龙胆泻肝汤治疗顽固性失眠验案2则_姚晶晶

参考文献
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（ 收稿日期： 2014 － 09 － 28） 作者简介： 姚晶晶，女，2012 级硕士研究生，研究方向： 中医内科学肺系病
黄立中以益气养阴法 治疗直肠类癌 1 例
案 2： 李某，女，48 岁，2014 年 4 月 5 日初诊。患者绝经 后失眠 2 个月余，难以入睡，睡后易醒，醒后难以入睡，原服 用安定 1 片后尚可睡 4 ～ 5h / d，现服安定后仍入睡困难。症 见： 甚则彻夜难眠，精神紧张，烦躁，口干欲饮，乏力，头胀，
食可，二便平，舌质红，苔白，脉弦滑。证属肝郁脾虚证； 拟 龙胆泻肝汤加减治疗，服药 期 间，均 不 予 服 用 安 眠 药。用 药： 黄芩 10g，丹皮 10g，栀子 10g，柴胡 10g，白芍 10g，茯苓 10g，白术 10g，生甘草 6g，薄荷 10g，合欢皮 30g，夜交藤 30g， 煅龙骨、牡蛎各 20g （ 先煎） ，灵芝 10g。7 剂，每天 1 剂，水 煎，早晚分服。二诊： 上药服完后可持续睡 7h，睡眠较浅，梦 多，舌脉同前。效不更方，7 剂。三诊： 稍有反复，症见： 心烦 减，入睡困难，断续可睡 5 ～ 6h，睡眠偏浅，梦多，仍口干，舌 质红，苔白腻，脉弦滑。用药： 丹皮 10g，黄芩 10g，栀子 10g， 龙胆草 6g，当归 10g，柴胡 10g，泽泻 10g，生地 10g，煅龙骨、 牡蛎各 20g（ 先煎） ，合欢皮 30g，夜交藤 30g，灵芝 10g。7 剂。 四诊： 睡眠时间维持在 6h 以上，中间醒 1 次，醒后可再入睡， 精神放松，稍口干，舌质淡，苔白，脉弦滑。守上方 7 剂以巩 固疗效。
按： 直肠类癌又称嗜银细胞瘤，是发生于肠黏 膜腺体 的 嗜 银 细 胞，约 占 消 化 道 类 癌 的 17% ～ 25% ，是一种少见的低度恶性肿瘤，多呈局部性浸 润性生长而少有转移，并能分泌 5 － HT，从而引起 “类癌综合征”，其预后与肿瘤大小、浸润深度及淋 巴结、肝转移情况密切相关，无转移者预后良好，因 其生物学行为与直肠癌有明显不同，所以治疗措施 也有别于直肠癌。目前其治疗主要是内镜黏膜下 剥离术（ ESD） ，对放化疗不敏感，近年来一些免疫 疗法以及分子靶向药物也开始适用于类癌的治疗。 本例患者已经发生肝转移、骨转移，因 5 － HT 不能 在肝脏内灭活而出现类癌综合征的一些症状。
龙胆泻肝汤 治疗顽固性失眠验案 2 则
姚晶晶 指导 杨玉萍 （ 江西中医药大学，江西 南昌，330000）
顽固性失眠患者长期反复失眠，安眠药治疗效 果欠佳，属临床难治之症。杨玉萍教授从事临床工 作 20 余年，善治睡眠方面的疑难杂症，临床辨证使 用 龙 胆 泻 肝 汤 治 疗 部 分 顽 固 性 失 眠 患 者，效 果 良 好。现选取验案 2 则，报告如下。
李某，女，52 岁，2009 年 4 月 9 日初诊。2009 年 3 月体 检时发现直肠肿物，伴排便性状改变半年，便后带血 1 个月， 就诊于他院。肛门指检示： 在距肛门约 4cm 处可扪及肿物， 大小约 0. 4cm × 0. 5cm，质硬，轻压痛，指套可见少许暗红色 血迹。直肠镜检查： 直肠左侧壁距肛门约 4cm 处可见一隆 起，约 0. 5cm × 0. 5cm，边界不清，有推动感，取活检。病理结 果示： 直 肠 黏 膜 类 癌，CK 弱 + ，NSE + ，CEA + ，SYN + ， Ki67 + 。腹部 CT 平扫 + 增强检查示： 肝内多发转移。诊断 为： 直肠类癌（ 高分化内分泌肿瘤） ，T3N1M1a，患者因肝内 多发 转 移，且 全 身 情 况 较 差，不 宜 手 术，患 者 及 家 属 拒 绝 放 化疗，未行其他特殊治疗，1 个月后复查全身骨扫描提示： 新 发骨转移（ 髂骨） 。后求诊于黄立中教授。刻诊： 患者面色 苍白无华，少 气 懒 言，身 热，阵 发 双 足 底 热，大 便 细，曾 便 中 带血，小便量少，伴乏力、食纳差，睡眠一般，身体消瘦，发病 以来体质量下降 10kg，舌红、苔薄白腻，脉细弦涩。辨证为 气阴两虚、瘀 毒 内 结 证，治 宜 益 气 养 阴、解 毒 散 结。 方 以 自 拟方加减： 太子参 20g，北沙参 20g，鳖甲 20g，莪术 15g，生牡 蛎 30g，法 半 夏 15g，黄 芩 15g，黄 连 10g，水 牛 角 20g，玄 参 15g，陈皮 10g，赤芍 15g，皂刺 15g，白术 20g，茯苓 30g，郁金 15g，丹参 15g，乳香 15g。14 剂，每天 1 剂，水煎，早晚分服。 并内服西黄胶囊，每次 4 粒，每天 2 次。2009 年 6 月 18 日二 诊： 患者诉服药后二便已大致正常，大便偶带血，精神体力 好转，身热感同前，腰部疼痛，按摩后缓解，偶有胃痛（ 有胃
2011： 271 － 272. ［4］ 田代华，刘更生（ 整理） . 中医临床必读丛书———灵枢经［M］.
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（ 收稿日期： 2014 － 09 － 05） 第一作者： 张静，女，2008 级本硕连读研究生
杨 菊，黄立中，张 慧，肖玉洁，戴新军 （ 湖南中医药大学，湖南 长沙，410208）
黄立中教授，博士研究生导师，著名肿瘤专家， 从事中西医结合肿瘤学临床及科研工作 30 余年， 学验俱丰，疗 效 显 著，笔 者 有 幸 随 师 坐 诊，受 益 颇 多，兹介绍其以益气养阴法治疗直肠类癌晚期并多 处转移患者 1 例的经验。
第 31 卷第 4 期
Vol. 31 No. 4
2015 年 4 月 HUNAN JOUＲNAL OF TＲADITIONAL CHINESE MEDICINE Apr 2015
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行气药相伍，既行血分瘀滞，又解气分郁结； 祛瘀与 养血同 施，则 活 血 而 无 耗 血 之 弊，行 气 又 无 伤 阴 之虞。
案 1： 张某，女，51 岁，2013 年 10 月 13 日初诊。患者因 失眠 3 年余就诊。因工作失志心情焦虑抑郁，平素睡眠时间 不足 4h，曾多方求医，反复服用安定，效果欠佳。近 10 余天 甚则彻夜难眠，服用安定亦难入眠。有胆囊切除史。症见： 体型瘦弱，面无血色，精神倦怠，入睡困难，心烦易怒、焦虑， 乏力，头胀痛，口 干 口 苦，纳 可，大 便 干 结，小 便 平，舌 质 淡， 苔薄白，脉细弦。证属肝郁化火； 治宜疏肝泻火，镇静安神； 方拟 龙 胆 泻 肝 汤 加 减。用 药： 黄 芩 10g，栀 子 10g，龙 胆 草 12g，当归 10g，柴胡 10g，泽泻 10g，车前子 10g，煅龙骨、牡蛎 （ 先煎） 各 20g，合欢皮 30g，夜交藤 30g。7 剂，每天 1 剂，水 煎，早晚分服，服药期间，均不予服用安眠药。二诊： 服药后 精神好转，可入睡，睡后易醒，醒后难以入睡，约睡 3 ～ 4h / d， 乏力、口干口苦减轻，大便干结，舌脉同前。上方加酸枣仁、 柏子仁各 15g，继服 7 剂。三诊： 情绪佳，易入睡，睡后易醒， 醒后易再入睡，乏力、口干口苦除，睡眠时间延长至 6h / d，大 便干结减，舌脉同前。守上方 7 剂以巩固疗效。
参考文献
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直肠类 癌 属 于 中 医 学“积 聚”、“肠 覃”、“肠 癖”、“脏毒”等范畴。《灵枢》载： “人之善病肠中积 聚”，“肠覃何如……客於肠外，与卫气相搏，气不得 荣，因有 所 系，癖 而 内 著，恶 气 乃 起，息 肉 乃 生”。 晋·王叔和《脉经》载： “肠癖不脓血，脉沉细流连者 生，洪大数身热者死。”《血证论》载： “脏毒者，肛门 肿硬，疼痛流血。”故本病发生发展与“毒”在体内存 在的性质、数 量 以 及 机 体 功 能 状 态 有 着 重 要 关 系。 黄立中教 授 认 为 肿 瘤 为 本 虚 标 实，机 体 正 虚 为 本， 肿瘤瘀、毒互结为标，其治疗应当标本兼治。
按： 失眠属 中 医 学“不 得 眠”、“不 得 卧”、“不 寐”等范 畴。 总 结 历 代 医 家 对 失 眠 的 病 因 的 论 述， 主要有饮 食 不 节、情 志 失 常、劳 逸 失 调、病 后 体 虚 等，总属阴阳失交。顽固性失眠病程长，久病则虚， 故临证施治时旁人多以补为主，如应用酸枣仁汤养 血安神，归 脾 汤 健 脾 养 心 安 神，天 王 补 心 丹 滋 阴 养 血、补心安 神 等。 龙 胆 泻 肝 汤 药 物 组 成 有 龙 胆 草、 黄芩、栀 子、泽 泻、木 通、当 归、生 地 黄、柴 胡、生 甘 草、车前子，用 药 多 为 苦 寒，主 要 用 于 清 泻 肝 胆 实 火，清利肝 经 湿 热，应 用 以 口 苦 溺 赤、舌 红 苔 黄、脉 弦数有力为辨证要点。病案中两患者舌脉症均与 此不符，尤 患 者 张 某，虚 象 明 显，不 补 反 泻，用 药 看 似矛盾，然 两 患 者 均 取 得 较 好 效 果，说 明 用 药 对 症 对路。两患者 虽 舌 脉、症 状 不 尽 相 同，然 其 都 具 有 入睡困难、甚则彻夜难眠，焦虑，烦躁易怒，口干，头 胀，脉弦等肝火旺盛的特点。张怀亮教授云： “若论 不寐者，非 皆 因 于 火，而 多 因 于 火 也”［1］。肝 主 疏 泄，性喜条 达 而 恶 抑 郁，中 年 妇 女，易 情 绪 抑 郁，导 致肝气郁滞； 长期睡眠不足，屡次服用安眠药无效， 多情绪不佳，肝气郁结日久则化火； 五志过极化火， 烦闷日久，则肝火更盛。《灵枢·邪客》载： “今厥气 客于五藏六府，则卫气独行于外，行于阳，不得入于 阴。行于阳则 阳 气 盛，阳 气 盛 则 阳 跷 陷，不 得 入 于 阴，阴虚，故不瞑。”肝主升发，肝火旺盛，气机冲上， 阳气太过，则 不 得 入 阴，故 入 睡 困 难，甚 则 彻 夜 难 眠。导师认为 治 疗 失 眠 的 关 键 在 于 引 阳 入 阴，“阳 气日行于外则动而不寐，夜归于阴则静而寐”； 故根 据患者病证特点用龙胆泻肝汤泻其肝火，引阳 下 行，“阴平阳秘，精神乃治”，使其阴阳调和。张景岳 云： “神安则寐，神不安则不寐”； 加减用药时，导师