妇产科护理个案
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上海医药高等专科学校护理个案
学生姓名汤佳丽
班级 G140105
学号 G*********
实习医院上海市国际和平妇幼保健院
科室产科
个案名称 GDM
指导老师陈敏
护理系
上海医药高等专科学校护理专业
护理病史记录
Ⅰ护理评估单
一、一般资料
姓名:张健性别:女年龄: 42 病室: 9病区床号: 36
住院号: 257019 民族:汉籍贯:上海宗教:无婚姻:已婚
职业:职员文化程度:本科
☑职工医保个体医保自费其他
入院日期时间: 2016.04.18 09:25 通知医生时间: 2016.04.18 12:08 入院诊断记录: G3P1,孕38+2周,疤痕子宫(前次剖宫产史),GDM,高龄产妇
时间: 2016.04.18
入院方式:☑步行扶轮椅平车从何处入院:急诊☑门诊转入其他
二、护理病史
主诉:
孕38+2周,入院待产。
现病史:
G2P0,平素月经规则,4-6/28天。LMP:2015.07.23,EDC:2016.04.30,停经40+天自
测尿HCG阳性,孕4+月自觉胎动至今。孕期我院建卡,规则产检,羊水穿刺染色体分
析未见明显异常,B超畸形筛查无异常,胎儿心超提示三尖瓣轻度反流,建议新生儿随
访。1.12日OGTT升高:5.14-11.23-6.86mmol/L,糖化血红蛋白:5.0%,糖化白蛋白:
13.0%、遂营养科就诊,饮食运动控制饮食,血糖控制可,复查空腹血糖5.1mmol/L,
餐后2h血糖4.8mmol/L。孕妇诉孕期顺利,血压正常,无头痛、头晕、视力模糊、皮
肤瘙痒等症状。04.14 B超:单胎,ROA,双顶径:99mm,头围:327 mm,脐动脉A/B:
2.20,股骨长:70 mm,胎盘:后壁,厚:37 mm,Ⅱ级。羊水指数:115。四项指标:8
分。估计胎儿体重:3882-3861g。胎儿颈旁见脐血流。04.18日孕38+2周,孕妇无腹
痛腹胀,无阴道流血流液,觉胎动如常,因计划剖宫产,门诊拟“G3P1,孕38+2周,疤
痕子宫(前次剖宫产史),GDM,高龄产妇,BMI>24”收治。
既往史:
健康状况一般,BMI>24
否认心、肝、肺、肾等重大疾病史;无食物药敏史。
有预防接种史
1999年剖宫产史,无其他手术外伤史。
否认输血史
婚育史:
22岁结婚,1-0-1-0,1999.4.29足月剖宫产一男婴重4050g,健康,外院;2012年早孕
人流,手术顺利,外院。
月经史:
14岁,4-6/28天末次月经:2015年07月23日经量:中痛经:否
个人史:
无疫水,无疫地接触史,无烟酒嗜好。
家族史:
无家族遗传病史。
三、护理评估
生活情况及自理程度
饮食营养:
牙齿:☑正常义齿缺损
口腔粘膜:☑完整充血破溃出血白斑
增加量
进食:☑正常较前开始时间:
减少量
营养状况:身高未测m 体重78.6 kg 发育:☑体胖消瘦
☑普食
咀嚼困难:吞咽困难呛咳饮食半流质饮水量
流质
嗜好:咸甜酸辣☑无
排泄情况:
大便:☑正常失禁腹泻次/d 便秘柏油便便血
小便:☑正常失禁排尿次数次/d ml/次尿潴留尿血膀胱刺激症其他:大量出汗
肢体:☑正常骨折残缺瘫痪义肢:左右
活动方式:☑下地活动床上活动借助工具:拐杖轮椅
自理:☑全部部分(进食穿衣沐浴入厕)依赖:沐浴入厕
活动:☑正常活动后疲乏活动后心慌气短活动后疼痛
体位:☑自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠/舒适:☑正常无法入睡早醒睡眠 7 h/晚纠正方法:
个人/家庭:对疾病的认识:完全认识☑部分认识不认识
态度:☑正确对待很重视忽视其他
心理社会:平静忧郁☑害怕忧愁无助焦躁依赖攻击
就业状态:☑固定职业丧失劳动力(长期短期)
住院顾虑:☑无经济问题自理能力其他
四、护理体检
生命体征:T 36.5℃P 97次/min R 20 次/min BP 130/85 mmHg 体重 73.2kg
意识:☑清醒嗜睡模糊昏迷谵妄
定向力:☑准确障碍(自我时间地点人物)
语言表达:☑正常失语含糊体语纠正方法:
视力:☑正常失明(单/双)视力障碍纠正方法:
远视/近视白内障/青光眼
听力:☑正常减退左/右重听失聪纠正方法:
呼吸:形态:☑正常深浅快慢憋喘端坐呼吸
咳嗽:☑无干咳脓性痰痰易咳出不易咳出
辅助呼吸:☑无气管插管气管切开机械呼吸简易辅助呼吸
皮肤:完整性:☑完整压疮部位范围深浅分泌物颜色:☑正常苍白发绀潮红暗红色出血点皮疹瘀血黄染部位
其他:☑无水肿部位:足、小腿凹陷性非凹陷性瘙痒
脱水:☑无轻度中度重度(表现为)
胃肠道症状:恶心呕吐呕吐物量色
腹胀腹痛(部位)
腹部:☑软肌紧张压痛/反跳痛腹水(腹围 110cm )
引流管:☑无有(类型引流液)
造瘘口:☑无有
肛周:☑无异常肛裂外痔肛瘘
五、专科检查
胎方位:LOA 胎心位置:+胎心:146 次/分胎动:☑正常活跃减弱
子宫高:38cm 腹围:110cm 胎儿估计:3400g
宫缩; 有☑无胎膜:未破破阴道流血:有☑无宫口扩张:/
六.初步诊断
G3P1,孕38+2周,疤痕子宫(前次剖宫产史),GDM,高龄产妇
七.对疾病认识情况(心理特征)
孕妇认识度良好
责任护士签名汤佳丽