循证医学案例分析(完整版)
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
颅内出血的风险：溶栓治疗组高于未溶栓组4倍
关于t-PA： 提示3小时内使用效果较好， 6小时内使用应限
于条件较好的医疗中心，并慎重地选择病人。
（3）评价文献：
• 内在真实性：各种偏倚存在的情况 选择偏倚、实施偏倚、随访偏倚、测量偏倚
• 外在真实性：重复性，可推广性 • 影响结果解释的因素： 治疗试验中药物的
（2）检索文献
• 一个原则：
– 检索最佳证据
Systematic Review
文献检索：检索了 Cochrane 图书馆光盘的系统 评价及近两年的MEDLINE资料作为补充。
结果显示： 死亡或残疾的危险：6小时内使用溶栓治疗者3
个月后死亡或残疾的危险降低17%，3小时内溶栓者 似乎更有效。
• 系统评价的论证强度 • 推广应用性 • 对干预措施的利弊和费用进行卫生经济
学分析 • 对医疗和研究的意义 • 发表偏倚的分析
结果显示：
• 1972-1979 年共有7项RCT均显示：用泼尼 松治疗早产孕妇，可降低早产儿死亡率达 30-50％。
总结：
• 一：一个核心 • 二：两个类别 • 三：三个组成部分 • 四：四个基础 • 五：五大步骤
• 定性分析
• 定量分析（Meta分析，荟萃分析）
（1）异质性检验：对原始结果的变异程度 进行检验。
（2）效应量合并：荟萃分析，结果合成。
（3）敏感性分析：改变某些影响结果的重 要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访 情况和统计方法等，同质性和合成结果是否 会发生变化，以判断结果的稳定性和强度。
系统评价的评价
TO USE? NOT TO USE?
1.确定拟弄清的临床问题 Ⅰ●疑难 ●重要 ●发展 ●提高
2.检索有关的医学文献 3.严格的文献评价
Ⅱ●关键词 ●期刊检索系统 ●电子检索系统 Ⅲ ●真实性 ●可靠性 ●适用性
4.应用证据指导决策
Ⅳ ●肯定最佳证据：临床应用
●无效或有害：停止／废弃→临床应用 ●难定的证据：提供进一步研究
• Cochrane 协作网（Cochrane Collaboration）
Cochrane所做的系统评价：
I: 干预
P:对象
• 问题：用泼尼松治疗有早产倾向的孕妇，是 否可降低早产儿死亡率？
O: 结果
C: 对照（方案）？
Systematic Review
系统综述的步骤：
• 1. 提出问题 • 2. 检索、选择文献 • 3. 评价文献质量 • 4. 收集数据 • 5. 分析资料和报告结果 • 6. 解释系统评价的结果
（求新寻证）
临床医生
（生病就医）
（科学决策） 最佳证据
病人
最佳诊疗效果
循证医学实践示意图
三、循证医学实践的类别
• 循证医学最佳证据的提供者(doer) • 最佳证据的应用者(user)。
循证医学实践类型
确定临床问题
任务
专 业 基 础 与 技 能 技术力量
证据提供者 +++
收集与评价文献 提供最佳证据
循证医学 （案例分析）
关闭手机
心态归零
遵守时间
课堂要求
积极参与
不要大声喧哗
注意环境卫生
课间要求
保持礼仪
课后要求
注意安全
一、循证医学的概念
Evidence-based Medicine (EBM) 指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的
科学依据，任何决策需建立在科学证据的基 础之上。 这些科学证据也应该是当前最佳的证据。
剂型、剂量、用药途径和疗程等。
评价证据：本次检索查出的系统评价已进行了证据 评价，故可直接进入下一步。
（4）应用证据：
（1）结合病人情况，可考虑静脉应用t-PA，剂 量不要过大。
（2）如果不愿冒早期颅内出血增加的风险，也 可不溶栓而使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症
（3）医生将意见告诉了病人及家属，由于考虑 到价格昂贵和担心出血的风险，病人方面选择了放弃 溶栓治疗。
临床案例
• 患者女， 65岁。主因右侧肢体无力，说话不清3.5 小时入院。 • 查体：神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，
右侧肢体肌力2级。 • 既往高血压病史15年。
诊断：脑卒中
脑卒中包括 脑出血：促凝治疗 脑栓塞：溶栓治疗
辅助检查：急诊头颅CT显示无出血和其他 异常密度影。
融栓药 t-PA
5.效果评价，提高临床水平 Ⅴ ●终身继续教育
●提高临床水平
前后比较评价
实践循证医学的“五步曲”
（1）提出“焦点” 问题:
PICO
P — Patient or Population（脑卒中患者） I — Intervention （溶栓药或t-PA） C — Comparison （对照？——研究方案） O — Outcome （临床疗效）
证据应用者 +++
正确地应用证据
临床实践
+++ຫໍສະໝຸດ +++
临床流行病学方法学（DME） +++
+
临床统计学
++
+
卫生经济学
++
+
社会医学
++
+
计算机技能
++
+
团队力量
个体
三、系统评价和meta分析
• 也称系统综述（systematic review） ，是一种 全新的文献综合评价方法，是以某一具体的临 床问题为基础，系统、全面地收集全世界已发 表或未发表的临床研究结果，进行系统的评价 和总结，得出综合可靠的结论。
关于t-PA： 提示3小时内使用效果较好， 6小时内使用应限
于条件较好的医疗中心，并慎重地选择病人。
（3）评价文献：
• 内在真实性：各种偏倚存在的情况 选择偏倚、实施偏倚、随访偏倚、测量偏倚
• 外在真实性：重复性，可推广性 • 影响结果解释的因素： 治疗试验中药物的
（2）检索文献
• 一个原则：
– 检索最佳证据
Systematic Review
文献检索：检索了 Cochrane 图书馆光盘的系统 评价及近两年的MEDLINE资料作为补充。
结果显示： 死亡或残疾的危险：6小时内使用溶栓治疗者3
个月后死亡或残疾的危险降低17%，3小时内溶栓者 似乎更有效。
• 系统评价的论证强度 • 推广应用性 • 对干预措施的利弊和费用进行卫生经济
学分析 • 对医疗和研究的意义 • 发表偏倚的分析
结果显示：
• 1972-1979 年共有7项RCT均显示：用泼尼 松治疗早产孕妇，可降低早产儿死亡率达 30-50％。
总结：
• 一：一个核心 • 二：两个类别 • 三：三个组成部分 • 四：四个基础 • 五：五大步骤
• 定性分析
• 定量分析（Meta分析，荟萃分析）
（1）异质性检验：对原始结果的变异程度 进行检验。
（2）效应量合并：荟萃分析，结果合成。
（3）敏感性分析：改变某些影响结果的重 要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访 情况和统计方法等，同质性和合成结果是否 会发生变化，以判断结果的稳定性和强度。
系统评价的评价
TO USE? NOT TO USE?
1.确定拟弄清的临床问题 Ⅰ●疑难 ●重要 ●发展 ●提高
2.检索有关的医学文献 3.严格的文献评价
Ⅱ●关键词 ●期刊检索系统 ●电子检索系统 Ⅲ ●真实性 ●可靠性 ●适用性
4.应用证据指导决策
Ⅳ ●肯定最佳证据：临床应用
●无效或有害：停止／废弃→临床应用 ●难定的证据：提供进一步研究
• Cochrane 协作网（Cochrane Collaboration）
Cochrane所做的系统评价：
I: 干预
P:对象
• 问题：用泼尼松治疗有早产倾向的孕妇，是 否可降低早产儿死亡率？
O: 结果
C: 对照（方案）？
Systematic Review
系统综述的步骤：
• 1. 提出问题 • 2. 检索、选择文献 • 3. 评价文献质量 • 4. 收集数据 • 5. 分析资料和报告结果 • 6. 解释系统评价的结果
（求新寻证）
临床医生
（生病就医）
（科学决策） 最佳证据
病人
最佳诊疗效果
循证医学实践示意图
三、循证医学实践的类别
• 循证医学最佳证据的提供者(doer) • 最佳证据的应用者(user)。
循证医学实践类型
确定临床问题
任务
专 业 基 础 与 技 能 技术力量
证据提供者 +++
收集与评价文献 提供最佳证据
循证医学 （案例分析）
关闭手机
心态归零
遵守时间
课堂要求
积极参与
不要大声喧哗
注意环境卫生
课间要求
保持礼仪
课后要求
注意安全
一、循证医学的概念
Evidence-based Medicine (EBM) 指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的
科学依据，任何决策需建立在科学证据的基 础之上。 这些科学证据也应该是当前最佳的证据。
剂型、剂量、用药途径和疗程等。
评价证据：本次检索查出的系统评价已进行了证据 评价，故可直接进入下一步。
（4）应用证据：
（1）结合病人情况，可考虑静脉应用t-PA，剂 量不要过大。
（2）如果不愿冒早期颅内出血增加的风险，也 可不溶栓而使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症
（3）医生将意见告诉了病人及家属，由于考虑 到价格昂贵和担心出血的风险，病人方面选择了放弃 溶栓治疗。
临床案例
• 患者女， 65岁。主因右侧肢体无力，说话不清3.5 小时入院。 • 查体：神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，
右侧肢体肌力2级。 • 既往高血压病史15年。
诊断：脑卒中
脑卒中包括 脑出血：促凝治疗 脑栓塞：溶栓治疗
辅助检查：急诊头颅CT显示无出血和其他 异常密度影。
融栓药 t-PA
5.效果评价，提高临床水平 Ⅴ ●终身继续教育
●提高临床水平
前后比较评价
实践循证医学的“五步曲”
（1）提出“焦点” 问题:
PICO
P — Patient or Population（脑卒中患者） I — Intervention （溶栓药或t-PA） C — Comparison （对照？——研究方案） O — Outcome （临床疗效）
证据应用者 +++
正确地应用证据
临床实践
+++ຫໍສະໝຸດ +++
临床流行病学方法学（DME） +++
+
临床统计学
++
+
卫生经济学
++
+
社会医学
++
+
计算机技能
++
+
团队力量
个体
三、系统评价和meta分析
• 也称系统综述（systematic review） ，是一种 全新的文献综合评价方法，是以某一具体的临 床问题为基础，系统、全面地收集全世界已发 表或未发表的临床研究结果，进行系统的评价 和总结，得出综合可靠的结论。