开放式病房知情同意书

开放式病房知情同意书

1、住院期间患者及患者监护人应了解并遵守医院的各项管理制度，负责个人的安全、物品保管等，并有配合治疗，交清医疗费用的义务和责任。住院期间患者如损害院方或他人物品、财物应照价赔偿。因违反医院规章制度造成的一切后果自负。

2、所有入住开放式病房的患者，必须有监护人或监护人委托的陪护人员监护（注：受委托人应向医院提交监护人的授权委托书）。切勿将危险物品（如刀、剪、绳、火机等锋利物品或易燃易爆物品等）带入病室或交给患者使用。在住院期间负有监护责任的监护人承担监护患者安全、不伤害他人及损坏他人财产、负责患者物品管理、生活料理并配合治疗的责任。

3、患者或家属提供的病史应真实、可靠、完整，因病史不可靠或不真实、不完善造成的后果由病员及监护人承担。切勿擅自增减患者的用药剂量，或给患者服用院方给药以外的药品。

4、如病员住院期间监护人或法定监护人所委托的陪护人员未履行监护责任（如疏忽、自行离院等），患者在院内外发生的一切后果（自伤、自杀、伤人、毁物、外逃、走失、意外伤害等）均由其监护人（或受委托人）承担监护责任，与院方无关。

5、由于精神疾病的特殊性，病员可能会出现冲动、伤人、自杀等情况，为了保护病人自身及他人安全，院方将可能对病情进行处理（包括一定程度的强制治疗、暂时的保护性约束等措施），如监护人拒绝配合治疗，由此而造成的后果（自伤、自杀、伤人、毁物、外逃、走失、意外伤害等），由监护人（或承担监护责任的陪护）负责，与院方无关。

6、精神疾病病情具有特殊性，虽然住院期间在积极的治疗和护理下，但由于病情突然恶化及患者的个体差异仍可能有意外情况发生，对此意外情况，患者和家属已充分理解，由患者及家属承担意外风险。

7、病员入院须交纳预付款3000元以上（医保患者须交纳预付款2000元以上），医院将在病员费用不够时通知患方，若住院期间出现欠费，经催促仍未补交者将导致治疗过程的终止并按自动出院处理，本科对病人不再有诊治责任（若有危及病人生命的情况除外）。

8、住院期间，患者及其法定监护人有权了解病情，在充分知情的情况下决定是否采用某种治疗方案，提出终止治疗。若违反医院规章制度者后果自负，并将导致住院治疗的终止。

我（病员/法定监护人）已仔细阅读并理由了以上内容，经询问和讨论后，已理解上述内容，同意履行上述义务。在病员出现冲动、伤人、自伤、自杀等情况时，我作为病员的法定监护人（或法定监护人委托的人）同意院方对病情进行处理（包括一定程序的强制治疗、暂时保护性约束等措施）。

病员姓名：性别：年龄：联系电话：

病员工作单位：家庭住址：

病员/法定监护人（签字）：与病员关系：

详细通讯地址：联系电话：

年月日本住院须知一式两份，患方签字后分别由患方和院方保存，受委托人应当提交监护人的书面委托书。