护理文书管理PPT课件

日照市人民医院 护理文书书写管理规定
王玲
2020/7/6
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目录
• 一、护理文书书写总体说明………………………………………1 • 二、体温单填写说明………………………………………………3 • 三、长期、临时医嘱单填写说明…………………………………5 • 四、护理评估记录单（成人）填写说明…………………………6 • 五、跌倒（坠床）评估单填写说明………………………………7 • 六、压疮评估单填写说明…………………………………………8 • 七、自理能力评估表填写说明……………………………………8 • 八、危重患者记录单填写说明……………………………………9 • 九、围手术期护理评估单填写说明………………………………10 • 十、手术护理记录单填写说明……………………………………10 • 十一、手术安全核查表填写说明…………………………………11 • 十二、手术患者交接单填写说明…………………………………11 • 十三、新生儿监护记录单填写说明………………………………12 • 十四、护理评估记录单（儿科）填写说明………………………13 • 十五、患儿跌倒（坠床）评估单填写说明………………………14 • 十六、ICU特别护理记录单填写说明……………………………14 • 十七、护理交班报告书写标准……………………………………20
Байду номын сангаас
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体温、脉搏、呼吸、疼痛、大便等的记录
（二）护理评估单选择 • 1.患者护理评估记录单（成人）适用于所有＞14岁的住院
患者； • 2.患者护理评估记录单（儿科）适用于≤14岁的住院患儿
。 • 3.外科护理评估单适用于手术科室的患者。 • 4.危重患者护理记录单适用于病危/病重患者。 • 5.新生儿监护记录单适用于新生儿科病房。 • 6.重症监护记录单适用于各重症监护病房。
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一、护理文书书写总体说明
• （一）、书写规范 • 4.体温单、医嘱单出现错误时，重新书写或打印
；其余各项护理文书书写过程中出现错字时，应 用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修 改人签名及修改时间。所有护理文书不得采用刮 、粘、涂等方法。 • 5.标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。
• 按照《医院重点患者识别及交接制度》严格执行身份识别 和无缝隙交接，根据需要选择使用相应交接记录。
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参考依据
1、卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 2、卫生部关于印发《2010年“优质护理服务示范
工程”活动方案》的通知（卫办医政发〔2010〕 13号） 3、卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（ 卫医政发〔2010〕11号） 4、山东省病历书写基本规范（2010年版）
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• 7.手术物品清点单、手术护理记录单适用于手术室。
• 8.输血观察记录单适用于一般患者输血过程中的观察记录 ，危重患者直接记录于“危重患者护理记录单”即可。
• 9.重点患者交接记录单现有：（1）手术患者交接记录单 ，（2）孕产妇出入产房交接记录单，（3）介入患者交接 记录单，(4)急救中心转出患者交接单，(5)转科患者交接 单。
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一、护理文书书写总体说明
• （一）书写规范 • 1.内容客观真实，规范使用医学术语。 • 2.各项护理文书记录（用蓝黑、碳素墨水笔）及
时，内容填写齐全、表述准确，标点正确，字迹 清晰。 • 3.护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和 无正式中文译名的内容可以使用外文。使用阿拉 伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，记 录时间应具体到分钟。
• 6.患者因做特殊检查或其它原因未按时测量体温、脉搏、 呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况 必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告 上，其外出时间，护士不测量和绘制体温，脉搏、呼吸， 返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
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体温、脉搏、呼吸、疼痛、大便等的记录
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• （一）、书写规范
• 6.护士长对科室所有护理文书负监管责任，如需 签字，不得漏签。
• 7.护理文书记录时需重点突出，避免重复记录， 使护士有更多的时间为患者提供护理服务。
• 8.各科室可根据情况对护理记录单格式进行适当 调整，在护理部备案。
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一、护理文书书写总体说明
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体温单书写要求
• 5.在体温单40－42℃之间相应栏目内，用红色笔纵式填写 入院、手术、分娩、转入、出院、死亡等项目。破折号占 两格，时间具体到分钟。分娩时间：胎儿3个月之前不记 录，3个月（包括3个月）以上记录。手术不写具体时间。 死亡时间记录：死亡于**时*分。转出、请假不在体温单 标注。
• （一）体温的记录
• 1.体温曲线用蓝黑或碳素墨水笔绘制，符号为：口温 “●”，腋温“×”，肛温“○”。用实线相连。
• 2.常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、 19:00 各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00 、15:00）。新入院患者，即时测量体温1次。发热患者( 体温≥37.5℃)每4 小时测试1次。如患者体温 38℃以下者 ，23：00和3：00酌情免试。体温正常后连测3次，再改 常规测试。
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• 体温单填写说明
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体温单书写要求
• 1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔 • 填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。 • 2.填写日期栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余 6
天不填写年、月，只填日，如在6天当中遇到新的月份或 年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。 • 3.住院天数以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，自住院日 起连续写至出院日止，实际住院天数只写到第2日。 • 4.手术后日数连续填写 14 日，如在 14 日内进行第二次 手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为 分母填写。例：第一次手术 1 天又做第二次手术即写 1 （2 ），1/2,2/3,3/4……10/11,连续写至末次手术的第 14 天。