配置肠外营养液影响稳定性因素和处方设计

全营养混合液 (TNA) 的概念
• 概念：将营养要素全部混合于一个容器内 ，称为TNA或全合一溶液
• 营养要素: 包括热量（葡萄糖、脂肪乳剂 ）、氨基酸、电解质、微量元素、维生素 等
也叫肠外营养液(parenteral nutrition: PN)
3
TNA稳定性下降的危害
在混合过程、储藏过程中稳定性有所下降 （物理化学变化）:
• 磷酸氢钙（CaHPO4）是最危险的结晶 性沉淀
• 导致间质性肺炎、肺栓塞、呼吸衰竭进 而威胁生命
17
CaHPO4 沉淀生成的影响因素
（1）严格限制加入钙离子的体积和磷酸根的浓度 它们总量<45 mEq/L
（2）pH值越高（pH值应<6）、温度越高越易生成 （3）氯化钙比葡萄糖酸钙较易产生沉淀；
营养液表面上形成半透明的乳化层。乳化层内聚集 着油滴，但油滴由于表面的卵磷脂层还未发生融合 ，摇匀以后还能够使用 2、不可逆“破乳（不能再用）” 乳化层的油滴相互融合 粒径增大 析出黄色的油滴 发生油水分层
6
脂肪乳的“破乳”
• 美国药典将对经过药师混合后营养液中油 滴的直径作出限定(PFAT5) （大于5um 乳粒的不能超过0.05 % ）
1、有效成分含量降低，疗效下降 2、对患者的身体造成损害 TNA中的微粒带来的危害 ＞5μｍ的粒子可沉积于肺部， ＜5μｍ的粒子则沉积在肝、脾及骨髓中 微粒进入体内 引起：局部循环障碍、血管栓塞 、水肿、静脉炎、肉芽肿等
4
(一)脂肪乳的不稳定性
• 脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油滴 均匀的分散在水相中构成的两相体系
经济条件许可的情况下，优先选用含有维生素Ｅ的脂 肪乳剂。
15
(二) 产生不溶性沉淀
• 当不相容的各种盐类相混合，会产生不溶 性的晶体小颗粒
磷酸钙结晶
Kochevar M. et1a6l.J Parenter Enteral Nutr 2007;31(5):441-8
磷酸氢钙沉淀
• 钙和磷均是人体每天必须摄入的元素， 营养液中通常要加入这两种成分
• 这种制剂要求油的分散度程度很细，油滴的粒径 超过5μm，容易造成肺部栓塞
• 脂肪乳油滴粒径一般控制在0.4到1μm， 接近人体液中乳糜微粒的大小
• 与其他制剂慎重配伍，以防加入的药物破坏乳剂 的稳定性，发生“乳剂的破乳”现象
5
脂肪乳的“破乳”
肉眼可见的脂肪乳失稳定的现象（2种）： 1、可逆：
（优选葡萄糖酸钙） （4）配置时钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释 如：格利福斯和葡萄糖酸钙不能加在同一瓶补液内
18
草酸钙沉淀
• 草酸根与钙离子容易产生草酸钙的沉淀 • 维生素C在营养液中容易降解产生草酸
❖ 营养液中有一定浓度的钙离子存在时 大剂量维生素C应单独输注
• 脂肪乳油滴的粒径一般不能为肉眼所观测 • 运用激光散射法、光子相关性光谱法、光
衰减法等特殊方法来检测
(USP32版)
7
Baidu Nhomakorabea
影响脂肪乳剂稳定性的因素 ------ pH值
❖ pH值：<5时，脂肪乳剂会“破乳” • 不同厂家、批号的葡萄糖pH值不同 • 氨基酸溶液pH值 • 其他电解质溶液的pH值
❖ 葡萄糖溶液为酸性液体，其pH3.2－5.5，不 能直接与脂肪乳剂混合
（1）Na＋ < 100mmol/L 1L液体中最多加入60ml 10％NaCl TNA中有1瓶5％葡萄糖氯化钠（500ml）， 最多加1.5支10％NaCl
（2） K＋ < 50mmol/L 1L液体中最多加入30ml 10％KCl
（3） Mg2＋ < 3.4mmol/L 1L液体中最多加入3ml 25％MgSO4
（4）Ca2＋ < 1.7mmol/L 1L液体中最多加入5ml 10％葡萄糖酸钙
13
影响脂肪乳剂稳定性的因素
------脂肪酸的种类
• 中长链脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT）配成的营 养液稳定性要强于长链脂肪酸脂肪乳(LCT)配 制出的营养液
• 可能跟LCT/MCT脂肪乳产品的脂肪微粒的半 径原本较小有关，所以经济条件许可的情况下 ，优先选用LCT/MCT
9
影响脂肪乳剂稳定性的因素 ------ 葡萄糖
➢加入液体总量应≥1500ml
➢混合液中葡萄糖的最终浓度为3. 3－23％， 有利于混合液的稳定
➢控制50％葡萄糖的用量，因其为高渗液可使脂 肪颗粒产生聚集，营养液被破坏
10
影响脂肪乳剂稳定性的因素 ------氨基酸
• 氨基酸溶液为两性分子，具有缓冲作用 • 对脂肪乳剂有一定的保护作用 • 厂家不同，种类不同，其缓冲能力不同
氨基酸的最终浓度不低于2.5%
11
影响脂肪乳剂稳定性的因素 ------电解质
❖ 阳离子：中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷
• 价数越高， “破乳”作用越大 如Ｆｅ3+比Ca2+和Mg2+的作用要强
• 低价阳离子达到一定高的浓度也会产生“破乳” 的作用
❖ 不要将浓ＮａＣｌ与脂肪乳直接混合
12
阳离子最高浓度
配置肠外营养液
. 影响稳定性因素
和 处方设计
1
缘于营养液混合后的不稳定
1994年FDA发出警告： ✓ 2例患者死亡 ✓ 至少2例呼吸困难患者
与使用混合后的营养液有关 （不稳定或含有不容性物质）
尸检证实肺微血管里含有磷酸氢钙晶粒
Food and Drug Administration 2 Safety Alert. Am J Hosp Pharm, 1994;51:1427
8
2010版《中国药典》对输液 pH标准要求范围
• 5%、10%、50% 葡萄糖 ： pH=3.2-5.5 • 0.9%、10%氯化钠：pH=4.5-7.0 • 5%葡萄糖氯化钠： pH=3.5-5.5 • 复方氯化钠：pH=4.5-7.5 • 乳酸钠林格：pH=6.0-7.5 • 灭菌注射用水：pH=5-7 • 甘油果糖： pH=3.0-6.0
14
影响脂肪乳剂稳定性的因素
------脂肪乳脂质过氧化
脂肪乳含多不饱和脂肪酸，自由基从脂肪酸侧链烯碳 中夺取氢原子可启动脂质的过氧化。
脂质过氧化会加剧处于应激状态的患者发生组织破坏 、炎症反应及免疫系统破坏，进而影响肺、肝脏、心 脏和肾脏功能。
某些脂肪乳内本身添加维生素E等抗氧化剂，或者营养 液中含有抗氧化剂组分，可预防脂肪乳剂的脂质过氧 化发生。