病案流转流程图(初稿)
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病历书写时限规定
病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。在《病历书写基本规范（2010）》中，对不同的记录规定了严格的时限，需要临床医师严格遵守。其中对病历书写时限在23个方面作了明确的规定：
（一）书写时限要求
3.漏签字或有电子签名处未手签
4.逻辑性错误如，性别、年龄、病案号、病历抬头等常见问题
5.病历中有缺项的如，入院协议、入院告知、护理院医保病人（入院评估单、阶段评估单）
如以上问题通过科内质控加以解决，将极大的缓解病案室及临床的工作量与返修率，望各病区科级质控小组成员认真对待
附件：《病历书写时限规定》
无锡国济康复医院/护理院
2018年12月6日
病案流转流程图
签订
医师护士及时完成
主管医师及时完成
科主任质控科护士长质控
病历完善
病案室初步质控
缺陷病历返回
返还问题病历
（三日内完成）返还
完善后返还病历
返还病历
（一日内）不通过
返还
通过（一日内）
备注：
科内质控小组需将病历中的以下几点常见问题，排除在病案室归档之前。
1.首页项目填写不全或错误
2.病历版式不规范
九、有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写。
十、会诊记录：
1、常规会诊，常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成。
2、急会诊，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
十一、术前小结：术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，在手术前完成。
2、病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。
五、交接班记录
1、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。
2、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
2、三个时限：麻醉实施前、手术开始前、病人离室前。
十六、手术清点记录
1、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录。
2、手术清点记录应在手术结束后即时完成。
十七、出院记录：患者出院后24小时内完成。
十八、死亡记录：患者死亡后24小时内完成。
十九、死亡病历讨论记录
1、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
2、患者入院72小时内应有科主任或副高及以上职称医师首次查房记录。
3、主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次；对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
四、日常病程记录
1、对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天（包括手术当日）应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。
十二、术前讨论记录：手术前完成。
十三、疑难病例讨论记录：疑难病例讨论结束后当天完成。
十四、手术记录：应在术后24小时内完成，危重患者即刻完成。
十五、手术安全核查记录
1、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。
六、转科记录
1、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。
2、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
七、阶段小结：连续住院时间超过一个月时要有阶段小结。（阶段小结由经治医师每月作病情及诊疗情况总结）
八、抢救记录：抢救结束后，应即时据实补记；如因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
一、入院记录
1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；
2、24小时内出院记录应当于患者出院后24小时内完成；
3、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；
二、首次病程记录：患者入院后8小时内完成。
三、上级医师查房记录
1、患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高及以上源自文库称医师代替主治医师首次查房﹚。
2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。
3、病程记录应及时打印签字，再次记录可以用原病程记录纸续打印。
4、病历书写超时限，给医疗纠纷封存病历带来麻烦，尤其是没有及时手写签字的病历资料，导致医疗纠纷败诉。
5、如果因医生未按病历书写时限规定打印纸质病历，造成医疗纠纷引起赔偿，由责任医生承担责任。
2、患者死亡一周内或尸检报告出来后即刻进行。
二十、麻醉记录：麻醉实施中书写完成。
二十一、麻醉术前访视记录：麻醉实施前，即术前完成。
二十二、麻醉术后访视记录：麻醉实施后，即术后完成。
二十三、出院病历归档：出院病历3个工作日内归档到病案室。
（二）病历时限注意事项
1、病历时限是指以在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。
病历书写时限规定
病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。在《病历书写基本规范（2010）》中，对不同的记录规定了严格的时限，需要临床医师严格遵守。其中对病历书写时限在23个方面作了明确的规定：
（一）书写时限要求
3.漏签字或有电子签名处未手签
4.逻辑性错误如，性别、年龄、病案号、病历抬头等常见问题
5.病历中有缺项的如，入院协议、入院告知、护理院医保病人（入院评估单、阶段评估单）
如以上问题通过科内质控加以解决，将极大的缓解病案室及临床的工作量与返修率，望各病区科级质控小组成员认真对待
附件：《病历书写时限规定》
无锡国济康复医院/护理院
2018年12月6日
病案流转流程图
签订
医师护士及时完成
主管医师及时完成
科主任质控科护士长质控
病历完善
病案室初步质控
缺陷病历返回
返还问题病历
（三日内完成）返还
完善后返还病历
返还病历
（一日内）不通过
返还
通过（一日内）
备注：
科内质控小组需将病历中的以下几点常见问题，排除在病案室归档之前。
1.首页项目填写不全或错误
2.病历版式不规范
九、有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写。
十、会诊记录：
1、常规会诊，常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成。
2、急会诊，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
十一、术前小结：术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，在手术前完成。
2、病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。
五、交接班记录
1、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。
2、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
2、三个时限：麻醉实施前、手术开始前、病人离室前。
十六、手术清点记录
1、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录。
2、手术清点记录应在手术结束后即时完成。
十七、出院记录：患者出院后24小时内完成。
十八、死亡记录：患者死亡后24小时内完成。
十九、死亡病历讨论记录
1、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
2、患者入院72小时内应有科主任或副高及以上职称医师首次查房记录。
3、主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次；对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
四、日常病程记录
1、对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天（包括手术当日）应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。
十二、术前讨论记录：手术前完成。
十三、疑难病例讨论记录：疑难病例讨论结束后当天完成。
十四、手术记录：应在术后24小时内完成，危重患者即刻完成。
十五、手术安全核查记录
1、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。
六、转科记录
1、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。
2、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
七、阶段小结：连续住院时间超过一个月时要有阶段小结。（阶段小结由经治医师每月作病情及诊疗情况总结）
八、抢救记录：抢救结束后，应即时据实补记；如因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
一、入院记录
1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；
2、24小时内出院记录应当于患者出院后24小时内完成；
3、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；
二、首次病程记录：患者入院后8小时内完成。
三、上级医师查房记录
1、患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高及以上源自文库称医师代替主治医师首次查房﹚。
2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。
3、病程记录应及时打印签字，再次记录可以用原病程记录纸续打印。
4、病历书写超时限，给医疗纠纷封存病历带来麻烦，尤其是没有及时手写签字的病历资料，导致医疗纠纷败诉。
5、如果因医生未按病历书写时限规定打印纸质病历，造成医疗纠纷引起赔偿，由责任医生承担责任。
2、患者死亡一周内或尸检报告出来后即刻进行。
二十、麻醉记录：麻醉实施中书写完成。
二十一、麻醉术前访视记录：麻醉实施前，即术前完成。
二十二、麻醉术后访视记录：麻醉实施后，即术后完成。
二十三、出院病历归档：出院病历3个工作日内归档到病案室。
（二）病历时限注意事项
1、病历时限是指以在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。