可选用中和抗生素的血培养瓶进行培养
• 标本应在6小时内送达实验室。如果不能马上将标本送到实验室，接种 的血培养瓶应放置于37℃中进行孵育。
诊断：寻找腹膜炎发生的原因
• 接触污染：透析液交换时污染、碘伏帽重复使用、 透析液袋破损及透析导管或连接导管破损或脱落。 • 皮肤出口处和隧道感染：出口处分泌物培养；隧道 行程压痛可行隧道超声检查。 • 出口处或鼻腔携带细菌 • 便秘、腹泻或肠道感染：反复发生者腹部超声或CT 排除腹腔脓肿；胃（肠）镜排除胃肠道憩室或慢性结 肠炎等。 • 最近一次腹膜炎发生情况：是否较长时间使用抗生 素 • 医疗操作：肠镜等内窥镜检查或牙科手术
和第三代头孢菌素（如头孢他定 1g）立即留腹4小时；并于当晚再留
腹过夜。
初 始 治 疗
• 密切观察治疗反应： • 腹痛及腹部体征变化 • 透出液的混浊度、细胞计数 • 是否存在肠梗阻、肠穿孔等外科情况：腹部平片 • 对症处理： – 透出液混浊较重：适量肝素（500IU/L，4mg/L)或腹腔内使用尿 激酶。 • 透析方案的调整： – 腹膜炎时腹膜通透性增高，超滤减少可导致水负荷增加，应及时 调整避免发生充血性心衰。
国际腹膜透析协会（ISPD）推荐 腹透相关感染治疗指南
1983年 1989年 1993年 1996年 2000年 2005年 • 包括腹膜炎的治疗和预防 • 2010年腹膜炎治疗指南：集中于腹膜炎的治疗
– 腹膜炎发生率的报告
– 外口和隧道感染 – 腹膜炎的初始表现和治疗 – 腹膜炎的后续治疗（针对致病微生物的特异性治疗） – 未来的研究
后 续 治 疗
•
透出液涂片革兰染色：
• 取透出液10～100ml(以50ml最佳)离心，沉渣涂片革兰染色，有 助于判断病原菌是革兰阳性菌、革兰阴性菌或是真菌。
•
透出液微生物培养: • 明确致病菌，指导抗生素的选择
国际腹膜透析协会（ISPD）要求 各中心培养阳性率>80%。
培养阴性的可能原因
• 培养方法 • 标本量过少、存放不正确
后 续 治 疗
• 若48小时内症状改善（腹痛症状消失，透出液转清）：
– 国际腹膜透析协会（ISPD）推荐：根据培养和药敏结果，调整抗 生素并选用敏感的窄谱抗生素进行治疗。
– 中山一院方案：可继续上述针对G（+）或（-）抗生素治疗。
– 疗程： • 根据不同病原菌确定，通常2周；
• 金葡菌、铜绿假单胞菌和肠球菌等引起的腹膜炎，建议3周。
• 接触宠物、导管生物膜形成等
PD相关腹膜炎的治疗原则
• 尽早有效地治疗
• 目标在于迅速控制感染以及保护腹膜功能
– 在经验用药前留取标本培养 – 正确选用抗生素并足疗程治疗 – 适时拔出透析导管，重视腹膜保护 – 对于长透析龄及免疫功能低下腹透患者，重在挽救生命。
• 纠正腹膜炎发生的原因，预防腹膜炎发生
• 病原菌需要特殊的培养基：分支杆菌、真菌、
军团菌 • 培养前已使用抗生素，培养时未做特殊处理 • 非感染因素引起
提高透出液培养阳性率
• 透析液细菌浓缩技术(如透出液离心或微过滤等) 后培养
– 阳性率可达90% – 50ml 透析液离心沉淀物培养：将50 ml透出液 3000 g离心15分钟 取沉淀物加入3-5 ml无菌生理盐水中悬浮 – 接种到固体培养基或血培养瓶。
Li PK,et al.Perit Dial Int. 2010;30:393-423.
初 始 治 疗
– 在经验用药前留取透出液（留腹>4小时）：细胞计数、分类、革兰染
色和病原菌培养。 • 更换连接短管；透出液加入肝素（500IU/L，4mg/L）冲洗至清，并预 防纤维素阻塞透析管。 • 经验用药应同时覆盖革兰阳性菌和阴性菌 – 中心个体化选用抗生素：根据各中心细菌学监测的情况，结合患者既 往腹膜炎史。 – 中山一院方案为：第一代头孢菌素（如头孢拉定 1g、头孢唑啉 1g）
腹膜透析相关腹膜 炎的诊断与治疗
腹膜透析（PD）相关腹膜炎发生率逐年下降
革兰阳性 革兰阴性 真菌 培养阴性 多种病原菌
澳大利亚新西兰透析移植登记： 1588病人年，2073次腹膜炎 6.5下降至0.35次/病人年 双联系统
腹膜炎仍是PD患者常见且严重的并发症
• 抗生素耐药性增加：耐甲氧西林金葡球菌 (MRSA)、耐
PD相关腹膜炎的诊断标准
腹透患者具备下列三项中的2项或2项以上即诊断为腹膜炎:
• 腹痛、腹透液浑浊、伴或不伴发热； • 腹透透出液白细胞>100个/ul，中性粒细胞>50%； • 腹透透出液培养有病原微生物的生长。
注: 腹透液白细胞计数部分依赖于留腹时间的长短。
即使WBC绝对计数未达到100个/ul，只要中性粒细胞>50%即可确诊。
透出液标本的留取
• 腹透液混浊或是腹痛，怀疑腹膜炎者，应及时留取第一
袋混浊透出液送检。 • • 不能立即送检，应存放于4℃冷藏。 如患者就医时为干腹，或是未能及时留取第一袋混浊透 析液，需注入2L腹膜透析液留腹4小时再引流留取标本送 检。 • 留取过程中注意避免污染。
透出液的检查
• 透出液白细胞计数和分类
万古霉素的肠球菌(VRE)、产超广谱β内酰胺酶 (ESBLs)细菌逐渐增多 • • • • 各透析中心发生率和临床结局差异较大 严重和迁延不愈影响腹膜超滤，甚至导致超滤衰竭 仍是导致腹透技术失败、拔管以及退出的重要原因 仍是导致腹透患者• 早期诊断
• 提高培养阳性率 • 寻找腹膜炎发生的原因
初 始 治 疗
• 一旦出现透出液混浊,考虑是腹膜炎，即应开始抗生素治疗， 不用等待细胞计数的结果，以免延误治疗； • 腹腔内间断用药与连续用药同样有效。间断给药时，抗生素留 腹时间至少要求6h； • 联合给药时注意药物的相容性；对于任何需要混用的抗生素， 必须分别用不同的注射器加药； –头孢菌素、万古霉素、氨基糖甙类抗生素可以加入同一袋 腹膜透析液中，而氨基糖甙类与青霉素类抗生素存在配伍 禁忌。 • 残余GFR ≥5ml·min/1.73m2，使用经肾脏排泄抗生素时应注 意调整剂量。
• 已开始抗生素治疗的患者：可选用中和抗生素的血培养瓶进行培养
• 标本应在6小时内送达实验室。如果不能马上将标本送到实验室，接种 的血培养瓶应放置于37℃中进行孵育。
诊断：寻找腹膜炎发生的原因
• 接触污染：透析液交换时污染、碘伏帽重复使用、 透析液袋破损及透析导管或连接导管破损或脱落。 • 皮肤出口处和隧道感染：出口处分泌物培养；隧道 行程压痛可行隧道超声检查。 • 出口处或鼻腔携带细菌 • 便秘、腹泻或肠道感染：反复发生者腹部超声或CT 排除腹腔脓肿；胃（肠）镜排除胃肠道憩室或慢性结 肠炎等。 • 最近一次腹膜炎发生情况：是否较长时间使用抗生 素 • 医疗操作：肠镜等内窥镜检查或牙科手术
和第三代头孢菌素（如头孢他定 1g）立即留腹4小时；并于当晚再留
腹过夜。
初 始 治 疗
• 密切观察治疗反应： • 腹痛及腹部体征变化 • 透出液的混浊度、细胞计数 • 是否存在肠梗阻、肠穿孔等外科情况：腹部平片 • 对症处理： – 透出液混浊较重：适量肝素（500IU/L，4mg/L)或腹腔内使用尿 激酶。 • 透析方案的调整： – 腹膜炎时腹膜通透性增高，超滤减少可导致水负荷增加，应及时 调整避免发生充血性心衰。
国际腹膜透析协会（ISPD）推荐 腹透相关感染治疗指南
1983年 1989年 1993年 1996年 2000年 2005年 • 包括腹膜炎的治疗和预防 • 2010年腹膜炎治疗指南：集中于腹膜炎的治疗
– 腹膜炎发生率的报告
– 外口和隧道感染 – 腹膜炎的初始表现和治疗 – 腹膜炎的后续治疗（针对致病微生物的特异性治疗） – 未来的研究
后 续 治 疗
•
透出液涂片革兰染色：
• 取透出液10～100ml(以50ml最佳)离心，沉渣涂片革兰染色，有 助于判断病原菌是革兰阳性菌、革兰阴性菌或是真菌。
•
透出液微生物培养: • 明确致病菌，指导抗生素的选择
国际腹膜透析协会（ISPD）要求 各中心培养阳性率>80%。
培养阴性的可能原因
• 培养方法 • 标本量过少、存放不正确
后 续 治 疗
• 若48小时内症状改善（腹痛症状消失，透出液转清）：
– 国际腹膜透析协会（ISPD）推荐：根据培养和药敏结果，调整抗 生素并选用敏感的窄谱抗生素进行治疗。
– 中山一院方案：可继续上述针对G（+）或（-）抗生素治疗。
– 疗程： • 根据不同病原菌确定，通常2周；
• 金葡菌、铜绿假单胞菌和肠球菌等引起的腹膜炎，建议3周。
• 接触宠物、导管生物膜形成等
PD相关腹膜炎的治疗原则
• 尽早有效地治疗
• 目标在于迅速控制感染以及保护腹膜功能
– 在经验用药前留取标本培养 – 正确选用抗生素并足疗程治疗 – 适时拔出透析导管，重视腹膜保护 – 对于长透析龄及免疫功能低下腹透患者，重在挽救生命。
• 纠正腹膜炎发生的原因，预防腹膜炎发生
• 病原菌需要特殊的培养基：分支杆菌、真菌、
军团菌 • 培养前已使用抗生素，培养时未做特殊处理 • 非感染因素引起
提高透出液培养阳性率
• 透析液细菌浓缩技术(如透出液离心或微过滤等) 后培养
– 阳性率可达90% – 50ml 透析液离心沉淀物培养：将50 ml透出液 3000 g离心15分钟 取沉淀物加入3-5 ml无菌生理盐水中悬浮 – 接种到固体培养基或血培养瓶。
Li PK,et al.Perit Dial Int. 2010;30:393-423.
初 始 治 疗
– 在经验用药前留取透出液（留腹>4小时）：细胞计数、分类、革兰染
色和病原菌培养。 • 更换连接短管；透出液加入肝素（500IU/L，4mg/L）冲洗至清，并预 防纤维素阻塞透析管。 • 经验用药应同时覆盖革兰阳性菌和阴性菌 – 中心个体化选用抗生素：根据各中心细菌学监测的情况，结合患者既 往腹膜炎史。 – 中山一院方案为：第一代头孢菌素（如头孢拉定 1g、头孢唑啉 1g）