妇产科护理个案

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上海医药高等专科学校护理个案

学生姓名汤佳丽

班级 G140105

学号 G*********

实习医院上海市国际和平妇幼保健院

科室产科

个案名称 GDM

指导老师陈敏

护理系

上海医药高等专科学校护理专业

护理病史记录

Ⅰ护理评估单

一、一般资料

姓名:张健性别:女年龄: 42 病室: 9病区床号: 36

住院号: 257019 民族:汉籍贯:上海宗教:无婚姻:已婚

职业:职员文化程度:本科

☑职工医保个体医保自费其他

入院日期时间: 2016.04.18 09:25 通知医生时间: 2016.04.18 12:08 入院诊断记录: G3P1,孕38+2周,疤痕子宫(前次剖宫产史),GDM,高龄产妇

时间: 2016.04.18

入院方式:☑步行扶轮椅平车从何处入院:急诊☑门诊转入其他

二、护理病史

主诉:

孕38+2周,入院待产。

现病史:

G2P0,平素月经规则,4-6/28天。LMP:2015.07.23,EDC:2016.04.30,停经40+天自

测尿HCG阳性,孕4+月自觉胎动至今。孕期我院建卡,规则产检,羊水穿刺染色体分

析未见明显异常,B超畸形筛查无异常,胎儿心超提示三尖瓣轻度反流,建议新生儿随

访。1.12日OGTT升高:5.14-11.23-6.86mmol/L,糖化血红蛋白:5.0%,糖化白蛋白:

13.0%、遂营养科就诊,饮食运动控制饮食,血糖控制可,复查空腹血糖5.1mmol/L,

餐后2h血糖4.8mmol/L。孕妇诉孕期顺利,血压正常,无头痛、头晕、视力模糊、皮

肤瘙痒等症状。04.14 B超:单胎,ROA,双顶径:99mm,头围:327 mm,脐动脉A/B:

2.20,股骨长:70 mm,胎盘:后壁,厚:37 mm,Ⅱ级。羊水指数:115。四项指标:8

分。估计胎儿体重:3882-3861g。胎儿颈旁见脐血流。04.18日孕38+2周,孕妇无腹

痛腹胀,无阴道流血流液,觉胎动如常,因计划剖宫产,门诊拟“G3P1,孕38+2周,疤

痕子宫(前次剖宫产史),GDM,高龄产妇,BMI>24”收治。

既往史:

健康状况一般,BMI>24

否认心、肝、肺、肾等重大疾病史;无食物药敏史。

有预防接种史

1999年剖宫产史,无其他手术外伤史。

否认输血史

婚育史:

22岁结婚,1-0-1-0,1999.4.29足月剖宫产一男婴重4050g,健康,外院;2012年早孕

人流,手术顺利,外院。

月经史:

14岁,4-6/28天末次月经:2015年07月23日经量:中痛经:否

个人史:

无疫水,无疫地接触史,无烟酒嗜好。

家族史:

无家族遗传病史。

三、护理评估

生活情况及自理程度

饮食营养:

牙齿:☑正常义齿缺损

口腔粘膜:☑完整充血破溃出血白斑

增加量

进食:☑正常较前开始时间:

减少量

营养状况:身高未测m 体重78.6 kg 发育:☑体胖消瘦

☑普食

咀嚼困难:吞咽困难呛咳饮食半流质饮水量

流质

嗜好:咸甜酸辣☑无

排泄情况:

大便:☑正常失禁腹泻次/d 便秘柏油便便血

小便:☑正常失禁排尿次数次/d ml/次尿潴留尿血膀胱刺激症其他:大量出汗

肢体:☑正常骨折残缺瘫痪义肢:左右

活动方式:☑下地活动床上活动借助工具:拐杖轮椅

自理:☑全部部分(进食穿衣沐浴入厕)依赖:沐浴入厕

活动:☑正常活动后疲乏活动后心慌气短活动后疼痛

体位:☑自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠/舒适:☑正常无法入睡早醒睡眠 7 h/晚纠正方法:

个人/家庭:对疾病的认识:完全认识☑部分认识不认识

态度:☑正确对待很重视忽视其他

心理社会:平静忧郁☑害怕忧愁无助焦躁依赖攻击

就业状态:☑固定职业丧失劳动力(长期短期)

住院顾虑:☑无经济问题自理能力其他

四、护理体检

生命体征:T 36.5℃P 97次/min R 20 次/min BP 130/85 mmHg 体重 73.2kg

意识:☑清醒嗜睡模糊昏迷谵妄

定向力:☑准确障碍(自我时间地点人物)

语言表达:☑正常失语含糊体语纠正方法:

视力:☑正常失明(单/双)视力障碍纠正方法:

远视/近视白内障/青光眼

听力:☑正常减退左/右重听失聪纠正方法:

呼吸:形态:☑正常深浅快慢憋喘端坐呼吸

咳嗽:☑无干咳脓性痰痰易咳出不易咳出

辅助呼吸:☑无气管插管气管切开机械呼吸简易辅助呼吸

皮肤:完整性:☑完整压疮部位范围深浅分泌物颜色:☑正常苍白发绀潮红暗红色出血点皮疹瘀血黄染部位

其他:☑无水肿部位:足、小腿凹陷性非凹陷性瘙痒

脱水:☑无轻度中度重度(表现为)

胃肠道症状:恶心呕吐呕吐物量色

腹胀腹痛(部位)

腹部:☑软肌紧张压痛/反跳痛腹水(腹围 110cm )

引流管:☑无有(类型引流液)

造瘘口:☑无有

肛周:☑无异常肛裂外痔肛瘘

五、专科检查

胎方位:LOA 胎心位置:+胎心:146 次/分胎动:☑正常活跃减弱

子宫高:38cm 腹围:110cm 胎儿估计:3400g

宫缩; 有☑无胎膜:未破破阴道流血:有☑无宫口扩张:/

六.初步诊断

G3P1,孕38+2周,疤痕子宫(前次剖宫产史),GDM,高龄产妇

七.对疾病认识情况(心理特征)

孕妇认识度良好

责任护士签名汤佳丽

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