社区常见症状的临床诊疗思维简介问题
社区查体与诊断思维
■“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见 病及罕见病；健康问题多于疾病；研究整 体重于研究细胞”。这就是家庭医学的基 本思路。
因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必 须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然 过程和不同的临床表现方面的知识。
常见症状（1）
发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、 贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、 呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏 力）、消瘦、肥胖、便秘
7. 每次接诊后应产生出可行的诊断，用 于指导对病人下一步的治疗。有时不一 定能做出精确的病理学或病因学的诊断， 但全科医生应能确定排除了严重的问题， 如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。
8. 随着时间推移和数次就诊后获得更多 的信息，可以对诊断进行修订以及考虑 新的鉴别诊断。
四、 临床思维方法
（一）临床推理基本方法
流 程 图 算 法 推 理 （ algorithmic clinical reasoning），利用尽可能客观的、准确的数 据在系统的诊疗流程的各个环节的分支点处 一步一步进行临床决策
穷极推理法(exhaustive reasoning) 模 型 识 别 ( heuristic reasoning, or pattern
牙痛、牙龈出血、口臭、口疮
常见问题
吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、 各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…） 文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、 记忆力减退问题 避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开 发问题、计划免疫 难对付的病人问题 各种预防保健问题 各种健康教育问题 经济、社会、家庭的其他问题 宗教问题
证，这五个年份病人死亡前的临床诊断误诊
率分别为7%，12%，12%，11%，11%；各种 检查的假阴性率(漏诊率)分别为24%，30%， 22%，34%，41%；假阳性率（误诊率）分别 为7%，11%，9%，7%，15%。
城市社区医疗中心常见病症的诊断和治疗方案
城市社区医疗中心常见病症的诊断和治疗方案为了更好地服务社区，提高医疗服务质量，我们针对城市社区医疗中心常见病症，整理了一份诊断和治疗方案。
本方案主要针对常见病症，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科等科室。
一、内科常见病症1.1 高血压诊断- 测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg- 进行心电图、肾功能、眼底检查等治疗方案- 低盐、低脂饮食- 遵医嘱使用降压药物，如ACEI、ARB、CCB等- 定期随访，调整治疗方案1.2 糖尿病诊断- 空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）餐后2小时血糖≥11.1mmol/L - 糖耐量试验、胰岛素抗体检测等治疗方案- 健康饮食，控制体重- 胰岛素治疗或口服降糖药物，如二甲双胍、磺脲类等- 定期监测血糖，调整治疗方案二、外科常见病症2.1 阑尾炎诊断- 右下腹压痛、反跳痛、肌紧张- 血常规、尿常规检查- B超、CT等影像学检查治疗方案- 手术治疗：急诊手术切除阑尾- 术后抗感染治疗2.2 骨折诊断- 外伤史、局部疼痛、肿胀、畸形- X光片、CT等影像学检查治疗方案- 保守治疗：石膏固定、牵引等- 手术治疗：开放复位内固定等三、妇产科常见病症3.1 妇科炎症诊断- 症状：白带增多、异味、瘙痒等- 妇科检查、分泌物检查治疗方案- 抗感染治疗：抗生素如甲硝唑、氟喹诺酮等- 局部治疗：如坐浴、阴道冲洗等3.2 妊娠期高血压诊断- 血压≥140/90mmHg- 尿蛋白定量、肾功能、心电图等检查治疗方案- 低盐、低脂饮食- 抗高血压治疗，如甲基多巴、拉贝洛尔等- 密切监测母儿状况，适时终止妊娠四、儿科常见病症4.1 呼吸道感染诊断- 发热、咳嗽、喘息等症状- 血常规、胸部X光片等检查治疗方案- 抗感染治疗：抗生素如阿莫西林、头孢等- 对症治疗：退热药、止咳药等4.2 腹泻病诊断- 腹泻、呕吐、腹痛等症状- 便常规、水电解质检查治疗方案- 补液治疗：口服补液盐、静脉补液等- 抗感染治疗：抗生素如黄连素、头孢等五、其他注意事项1. 针对各种病症，需根据患者具体情况进行个体化治疗。
常见症状最可能疾病的思维方法
常见症状最可能疾病的思维方法一、发烧发烧伴有哪个系统的症状明显，应到哪个系统去找疾病。
如发烧伴咳嗽严重败血症。
发热伴寒战应首先想到；大叶性肺炎、疟疾、肾炎、败血症、输液反应。
其他症类推。
二、头痛产生的原因：当头部的各种组织如头皮、肌肉、筋膜、脑膜、动脉、静脉受到扩张、牵扯、挤压、炎症等剌激到神经，可产生部分或整个头痛。
脑实质不会产生疼痛。
鉴别；（一）眉弓以上痛：1、头皮是否有病变，如炎症和外外伤与紧张性头皮疼痛。
2、头皮上的A、V、N是否有病变，如A、V 、N炎症。
其中有否三叉N痛（与三叉N颁布短暂头痛），偏头痛（在短时内左、右或前、后半侧头针刺样痛）3、头皮上的M是否有病变。
4、颅骨有否病变和外伤。
5、颅内病变引起头疼(脑膜常出现脑膜剌激症；脑炎则有病理反射和意识改变或颅内高压症)。
（二）眉弓以下头痛：眼、耳、鼻、口是否有病（青光眼时头痛如锥；付鼻窦炎—额窦炎；如在天亮时眉头痛，筛窦、蝶窦炎在眼后痛；上颌窦炎则在下午两颧痛；中耳炎是耳内疼痛流脓。
）（三）、由全身性疾病引起则有有主要脏器病的症状。
（四）、除外以上疾病方可诊断神经官能症。
三、胸痛产生的原因：炎症，外伤，肌肉缺氧，压迫，痉挛，刺激、肿瘤等。
诊断的思维方法；根据病人的症状，检查胸部皮肤--肌肉—胸骨—胸膜—肺—心脏—纵膈—上腹部脏器。
其重点是肺部（伴有肺部症状与体征）与心脏的病变（心肌梗塞，表现出为心前区的压榨感、巨烈疼痛与心律失常）。
四、呼吸困难与心悸呼吸困难是指患者吸不入空气或从肺内排不出气，而产生呼吸加深加快。
心悸则是自觉心跳心慌，心前区不适，即心跳加强、加快或过慢、或心肌供血不足。
困难的原因；呼吸困难1、空气进不去（见于呼吸道堵塞）。
2、肺失去交换氧气能力（见于肺的各种病变）。
3、心脏功能障碍不能把有氧血带到身体各部）。
4、血液不能带氧（亚硝酸盐中毒—特点是全身青紫或酸碱中毒）。
5、大脑因疾病失去调节氧的功能。
心悸1、正常的是运动后或服用过加快的药物。
以症状为导向的诊疗模式
二、鉴别诊断
• 肺结核：白细胞数正常或稍高，血沉快； • 肺部肿瘤：白细胞数正常，合并炎症时增 高。
二、鉴别诊断
• 2.影像学检查： • SARS：不同程度片状、斑片状浸润性阴影 或网状改变，迅速进展会呈大片状，常为 多叶或双侧改变； • 流感：病初沿肺门向周边走向的炎症浸润， 以后出现节段性均匀片状阴影，分布多个 肺野； • 普通感冒：大部分无异常，继发细菌感染 炎性浸润。
• 正常体温在24小时内一般波动范围不超过 1C
• 发热通常不是独立疾病，而是发热性疾病 的重要病理过程和临床表现 • 许多疾病常是由于早期出现发热而被察觉 的，因而它是疾病的重要信号，甚至是潜 在恶性病灶（肿瘤）的信号。
病
因
• 感染性发热 细菌,病毒,肺炎支原体,立克次 体,真菌,螺旋体及寄生虫等侵入机体后,引起 发热.
一、以问题为向导的诊疗思维模式
常见症状 全科医生必须能够知道如何妥善的解决和处理 前20个症状（占常见症状的75%），应该能 够处理最常见的30个症状（占常见症状 85%）。
全科医疗中常见症状大致为：
1.咳嗽、咳痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.发热；
5.耳朵不适、疼痛、耳鸣；6.消化不良；7.
腹痛；8.腹泻；9.便秘；10.肩部疼痛；11.
病
•
因
• 5.体温调节中枢功能失常
物理性因素:中暑; 化学因素:重度安
眠药中毒;机械性因素:脑震荡,颅骨骨折,脑
出血及颅内压升高等. • 发热特点：高热无汗。
病
• 6.植物神经功能紊乱 • ① 原发性低热 • ② 感染性低热 • ③ 夏季低热 • ④ 生理性低热
因
二、鉴别诊断
• （一）病史 • 详细询问病史对发热的诊断及鉴别诊断提供重要线 索。如发病地区和季节，对传染病和寄生虫病特别 重要。 • 1.某些寄生虫病如血吸虫病、丝虫病有严格的地区 性； • 2.斑疹伤寒、流脑等流行于冬春季； • 3.伤寒、乙脑流行于夏秋； • 4.麻疹、伤寒、猩红热等病愈后有较牢固的免疫力， 第二次发病的可能性甚少。
临床诊疗思维 试题
临床诊疗思维试题以下是一些关于临床诊疗思维的试题，旨在测试医生或医学生在面对患者时的诊断和治疗思维能力。
请注意，这些试题仅供参考，并不能完全代表实际临床情况。
一、试题一患者男性，50岁，因“持续性胸痛3小时”来就诊。
患者自述疼痛位于胸骨后，向左肩放射，伴有出汗和轻度呼吸困难。
既往有高血压病史。
体检：BP 150/90 mmHg，HR 80次/分，律齐，无杂音。
心电图示V1-V3导联ST段抬高。
问题：a. 根据患者病史、体检和心电图表现，最可能的诊断是什么？b. 针对该患者，你会采取哪些紧急治疗措施？c. 简述该疾病的病理生理过程。
二、试题二患者女性，25岁，因“发热、咳嗽、咳痰3天”就诊。
患者自述3天前开始出现上述症状，伴有全身乏力、头痛和肌肉疼痛。
体检：T 38.5℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 120/80 mmHg。
双肺听诊可闻及湿啰音。
实验室检查：WBC 12,000/μL，中性粒细胞比例80%。
问题：a. 根据患者病史、体检和实验室检查结果，列出可能的诊断。
b. 为明确诊断，你会建议患者进行哪些进一步检查？c. 针对该患者的可能诊断，简述治疗方案。
三、试题三患者男性，65岁，因“进行性吞咽困难2个月”就诊。
患者自述近2个月来吞咽困难逐渐加重，伴有体重下降和乏力。
既往有吸烟史40年。
体检：一般情况尚可，无明显异常体征。
问题：a. 根据患者病史和症状，列出可能的诊断。
b. 为明确诊断，你会建议患者进行哪些影像学检查？c. 如果诊断为食管癌，简述治疗方案及预后因素。
社区常见症状的诊断假设与鉴别诊断-022-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-022-社区常见症状的诊
断假设与鉴别诊断
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)社区常见症状的临床诊疗思维简介
1、下列关于血清降钙素原PCT的说法，正确的是（）
A、PCT在感染开始后的最初2～3小时即可测得，6～12小时后可达到最高峰值，PCT的半衰期接近24小时[正确答案]
B、PCT在感染开始后的最初6～12即可测得，12～24小时后可达到最高峰值，PCT的半衰期接近48小时
C、PCT在感染开始后的最初2～3小时即可测得，6～12小时后可达到最高峰值，PCT的半衰期接近48小时
D、PCT在感染开始后的最初2～3小时即可测得，12～24小时后可达到最高峰值，PCT的半衰期接近72小时
E、PCT在感染开始后的最初6～12小时即可测得，12～24小时后可达到最高峰值，PCT的半衰期接近72小时
2、下列关于全科医学临床思维的基本特征，描述不正确的是（）
A、以解决症状为中心、以问题为导向、以证据为基础（evidencebased）指导临床思维[正确答案]
B、体现生物-心理-社会医学模式，按照系统思维方式全面、综合、整体地认识病人的健康问题
C、遵循辩证思维、逻辑思维的基本认识规律
D、坚持科学的批判性思维和临床推理
E、看重健康结局的思维
3、C反应蛋白（）提示局灶性或浅表性感染
A、10~99mg/L[正确答案]
B、99~199mg/L
C、50~200mg/L
D、100mg/L以上
E、200mg/L以上。
2023华医继教学习题
2023华医继教学习题一、全科医生社区首诊负责制介绍【国I类5分】(一)、全科医生社区首诊负责制1、首诊负责制的基本要求包括(E)A、明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体B、保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性C、首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯D、非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊E、以上均是答案：E2、下列关于检验指标的危急值说法有误的是(C)A、指危及生命的极度异常的检验结果B、说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态C、一旦出现这样的检验结果，只需勤于观察患者即可D、一旦出现这样的检验结果，应立刻报告给临床医师，提醒其立刻采取相应的治疗措施E、各医院检验科都应拟定出重要检验项目的危急值答案：C3、基层保健能够做出重要贡献的机理说法有误的是(D)A、其服务模式使居民能够更多地获得所需的服务B、作为责任医生能够保证更好的医疗品质C、更加注重预防保健D、能够治愈健康问题E、基层保健服务的综合性、连续性、协调性、可及性等主要特征能够显现出累积效应答案：D4、实施签约服务的意义包括(E)A、签约服务是建立长期稳定医患关系的前提B、实施以病人为中心的服务，了解并满足病人的需要需求C、长期稳定医患关系是实施预防服务和连续性服务和慢性病规范化综合管理的工作基础D、推进首诊制服务的必然要求E、以上均是答案：E5、病例发现是大力提倡的全科医生在日常门诊中经常从事的二级预防工作，与其他筛检方法相比，具有的优点不包括(B)A、经济B、长效C、有效D、针对性强E、病人满意度高答案：B6、全科医生、社区卫生服务的工作内容范围不包括(C)A、临床预防与疾病筛检B、门诊医疗诊治C、疑难病症的诊治D、家庭病床服务E、临终关怀服务答案：C(二)、糖尿病社区首诊策略1、糖尿病的并发症包括(E)A、眼底病B、肾病C、冠心病D、糖尿病足E、以上均是答案：E2、HbA1c是评价长期血糖控制的金指标，也是指导临床调整治疗方案的重要依据，在治疗之初建议每(C)个月检测1次A、1B、2C、3D、6E、12答案：C3、糖尿病患者体格检查包括(E)A、神经系统B、足背动脉搏动C、视力D、下肢和足部皮肤E、以上均是答案：E4、糖尿病患者脂肪提供的能量不超过饮食总能量的(D)%A、10B、15C、20D、30E、40答案：D5、足部较深溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎或深部脓属于(B)级糖尿病足A、1级B、2级C、3级D、4级E、5级答案：B6、如果患者静息ABI≤(C)，无论患者有无下肢不适的症状，应该诊断LEADA、0.5B、0.7C、0.9D、1.9E、2.1答案：C(三)、慢阻肺的社区首诊1、()是诊断慢阻肺的金标准A、体征检查B、肺功能检查C、临床表现D、血气分析E、X线检查答案：B2、慢阻肺稳定期的非药物治疗包括()A、减少香烟，职业粉尘，以及化学物质的暴露，减少室内外的空气污染B、戒烟C、防治婴幼儿和儿童期的呼吸道感染D、肺炎疫苗、流感疫苗可减少慢阻肺急性加重E、以上均是答案：E3、慢阻肺的合并症包括()A、心血管疾病B、睡眠呼吸障碍性疾病C、骨质疏松D、抑郁，焦虑E、以上均是答案：E4、慢阻肺的治疗方法包括()A、支气管扩张剂B、糖皮质激素C、祛痰药D、长期家庭氧疗E、以上均是答案：E5、支气管扩张后FEV1/FVC<()%，诊断慢阻肺A、50B、60C、70D、80E、90答案：C6、慢阻肺的首发症状是()A、慢性咳嗽B、慢性咳痰C、气短、呼吸困难D、喘息和胸闷E、体重下降、食欲减退答案：A(四)、高血压的社区首诊1、下列与高血压发病有关的因素包括()A、遗传因素B、饮食饮食C、精神应急D、吸烟E、以上均是答案：E2、高血压的筛查方式包括()A、机会性筛查B、重点人群筛查C、健康体检D、人群健康档案的建立过程中E、以上均是答案：E3、每人每日食盐量不超过()gA、2B、4C、6D、8E、10答案：C4、正常腰围：男性<()cm;女性<()cmA、90,85B、85,80C、80,85D、85,90E、95,90答案：A5、妊高症降压目标是()A、120/70mmHgB、130/80mmHgC、<140/90mmHgD、<150/100mmHgE、<160/110mmHg答案：D6、动态血压监测可评估()h血压昼夜节律、体位性低血压、餐后低血压等B、36C、48D、60E、72答案：A(五)、全科医生视角下抑郁焦虑的识别管理1、全科医生抑郁焦虑问题进行心理干预的目的包括()A、帮助患者消除致病的心理社会因素，消除应激源B、提高患者的认识水平C、增强患者对变化的应对能力D、矫正应激引起的生理反应，以减轻其对身体器官的冲击E、以上均是答案：E2、常用的心理治疗的方法包括()A、放松训练B、合理情绪疗法C、冥想放松法D、音乐治疗E、以上均是答案：E3、良好的个体心理模式的特征包括()A、对疾病的正确的认知B、乐观的心态C、稳定的情绪、强大的自控力D、克服困难的经验E、以上均是答案：E4、抑郁症最严重的危害是()A、自杀B、睡眠障碍C、性功能障碍D、自残E、自我评价低答案：A5、全科医生识别抑郁、焦虑的流程包括()A、病史采集B、体格检查C、心理学检查D、综合分析E、以上均是答案：E6、抑郁和焦虑的共同症状不包括()A、睡眠障碍C、精神运动性激越D、注意困难E、疲乏答案：B(六)、全科医生首诊与签约服务1、以下哪项是家庭医生式服务的考核指标()A、签约率、宣传覆盖率B、患者满意度、社区卫生服务团队人员知晓率C、宣传覆盖率、患者满意度D、宣传覆盖率、社区卫生服务团队人员知晓率E、社区卫生服务团队人员知晓率、居民支持率答案：D2、家庭医生式服务对“空巢”、行动不便并有需求的老年人提供()服务A、信息化跟踪B、双向转诊C、上门健康咨询和指导D、健康咨询和分类指导E、义务承诺答案：C3、家庭医生式服务要求家庭医生以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于()次A、5B、4C、6D、7E、8答案：B4、解决家庭医生式服务签约有难度的方法，错误的是()A、社区宣传，赢得居民支持B、全员动员，统一思想C、降低挂号费D、全科医学诊疗流程再造E、完善信息化建设答案：C5、家庭医生式服务签约的居民可在享受《北京市社区卫生服务中心(站)管理规范》所规定的公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的()类个性化的服务和优惠措施A、2B、3C、4D、5E、8答案：D6、家庭医生式服务要求家庭医生及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于()份A、1B、2C、3D、4E、5答案：A(七)、首诊负责制的要义及实施要求1、关于误诊的说法以下不对的是()A、误诊做出的诊断与最后确证诊断不一致B、诊断正确与否具有相对性C、误诊是接诊医师不负责任的结果D、误诊只是一种客观状态，是一种结果，并不表明医师就有过错，有责任E、是否有责任，应当看诊断者在诊断过程中是否尽到其应尽的义务答案：C2、首诊医师接诊患者后，如刚好要下班，可以将患者做何处理()A、让患者到其他医院诊治B、移交给接班医师C、等上班后再继续诊治D、转到其他科室E、让患者明天再来就诊答案：B3、医疗过错的认定是依据()A、医疗过程B、医疗检查是否齐备C、医嘱用药是否安全D、医疗服务是否周到E、医疗结果答案：A4、下列不属于首诊负责制面临的法律风险是()A、推诿患者B、误诊误治C、强留病人D、转诊重患E、推诿转嫁风险答案：D5、全科医生社区建立首诊制的意义包括()A、保证社区卫生服务的功能实现与定位及有效利用B、稳定医患关系C、有助于建立首诊医生责任制和居民个人与家庭责任制D、有助于慢性病的防治、随访和管理E、以上均是答案：E6、程序制度不包括()A、诊疗制度B、公示制度C、咨询制度D、导医制度E、分诊制度答案：A(八)、社区常见症状的临床诊疗思维简介1、下列哪项不属于成人慢性腹痛，常见的病因()A、慢性胰腺炎B、反复性的泌尿道感染C、慢性消化性溃疡D、肠易激综合征E、便秘答案：A2、VITAMINC8个字母，分别代表12大类疾病或损伤，其中V代表()A、心血管类疾病B、感染性/传染性疾病C、中毒或创伤D、代谢性疾病E、遗传性疾病答案：A3、C反应蛋白()提示局灶性或浅表性感染A、10~99mg/LB、99~199mg/LC、50~200mg/LD、100mg/L以上E、200mg/L以上答案：A4、下列关于全科医学临床思维的基本特征，描述不正确的是()A、以解决症状为中心、以问题为导向、以证据为基础(evidencebased)指导临床思维B、体现生物-心理-社会医学模式，按照系统思维方式全面、综合、整体地认识病人的健康问题C、遵循辩证思维、逻辑思维的基本认识规律D、坚持科学的批判性思维和临床推理E、看重健康结局的思维答案：A5、下列哪项不属于7种最常见的易混淆问题()A、高血压B、糖尿病C、药物引起的问题D、贫血E、抑郁答案：A6、下列家庭医疗内容中，最为常见的是()A、糖尿病B、腹部疼痛C、肺结核D、传染性肝炎E、十二指肠功能紊乱答案：A(九)、胸痛的诊断假设与鉴别诊断1、STEMI心电图，ST段呈弓背向上抬高()A、≥0.1mvB、≥0.2mvC、≥0.3mvD、≥0.4mvE、≥0.5mv答案：A2、下列关于胸痛必要的辅助检查，描述不正确的是()A、疑是心绞痛但静态心电图正常时，可不做做运动心电图试验B、躺下时加重，可能是反流性食管C、怀疑气胸时应做胸部X线检查D、怀疑心肌梗塞时应查心肌酶谱及肌钙蛋白T和IE、怀疑心绞痛或心肌梗塞时应立即做静态心电图答案：A3、下列关于胸痛的药物治疗，描述不正确的是()A、舌下含服硝酸甘油：治疗性试验对减轻症状非常有用，但不能帮助诊断心绞痛B、布洛芬200毫克，每日3次，若胸痛较重时可用，但儿童不宜使用C、三环类抗抑郁类药物：对成人慢性心源性胸痛有效，特别对伴有恐慌症或抑郁的患者有效D、苯二氮卓类：对于心理因素引起的胸痛的疗效有限，只适用于有严重焦虑症的患者E、阿司匹林：若怀疑胸痛由急性心梗引起应立即给予可溶性或咀嚼阿司匹林300毫克答案：A4、下列急性胸痛的原因中，不威胁生命的是()A、带状疱疹B、肺栓塞C、心绞痛D、肺梗死E、肺炎或胸膜炎答案：A5、下列关于胸痛的描述，不正确的是()A、对因过度通气引起的胸痛，不能采取“反复对着纸袋呼吸”的方法治疗B、心理压力可以导致的肋间肌肉紧张和过度通气引起胸痛C、心源性和非心源性胸痛的特征是有明显区别的D、局部按摩、热敷对肌肉骨骼相关的胸痛有效E、急性心肌梗死或气胸的病人应转诊至上级医院答案：A6、根据时间长短，亚急性胸痛的时间为()A、3天到1个月B、3天到1周C、1个月到6个月D、3个月到6个月E、6个月到12个月答案：A(十)、腹痛的诊断假设与鉴别诊断1、在进行性加重的腹痛、腹胀和频繁呕吐的病人中，停止排便排气是()的明显诊断标志A、机械性肠梗阻B、胃穿孔C、心绞痛D、十二指肠溃疡穿孔E、阑尾炎早期答案：A2、根据急腹症外科定性分类，受累器官为输卵管，病变性质为出血，可能是下列()A、异位妊娠破裂B、乙状结肠扭转C、胆绞痛D、胆囊炎E、憩室炎答案：A3、根据急腹症外科定性分类，受累器官为结肠，病变性质为穿孔，可能是下列()A、粪性腹膜炎B、乙状结肠扭转C、阑尾炎D、胆囊炎E、胃溃疡穿孔答案：A4、澳大利亚五步诊断假设法，最先要考虑的是()A、什么是最可能的诊断?B、哪些是不能漏诊的重要疾病?C、哪些是经常被漏诊的疾病?D、这位病人是否患有易混淆的疾病?E、该病人就诊是否还有另外一层原因?答案：A5、关于疼痛与加重与缓解方式，下列说法不正确的是()A、通常急性胰腺炎病人喜取侧卧位以减轻腹痛B、通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以减轻腹痛C、溃疡病人常在腹痛时以进食来缓解腹痛D、深吸气会使腹痛加重的病人可能提示有腹膜炎存在E、翻身移动会使腹痛加重的病人可能提示有腹膜炎存在答案：A6、急性腹痛指()内发生的腹部不适，需要作出迅速决定及处置的急性腹部情况A、数小时到一周B、数小时到一天C、数小时到十天D、两小时内E、24小时内答案：A(十一)、咳嗽的诊断和处理1、下列关于咳嗽变异性哮喘(CVA)，描述不正确的是()A、无气道高反应性B、咳嗽是其惟一主要临床表现C、无明显喘息、气促等症状或体征D、感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽E、主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征答案：A2、咳嗽是服用()降压药物常见副反应A、ACEI类B、利尿药C、β受体阻滞剂D、钙通道阻滞药E、血管紧张素II受体阻滞药答案：A3、下列关于鼻后滴流综合征，描述不正确的是()A、入睡后咳嗽加重B、白天为主，入睡后较少咳嗽C、症状：咳嗽、咳痰D、鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感E、鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS答案：A4、因胃酸和其他胃内容物反流进入气管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，是()A、胃食管反流性咳嗽(GERC)B、上气道咳嗽综合症(UACS)C、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)D、鼻后滴流综合征(PNDs)E、上气道咳嗽综合症(UACS)答案：A5、咳嗽的音色嘶哑，是下列哪项原因()A、声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经B、百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压C、常纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管D、严重肺气肿、声带麻痹E、以上均不对答案：A6、下列关于咳嗽的时间与规律，描述不正确的是()A、长期慢性咳嗽：多见于百日咳、支气管内膜结核B、突发性咳嗽：吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处所引起。
常见症状诊断思路
• 2.皮肤粘膜检查 急性淋巴结炎时引流区皮肤 可见红、肿、热等急性炎症表现，有时可见淋 巴管炎所致的线状皮肤潮红。颈部沿血管分布 的淋巴结肿大，呈多发性，大小不等，可互相 粘连或与周围皮肤粘连，质地稍硬或有波动感； 或皮肤溃破，有干酪样物质流出，有瘘管形成 或皮肤瘢痕，提示为颈淋巴结结核。淋巴结肿 大伴带状疮疹多见于霍奇金病。皮肤瘀点、瘀 斑见于白血病、恶性组织性细胞病，皮肤黄染 见于传染性单核细胞增多症、恶性组织性细胞 病、淋巴瘤等；皮疹见于某些传染病、药物热、 血清病等；下肢象皮肿见于慢性丝虫病；咽部 粘膜充血伴扁桃体肿大、渗出，见于急性化脓 性扁桃体炎。
• (三)实验室及辅助检查
• 1.必须要做的检查
• (1)血液检查：外周血白细胞总数增高伴中 性粒细胞增多，提示为细菌性感染；伴淋巴细 胞增多且异常淋巴细胞>o.02，考虑为EB病毒 感染；伴嗜酸粒细胞增多，提示为寄生虫感染 或嗜酸细胞肉芽肿。若白细胞总数正常或减少 而淋巴细胞比例增加时，应考虑为病毒感染。 白细胞总数增多或减少伴有红细胞及血小板减 少，分类中出现原始及幼稚细胞，多为白血病、 或癌肿骨髓转移。全血细胞减少伴发热及肝脾 肿大，提示为白细胞不增多性白血病、恶性组 织细胞病。
• (2)尿常规及尿卟啉测定：尿中红细胞增多 时可能为泌尿系结石、结核或肿瘤。卟啉 病及铅中毒时尿卟啉阳性。
• (3)粪常规及隐血：应重视寄生虫卵的检 查及粪便隐血试验。
• (4)血淀粉酶，凡是原因不明的中上腹痛， 均应疑有胰腺炎，应测血淀粉酶，但应注 意采血时间。腹痛后8～12h血淀粉酶达最 高峰；过早或过晚抽血，既便是胰腺炎也 可能正常。
• (2)压痛及包块的部位。最好用指点法明确 疼痛的确切位置。注意腹部包块的大小、 硬度、表面是否光滑及活动度。有无腹膜 炎三联征(腹肌紧张、压痛、反跳痛)。注意 肝脾大小及有无触痛。胆囊能否触及。 Murphy征、麦氏征是否阳性。有无疝囊。 应特别注意腹主动脉有无压痛。
社区常见健康问题的中医辨证思维
2、伴随大量的心理、社会问题：无论是急 性传染病，还是各种慢性病，在社区中出现 的时候，既不是纯生物性的，也不是纯心理 社会性的，而是生物、心理、社会诸因素交 互作用的复合物。中医整体观认为五脏一体， 形与神俱，充分认识到躯体与精神之间的相 互作用及其机制。
3、疾患的分科不明确：由于社区健康问题 多处于早期未分化阶段，往往涉及多个器官、 系统，与多种因素有关，难以确定问题的性 质和所属的专科。许多急性疾病是一过性的， 未等明确诊断或未经任何处理便已度过了急 性期。还有一些疾病是自限性的，未经治疗 便自愈了。
王好古认为，太阳病进一步发展，可以有六种传变形式： 传膀胱为传本，传阳明为循经传，传少阳为越经传，传少 阴为表里传，传太阴为误下传，传厥阴为循经得度传。
B 卫气营血传变规律的揣度：一般规律是由卫 而气而营而血。又因感邪有轻重，体质强弱之 异，夹湿兼痰之别，诊治失误以及发病又有新 感、伏气和新感引动伏气三种不同情况。传变 可出现：初起即见气分证候；有卫分受邪，不 传气分，而迳直传入营分；有长期稽留气分； 更有卫、气、营、血各个阶段证候交叉出现而 呈卫气同病，气营两燔等。
病情的轻重和病变的趋势。 B 上中下定位：上部、中部、下部、三部同
病 C 脏腑定位：五脏、六腑、奇恒之腑。 D 经络定位：十二经脉、奇经八脉
3)辨病势：辨识和预测疾病发生发展的趋势 或趋向，称为度势，或定向。
A 六经传变规律的揣度：传、不传、合病、 并病；越经传、误下传、表里传、首尾传。
二、中医辨证思维
1、什么是辨证？ 概念：所谓“证”是机体在疾病发展过程
中某一阶段的病理概括。包括病变的部位、原 因、性质以及邪正关系，能够反映出疾病发展 过程中，某一阶段的病理变化的本质，因而它 比症状能更全面、更深刻、更准确地揭示出疾 病的发展过程和本质。
临床常见小病的临床思维
• 我国现有3500万脑血管病患者。 • 常见的原因： • 1、颈椎寰枢关节和颈椎5、6关节错位 • 2、血流动力学障碍：血压过低、心律失常等导致脑组
织供血不足 • 3、血液成分改变：血液粘稠度增到、血流缓慢等 • 4、微血栓形成：如高血脂、糖尿病等
基层医疗机构门诊疾病谱
• 基层医疗机构门诊就诊的疾病谱 • 上感 • 高血压 • 糖尿病 • 泌尿系感染 • 消化不良 • 过敏 • 失眠 • 便秘 • 脑供血不足 • 心血管疾病 • 骨关节病 • 白内障
• ……
我们怎样看“小病” ？
一、从医生到“患助”
• 1、病人告知医生自己需要的药物 • 2、病人拿着需要开的药物的清单，请医
流感病毒
普通感冒 少见 少见 轻微 一般不会出现 常见 常见 常见 普遍且严重 鼻窦充血或耳痛 细菌、支原体、病 毒上百种病原
• 风寒感冒与风热感冒的区别 • 风寒感冒： • 恶寒重，轻热或不发热，无汗，鼻痒喷嚏、鼻塞声重、
痰清、肢体酸痛； • 治疗：感冒轻热冲剂、伤风感冒冲剂、通宣理肺丸；
汤剂的主方是桂枝汤（辛温解表，宣肺散寒）。 • 忌用桑菊感冒片、银翘解毒片、羚翘感冒片、复方感
冒片等 • 风热感冒： • 发热重，有汗，鼻塞浊涕，痰稠或黄，口渴，头痛如
裹，汗出不解，心烦口渴。 • 治疗：板蓝根、银翘解毒片等 • 忌用九味羌活丸、理肺丸等。 • 暑湿型感冒： • 畏寒、发热、头痛、腹痛、腹泻等，多发生在夏季。 • 治疗：藿香正气、银翘解毒片 • 不易用保和丸、山楂丸、香砂养胃丸等
我们应当怎样看“小病”？
感冒
• 感冒是一个自愈性疾病，总体上可分为普通感 冒和流行性感冒。
社区获得肺炎临床诊疗思维
Crit Care Med. 2015,43(1):13-21.
Cardiovascular
二、寻找肺炎以外的感染部位
• 其他常见感染部位：泌尿生殖系统、消化系统（ 胃肠道、肝胆道）及皮肤软组织
• 近期有外科手术史者，手术伤口及周围部位也是 常见的感染灶
• 血流感染及中枢神经系统感染则重症感染的常见 原因
• Musher研究中，259例CAP入院患者中有 17%是非感染性疾病
• CAP综合征中，可确定细菌23.2%，病毒16.2%， 细菌复合感染45.9%，无病原26.6%
• 50%CAP患者无病原体
Am J Emerg Med. 2012 Jul,30(6):881-5 J Infect.2013; 67:11-8.. N Engl J Med. 2014 Oct 23;371(17):1619-28.
N Engl J Med 1997;336:243-50.
SMART-COP
Clin Infect Dis. 2008 Aug 1;47(3):375-84.
SMART-COP
Clin Infect Dis. 2008 Aug 1;47(3):375-84.
SMART-COP
Figure A, Need for intensive respiratory or vasopressor support (IRVS) by prediction tool based on systolic blood pressure, multilobar chest radiography involvement, albumin level, respiratory rate, tachycardia, confusion, oxygenation, and arterial pH (SMART-COP) score. Figure B, The 30-day mortality by SMART-COP score. Clin Infect Dis. 2008 Aug 1;47(3):375-84.
第二讲社区常见症状诊断、鉴别诊断与处置
引起步尿与无尿的疾病
病史与临床表现
无引起肾前性少尿的原发病因如：休克、大出血、严重脱水、心力 衰竭等。③有无肾脏病史、肾脏疾病临床表现与实验室检查结 果。④有无可以引起肾后性少尿与无屎的疾病如尿路梗疆（结 石、肿瘤、前列腺肥大、旅路损伤等）病史，临床表现。＠有元伴随 症状：少尿伴大量蛋白屎见于肾病综合征；少尿伴血尿、高血压、 水肿、蛋白尿见于肾小球肾炎｝少尿伴腰痛、尿痛，尿流中断见于 屎路结石Ｉ少尿伴排尿困难见于前列腺肥大等。 ２．２体格检查：对少尿与无尿病人应重点检查①有无休克的体 征：皮肤湿玲、脉搏细速、面色苍白，血压下降等。②有无肾炎的 体征：水肿、高血压等。③有无肾肿大。④有无脊肋角叩痛。＠有 无肝脾肿大、黄疽、腹水等肝肾综台征体征。⑥有无皮肤黏膜、内 脏出血体征。 ２．３实验室及其他检查：①尿量。③尿常规：尿中出现蛋白、红 白细胞、管型提示肾脏疾病，血红蛋白尿提示溶血、挤压综台征， 大量上皮细胞及管型提示急性肾小管坏死。＠屎比重。④肾功能 及电解质检查ｔ血肌酐、尿素氮、血钾增高提示肾衰竭。⑤其他检 查：必要时进行肾脏ｘ线、Ｂ超、ＣＴ、肾盂造影，放射性核素肾图 检查。 ３少屎与无屎的鉴别谚断与处置
性肾小球肾炎。⑤急性闻质性肾炎。④急性肾小管坏死等。⑤溶
血性尿毒症综合征。＠血栓性血小板减少性紫蠢。
１．３肾后性（梗阻性肾衰竭）：由任何原因引起的尿路梗阻导致 的少尿与无屎①肾、输尿管结石。②输尿管炎症引起的水肿、搬
痕、狭窄。＠前列腺增生。④肿瘤压迫。⑤神经源性精胱等。
２少屎与无康韵诊断
２．】病史：对少尿与无屎ｊ胄Ａ应重点询闾①２４小时尿量。②有
进一步检查与处置
２０岁以前发病，多尿（２４小时尿量＞５Ｌ），伴多钛、口渴、乏力、头 痛、失眠、焦虑、体重减轻，尿比重低．血钠增高。
临床诊疗思维
包括慢性疾病、过敏史、家族遗传病史等，有助于判断当前症状与 既往病史的关系。
关注患者的个人史和家族史
如生活习惯、职业、居住环境等，有助于发现潜在的健康风险和病 因线索。
体格检查
全面观察患者的生命体征
细致触诊和听诊
如体温、脉搏、呼吸、血压等，以及 面色、神志等表现，以评估患者的整 体健康状况。
通过进一步的实验室检查 和影像学检查等辅助检查 手段，获取更准确的诊断 依据，最终确定诊断。
治疗决策
根据诊断结果和治疗目的，选择合适的治疗方案。治疗方案应综合考虑患者的病情 、年龄、合并症等因素，以确保安全有效。
在治疗过程中，密切观察患者的反应和病情变化，及时调整治疗方案，以确保治疗 效果最佳。
治疗结束后，进行必要的随访和复查，以评估治疗效果和预防复发。
谢谢您的聆听
THANKS
特点
临床诊疗思维具有个体性、实践性、逻辑性和科学性等特点，要求医生在面对 患者时能够根据个体差异、病情变化和最新医学进展，灵活运用医学知识，做 出科学、合理的诊断和治疗方案。
临床诊疗思维的重要性
提高诊断准确性
正确的临床诊疗思维能够 帮助医生准确判断病情， 减少误诊和漏诊的情况， 从而提高诊断的准确性。
预后评估
根据患者的病情和治疗方案， 对患者的预后进行评估，预测 疾病的转归和预后情况。
了解患者的心理和社会支持情 况，评估患者的生活质量和康 复情况，为制定康复计划提供 依据。
对患者进行健康教育和指导， 提高患者的自我保健意识和能 力，预防疾病的复发和恶化。
03
临床诊疗思维的方法与技巧
归纳与演绎
详细描述
急性胸痛可能由多种原因引起，如心绞痛、心肌梗死、 肺栓塞、主动脉夹层等。医生首先需要对患者进行详细 的病史询问，了解胸痛的特点、伴随症状以及患者的既 往病史。体查和实验室检查可以帮助医生了解患者的生 命体征、心肺功能以及相关生化指标。影像学检查如心 电图、超声心动图、胸部X线或CT等可以帮助医生进一 步明确胸痛的原因。根据患者的具体情况，医生需要制 定个性化的治疗方案，包括药物治疗、介入治疗或手术 治疗等。
社区医生的临床思维
4.娴熟的收集病史技巧
收集病史是一个调查研究过程： - 不是简单地听病人讲述和记录 - 不是按照某种表格的顺序做询问和填写 - 对关键信息可以探究性的询问
社区医生的临床思维
52岁女性、农民，在调查体检时作为村民前来就诊！ 主诉：间断性腹胀6年。 询问要点：
1.腹胀与进食的关系：食后胀甚、每年不定期发作2-3个月。 2.腹胀伴随症状：乏力、口苦、食欲差 3.食物种类与腹胀的关系：油腻、荤腥 4.治疗经过：自我调理；村里诊所按消化不良治疗、效差。 诊断思路：1.不是消化不良。
社区医生的临床思维
• 怀疑格林-巴利综合征，诊断要点如下： • 1 .上呼吸道感染史； • 2 .说话声小； • 3 .喝水发呛、吞咽困难； • 4 .骨骼肌收缩无力；有累及呼吸肌趋势 • 5 .脑脊液：蛋白细胞分离；糖、氯化物正常。
河医大诊断：格林-巴利综合征
社区医生的临床思维
6. 医生的查体技术——全面而有重点
社区医生的临床思维
同位素骨扫描： L5S1 ： 同位素浓聚区 膀胱
病例(续) 社区医生的临床思维
仅从影象看 核磁共振医生的 分析合理，椎间 盘无破坏可以除 外结核。结合病 史，应该考虑是 肿瘤转移。
病例(续) 社区医生的临床思维
• 但临床医生们认为，肿瘤转移所致疼痛应为渐进性，而本例为突发 剧痛，且病损侵及相连二椎体。
1.右肩膀痛阶段误诊原因？ 2.为什么以右肩膀痛为主要症状起病？
3.当发现肩胛骨骨质虫蛀样破坏，下一步该
怎么办？
社区医生的临床思维
复习有关肺癌的基本知识！！！
社区医生的临床思维
• 病因： 烟草 空气污染 辐射 维生素A缺乏 结核斑痕
社区医生的临床思维
全科临床思维在社区门诊的运用
全科临床思维在社区门诊的运用409800【摘要】临床思维主要指的是医师在临床工作实践活动开展的过程中，对于患者病史问诊、体格检查和辅助检查等一系列的步骤，全科临床思维则指的是通过运用医学科学、自然科学、心理科学以及社会人文科学等多方面的知识，以患者作为主体和中心，根据患者个人信息来进行归纳和总结等一系列的思维活动。
在门诊接诊的过程中，通过正确有序的全科临床思维以及良好的思维习惯，是医师成功的关键和医疗安全的重要保障。
全科临床思维模式属于一种新兴的独特的学科，在社区门诊中具有十分重要的应用价值。
【关键词】全科临床思维社区门诊运用引言社区门诊主要为社区成员提供公共卫生和基本医疗服务，具有公益性、连续性的健康管理、预防性照顾的工作特点。
临床思维是认为医生在临床诊断过程中的基础和核心，能够为广大的人民群众来提供更加全面合理的医疗服务。
因此，全科临床思维在社区门诊中的应用，能够以病人作为中心展开服务与管理，站在病人的角度上来实现更多的临床决策。
对比于专科医生来说，全科医学的临床思维要求医生必须有跨学科、跨领域、跨层面解决问题的能力。
1.全科临床思维在社区门诊的运用1.1全科思维的整体性和全面管理全科临床思维要求以病人为中心，实现全人的照顾，应用全科临床思维需要全面收集患者的一系列信息。
根据诊断的目的与性质、有针对性地展开临床推理与诊断。
通过临床资料收集工作，对患者的病史、体格检查、实验室检查、特殊检查资料展开研究与分析。
同时，还要实现家庭诊断、社会心理问题诊断、认真地展开分析进行全面性的综合判断。
进而结合患者的个人情况，采取综合性的治疗方案，通过治疗后的长期随访工作，能够全面地解决患者在多个不同方面的健康问题，以此来提升治疗的效果，达到预期的治疗目标，体现出治疗的整体性和全面管理的特点[1]。
1.2以问题为导向开展接诊工作在社区门诊中每天面对的是基层的患者，会存在各种不同的问题，尤其是一些慢性疾病的存在，所以全科思维倡导以问题作为导向开展接诊工作。
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市级-社区常见症状的临床诊疗思维简介
打嗝症状，按概率考虑可能性最低的是（A)。
A、慢性肾功能衰竭
B、食物与酒精饮品过量
C、心理作用
D、术后反应胃扩张
E、术后反应膈神经受刺激
下列家庭医疗内容中，最为常见的是（A）。
A、糖尿病
B、腹部疼痛
C、肺结核
D、传染性肝炎
E、十二指肠功能紊乱
下列关于血清降钙素原PCT的说法，正确的是（A）。
A、PCT在感染开始后的最初2～3小时即可测得，6～12小时后可达到最高峰值，PCT的半衰期接近24小时
B、PCT在感染开始后的最初6～12即可测得，12～24小时后可达到最高峰值，PCT的半衰期接近48小时
C、PCT在感染开始后的最初2～3小时即可测得，6～12小时后可达到最高峰值，PCT的半衰期接近48小时
D、PCT在感染开始后的最初2～3小时即可测得，12～24小时后可达到最高峰值，PCT的半衰期接近72小时
E、PCT在感染开始后的最初6～12小时即可测得，12～24小时后可达到最高峰值，PCT的半衰期接近72小时
下列哪项不属于7种最常见的易混淆问题（A）
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 药物引起的问题
D. 贫血
E. 抑郁症
VITAMINC8个字母，分别代表12大类疾病或损伤，其中V代表（A）
A. 心血管类疾病
B. 感染性/ 传染性疾病
C. 中毒或创伤
D. 代谢性疾病
E. 遗传性疾病
澳大利亚五步诊断假设法，最先要考虑的问题是（排除B）。
A、什么是最可能的诊断？
B、哪些是不能漏诊的重要疾病？
C、哪些是经常被漏诊的疾病？
D、这位病人是否患有易混淆的疾病？
该病人就诊是否还有另外一层原因？
下列哪项不属于成人慢性腹痛，常见的病因（A）。
A、慢性胰腺炎
B、反复性的泌尿道感染
C、慢性消化性溃疡
D、肠易激综合征
E、便秘
C反应蛋白（B)提示局灶性或浅表性感染。
A、10~99mg/L
B、99~199mg/L
C、50~200mg/L
D、100mg/L以上
E、200mg/L以上
下列关于全科医学临床思维的基本特征，描述不正确的是（A）
A. 以解决症状为中心、以问题为导向、以证据为基础（evidence based）指导临床思维
B. 体现生物-心理-社会医学模式，按照系统思维方式全面、综合、整体地认识病人的健康问题
C. 遵循辩证思维、逻辑思维的基本认识规律
D. 坚持科学的批判性思维和临床推理
E. 看重健康结局的思维。