中药注射剂临床应用的安全性及合理使用

例1、葛根素注射液

葛根素注射液,质控PH3.6 与5%葡萄糖注射液配伍后的混合液PH变化较小 在0.9%氯化钠注射液中PH值下降2左右。



例2、参麦注射液
主要成分为人参皂苷、沿阶草皂苷 苷类在酸性溶液中稳定 但实验表明：氯化钠注射液对该注射液的PH、微粒、 最大吸收波长影响不大。
处理对策

1、静脉输液时尽量减少药物配伍品种 多种药物配伍易造成微粒、热原迭加而超标引起输液 反应，由于中草药注射剂既易带入微粒，又易与其它 药的发生反应，因此使用中草药注射剂时尽量不要与 其它药物配伍。
2、规范操作，注意环境、人员的清洁卫生 输液的复配过程应在净化区内进行。对配液间及输液 间的消毒可使空气细菌下降95.3%，保持空气的清洁主 要是减少人流、物流和保持地面清洁。 医护人员在静脉输液操作前有效地进行手的清洁与消 毒，是防止执行操作规程，严格消毒患者穿刺部位皮

报道较多：心血管系统、血液系统、呼吸系统、消化系
统、皮肤粘膜和神经系统损害。
变态反应多见

2/3以上为变态反应，表现形式多样，可发生于任何系统和 器官。多表现为典型的Ⅰ型变态反应，具有突发突止的特 点。
ADR类型及构成比
注：为便于表述,系统分类中加上了变态反应，并细分为过敏反应、 药疹、过敏性休克。过敏反应指出现全身性的过敏症状，包括药疹, 头晕、心慌、出汗等一系列症状，但未达到过敏性休克的程度；药 疹指仅出现各种的皮疹而没有全身的过敏症状。
发生ADR例数较高的注射剂
中药注射剂不良反应的特点
1、多发性和普遍性

几乎所有的中药注射剂，肌内、静滴，均出现过不良反应。 绝大多数由静脉给药引起。


清热解毒和活血化瘀类多于扶正补益类，使用频率相关。
注射剂发生ADR的例次比口服制剂、外用药多而且重。
2 、临床表现的多样性

涉及多系统、多器官
中药注射剂安全使用

输液反应为临床输液时引起的各种非治疗效应，输液反应的 发生往往给患者带来额外的痛楚，严重的可危及生命。引起 输液反应的原因很多，也很复杂，它不单纯是药品质量问题， 而是许多因素的综合表现。探讨、分析输液反应的原因将有 助于输液反应的预防、控制及处理。
1、药物因素

溶媒选择 微粒异物 合并用药
中药注射剂临床应用的 安全性及合理使用
张勤 成都军区总医院药剂科 2011年5月20日

2006年6月，国内许多媒体纷纷报道了鱼腥草注射剂因 存在不良反应而被国家食品药品监督管理局紧急暂停 使用的事件，在民众中引起了强烈的反响，霎时间， 对于中药注射剂“毒副作用”问题如“黑云压城城欲 摧”，大有谈中药注射剂色变之势。
合并用药出现的ADR，多较严重 输液中联合用药易引起输液反应

加入品种多的输液，内毒素含量增高，不溶性微粒增加， 反之则变化不大。

中西药联合使用，溶液中的成分增加，成分之间的相互作 用更加复杂，产生ADR的机率增大。许多中药不能与抗生 素联合使用。
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2、输液操作
输液环境 有资料显示：输液环境中带入的微粒是显著的。 配臵间环境因素 在输液的操作过程中的污染常常被忽视，注射药物配伍 过程中的环境污染，配伍后的输液不溶性微粒粒径分布 与空气中尘埃粒子自然规律极为接近。
4、注意药物使用浓度、药液配制顺序、加药方法尤其是 中药注射剂 5、选择适宜的稀释剂和输注速度 最好选用药品说明书上稀释剂，选用输注速度则应考
虑病人的年龄、病情、身体状况及药物性质。

快速： 严重脱水病人，如心肺功能良好，一般
10ml/min左右的速度进行补救，全日总输入量宜在68h内完成，以便输液完毕后病人得以休息。血容量不 足的的休克病人，抢救开始1-2h内输液速度15ml/min 以上。

慢速： 颅脑、心肺疾患者及老年人输液均宜以慢速滴入。 缓慢输液的速度一般要求2-4ml/min以下，有些甚至需要 在1ml/min以下。

输液用具引入的微粒：静脉输液除药物外，输液用输 液管、注射器、针头等等，也是增加不溶性微粒的原 因。有输液器引入的微粒一般为非代谢性异物微粒 （如纤维、粉尘、合成高分子材料等），显然，它们 的危害比输液自身的微粒更严重，对此务必引起高度 警惕。
3、其他
患者及气候因素 研究表明，注射同样剂量热原，有出现严重反应的，有反 应轻微者，有的则毫无反应，可见个体差异是显著的。 另夏季气温炎热，药液易被微生物污染而引起输液反应已 成共识，而天气寒冷，高龄特别是伴冠心病、高血压、脑 梗死患者，输入的较冷液体刺激血管，引起血管壁痉挛而 出现寒战、体温升高、血压升高者时有发生，应引起临床 重视。

另外，操作前不注意洗手或洗手后用白大衣或不洁毛 巾擦手造成二次污染；配药间及输液间空气洁净度不 符合要求；碘酒、酒精浓度过低，消毒剂不合格以及 细菌对消毒剂的抗药性等都可使输液被细菌污染，从 而诱发输液反应。
输注速度 中国药典2000版规定静脉给药的内毒素阈值为5EU/ （kg.h）。经细菌内毒素检查合格的产品，如果静脉滴注 速度过快，单位时间内进入人体内的内毒素量有可能超过 阈值，对体质虚弱或敏感患者则可能引发输液反应。
中药注射剂中需要注意滴速的： 如：痰热清注射液 ，控制滴数每分钟不超过60滴 注射用清开灵（冻干） ，输液速度：注意滴速勿快，以 40-60滴/分为宜。本品稀释后必须在4小时以内使用。

注射用磷酸川芎嗪 ，缓慢滴注，静脉滴注速度不宜过快， 宜在3-4小时滴完
输液器具 输液器与注射器热原不合格 一次性输液器及注射器被 微生物污染的情况时有发生，且储存期愈长污染率愈高 通过实验检测证实不同厂家、不同规格的一次性注射器 其不溶性微粒都有超标，加药时带入输液引起微粒迭加。 输液时，若由于进气针过滤装臵不良或使用短针头，经 过药液的洗涤，可将空气中的细菌和尘粒随之带入药液 而造成污染。
肤。


配液时，切割安瓿前后用酒精棉球擦拭切割处，可有 效地防止污染及因安瓿内负压将大量玻璃微粒吸入药 液。 配液加入粉针时，加药后应让药物必须充分溶解，必 要时增加灯检，符合输液要求方可输注；药液宜现配 现用，尤其是在高温潮湿季节或外部环境较差时。
3、选择质量保证的输液器具 目前临床都使用带有终端滤器的一次性输液器，但各厂家一 次性输液器的终端滤器质量参差不齐。因此我们应选择信誉 保证、质量可靠的厂家供货。 输液器具贮存不宜过久，同一个批号尽量在短期内使用。
输液速度

一般速度: 5ml/min 快速: 15ml/min 慢速: 1ml/min 随时调速

一般速度：补充每日正常生理消耗量的输液以及为了输 入某些液物（如抗菌药物、激素 、维生素、止血药、治
疗肝脏疾病的药物等）时，一般每分钟5ml/m左右。通常 所说的输液速度60-80滴/min.
1975～2001年国内公开发表的医学、药学期刊。可能发生ＡＤ Ｒ的ＴＣＭＩ有51种,计2600例。
3、不良反应的不可预知性 由于中药成分中过敏反应物质的不确定性及过敏种类众多 无法通过预试验减少，因而中药注射剂的不良反应存在不 可预知性。
4、批与批之间不良反应的差异性 由于工艺技术条件和药材质量、制剂质量标准控制水平的 制约，不同厂家、不同批次的中药注射液发生不良反应的 类型可能不同，无法做出确切的结论。有中药注射剂的不 良反应的报道就与生产的批次有关。


③注射用粉针含有溶解不完全的异物颗粒。由于小容 量注射剂因药典未规定对其进行微粒检查，而其本身 可能含有不溶性微粒。临床上常将小容量的注射剂与 大输液配伍，使得微粒增加。 ④有的药物与葡萄糖分子的相互吸附产生微粒。

⑤加入的药物由于溶媒的改变而减低溶解度产生微粒。 ⑥配伍用药的品种越多，输液中的微粒增加越多。
微粒异物

中药射液与输液配伍，微粒增加 原因：pH 改变，溶解度降低，成分析出


不溶性微粒的危害
药典规定：100m1以上静脉滴注用注射液每1 ml中含l 0μm以上微粒不得超过20粒，含25μm以上微粒不得超过 2粒。


①由于中草药成分复杂，制备工艺不同。在提取精制 过程中，一些成分如色素、鞣质、淀粉、蛋白质等， 以胶态形式存在于药液中，与输液配伍后发生氧化、 聚合。 ②输液的ｐＨ值对加入的中草药注射剂的稳定性的影 响。如一些生物碱、皂甙等配伍后，由于ｐＨ值的改 变而析出，导致微粒的增加。
溶媒选择 由于中草药提取制剂成分较为复杂，与含有离子成分的输 液配伍后可能会因盐析作用而产生大量不溶性微粒，提高 输液反应的发生率。

例如：复方丹参、双黄连等中草药针剂，一般采用5% 或10%葡萄糖注射液稀释后静滴，而不选用生理盐水、 乳酸林格注射应付、林格氏注射液等含离子成分较多 的输液作为稀释剂。