2020年医保政策培训

1.商丘市医保政策--违约责任
三、出现下列情况，医保局将拒付违规医疗费用并加倍处罚： (一)伪造虚假医疗文书或凭证,虚构医疗服务,骗取医保基金（二）将医 保目录外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、 保健滋补品等费用串换为政策范围内费用,进行医保结算,套取基金支 付的;（三）冒名顶替、挂床 、分解住院,将不符合入院指征的参保人 员收住院的（体检住院就属于这类）;（四）不具备执业资格或医保医 师服务资格医师的处方或医嘱产生的费用;（六）违反卫生行政部门管 理要求,过度检查、治疗的;违反用药管理规定、超适应症用药的； （七）违反物价政策、分解收费、重复收费、超标准收费；（八）住 院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单 “六不 吻合”；（九）违反国家、省、市、区相关医保管理政策规定的。其 他造成社会保险基金损失的行为; 其他违反本协议约定的行为
4.离休干部门诊及住院管理--
1 离休干部住院无起付线，医保目录同职工，报销比例100%。（医保 目录自费的项目，离休干部同样不报销） 2 离休干部门诊及住院诊疗要持有离休干部手册（处方专用本），其处 方本按页码顺序编号，要求存根页码保存完整，不得以任何理由撕毁。 3 离休干部门诊就医时，经治医生要在其专用处方本上记录病情，开具 处方，用药量一般疾病不超过7日量，慢性疾病不超过1个月量。 4 因病情需要外购药时，必须有副主任医师以上经治医生开具专用处方， 报请离休干部局批准，费用先由个人垫付，每季度到离休干部局报销。 5 离休干部需要住院时，入住病房后，凭专用处方本到医院医保科办理 登记手续，并由医保科将其入院信息上报离休干部局，干部局将不定期 到病房查房，若两次见不到患者，即视为挂床住院，其费用由医院承担。 6 离休干部出院时，住院费用在住院部结成自费，提供：出院证诊断证 明、病历复印件、发票和费用总清单，到医保科，由医保科工作人员人 工录入其个人信息和住院费用信息，进行结算报销。（不能即时结报）
1.商丘市医保政策--违约责任
一、医保不予支付的范围： (一)应当从工伤保险基金中支付的; (二)应当由第三方负担的;（比如：外 伤等意外）(三)应当由公共卫生负担的。(四)在境外就医的。 二、下列医疗费用不纳入生育保险和基本医疗保险： 1、不孕症治疗发生的费用；2、治疗生育合并症发生的费用；3、实施 辅助生殖术（如试管婴儿）发生的费用；4、违反国家和省计划政策规 定及其他不符合规定发生的医疗费用。
• 恶性肿瘤及其他重症病人（与铁保相似）不要再中间结账，产生的费 用按特病处理。
请注意： 今年往年有所不同
1.商丘市医保政策--医保费用汇总及要求
按照（商人社【2011】126）的有关规定对医院实行医保付费总 额控制，住院实行“问题控制、年初预分、份额预付、按月结算、 年终核算、合理超支分担、结余奖励”的原则进行结算。若医院 次均住院费用高于同级同类定点医疗机构平均值5%，每超过1%， 预分额度减少1%。 医保局年终决算时，根据基金运行情况将病历审核和实地监管查 实的违规费用按抽查比例放大后予以拒付。
• 定点医疗机构应当履行的义务： 1、配备专职管理人员（职工和城乡居民两个管理部门） 2、严格执行首诊负责制和因病施治及优先适宜技术的原则，合理检查、 治疗、用药和合规收费。 3、向医保局提供基本医保有关的材料，即时传输参保人员就医、结算 及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。 4、只有纳入医保医师信息库的医务人员，才有管理参保患者的资格， 否则发生的费用不予支付。（我院已将医务人员信息通过网络上传至医 保局管理机构） 5、规范财务管理，被甲方拒付的医保费用，应及时做相应的财务处理。 （因不规范收费被扣款、病历抽审罚款等通知单，经院领导审核签字后 由财务科进行处理） 6、医保局如需查看参保人员病历及相关资料、询问当事人，医院应予 以配合，提供相关的材料和数据。
2020年医保政策培训
培训目的
培训的目的：大家共同学习，更深层次了解--知晓--正确使用医保政策，发 挥医保对医疗服务行为、费用调控的引导和监督制约作用。加大对不规范 医疗行为的督导。其次是二甲医院复审的要求。第三是提升医保科工作人 员的业务能力和服务能力。（本此学习内容是商丘市、铁路、三区医保服 务协议的内容，服务协议是医院医保工作的指导性文件，必须遵照执行的）
1.商丘市医保政策--异地就医管理
4、异地就医医疗费用结算原则上实行以按项目付费为主的复合付 费方式，支付范围执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目 录和医疗服务设施标准，起付标准、支付比例和最高支付限额执行 参保地政策。（异地就医费用不占总额） 5、商丘市医保局将异地就医医疗服务情况纳入监管考核范围，同 时作为年终结算、评优评先及续签协议依据。
6 不得事先将检查和治疗项目在出院结算时记账，出院后再到门诊进行检查和 治疗。
1.商丘市医保政策--异地就医管理
1、异地就医参保人员就诊时，应主动甄别、认直核对参保人员身份，发 现人证不符的，医院应按照自费病人处理，并及时通知其参保经办机构。 2、对未办理转诊转院、异地就医备案手续的参保人员，工作人员要主动 提醒其办理，必要时协助其补办备案手续。参保人员仍坚持直接住院并 在知情同意书上签字的，报销时按规定降低20%报销比例。（商丘市各 县、区参保职工，在我院就医不需办理转诊手续。居民需要办理转诊。 商丘市以外的参保职工和居民，均需办理转诊。） 3、对不符合急诊入院条件而随意出具急诊证明的，其应当由基本医疗保 险、城镇职工大额补充保险、公务员医疗补助、城乡居民大病保险、困 难群众大病补充保险基金支付的费用，由医院承担。
目录
1 商丘市医保政策 2 门诊慢性病管理政策 3 参保人员外伤管理政策 4 离休干部医保政策 5 铁路职工医保政策
6 跨省异地就医结算政策 7 生育基金管理政策 8 医保常识性知识 9 日常工作中遇到的问题 10 大病保险
1.商丘市医保政策
• 总则 • 基本医疗保险 • 药品和诊疗项目管理 • 异地就医管理 • 违约责任 • 医保费用汇总及要求 • 先诊疗后付费
1.商丘市医保政策--药品和诊疗项目管理
1 严格执行《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 2 参保人员自费药品占总药品费用不超过10%。 3 医生开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药、中药饮片处方应 当遵循中医辩证施治原则，处方合格率应达到95%以上。 4 鼓励医生按照先甲类后乙类，先口服制剂后注射制剂原则选择药品。（甲类 报销100%，乙类80%，丙类自费） 5 严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，严格实施抗菌药物分级管 理制度。（核心制度 ---按医生职称使用不同级别的抗菌药物。即住院医师使 用非限制使用抗菌药物；主治医师：非限制使用抗菌药物、限制使用抗菌药 物 ；副主任医师以上：非限制使用抗菌药物、限制使用抗菌药物、特殊使用 级抗菌药物。）
• 慢性病患者开药免挂号费，对于慢性病患者，医院要做到“人与病、 病与症、症与药、药与量、量与价”五相符，门诊慢性病处方用量 一般不超过30日。
• 重特大疾病管理：1、医院应明确专门科室和责任医师负责重特大疾 病医疗保障门诊救治管理，责任医师负责参保人员重特大疾病门诊 就诊信息库和就医档案管理工作。（我院已于2018年将重点科室、 特病专家上报医保局专家库）2、接诊住院：进行必要的医学评估， 对符合重特大疾病救治条件的，应协助参保人员向医保中心备案， 并及时安排住院治疗。 （商丘市【2020】6号、7号文件都再次强 调了门诊重特大疾病的管理）
1.商丘市医保政策-- 依据的法律法规
• 中华人民共和国保险法 • 城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂Βιβλιοθήκη Baidu办法 • 河南省基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法（试行） • 商丘市城镇基本医疗和生育保险市级统筹暂行办法的通知 • 商丘市城镇基本医疗保险费用结算管理办法
1.商丘市医保政策-- 总则
1.商丘市医保政策-- 基本医疗保险
1、参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），医 院工作人员要对其身份进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进 行医保结算，有骗保嫌疑的，应当及时上报。 2、参保人员住院期间，在护士站管理系统中要显示其身份标识。（比如 职工、居民、铁路职工等） 3、住院的参保人员检查、治疗、用药等应在病程记录中说明，并有结果 分析，应做到住院医嘱、病程、检查治疗记录及票据、费用清单“六吻 合”。 4、严格执行出、入院和重症监护病房收治标准。不得挂床和分解住院， 参保人员出院后15日内因同一疾病再次住院的视同一次住院，第二次住 院医疗费用统筹基金不予支付。（呼吸科、心脑血管、肿瘤科、终末期 肾病病人视具体情况而定）。
5.铁路医保管理--
1、2020年铁保基本原则：保基本医保，严格控费。我院由原来的按 项目结算改为总额预付，每月总额费用约45万。轻病人门诊治疗，重 病人收住院。门诊治疗费用超过1000元，其单位有二次补助。特病病 例产生的费用不占总额。 特病是指单次住院费用超过上年度合理次均费用4倍及以上患者的医疗 费用，并符合心脏病手术（不含冠脉介入支架手术）、中重度烧伤、 器官移植手术、人工关节置换及大型脊柱术、急性重症胰腺炎、肿瘤 疾病治疗等，以及其他经 铁 路 局 医 保 处 认可的病情重、费用高、有贵 重耗材的重大疾病。 2、结算方式改变：由原来的按月结算改为按季度结算。当季超支，直 接扣款。
2.门诊慢性病及重特大疾病管理--
• 门慢病管理：在本院定点就医的慢性病人应根据病种医疗费用标准， 因病施治；对于病情不需要用药或医疗费用达不到规定标准的，应 据实用药，不得开具虚假处方、人情处方。对于违反此约定的，医 保局有权取消医院定点资格。
• 慢性病人员，因病住院治疗的，住院期间不再享受门诊慢性待遇。
1.商丘市医保政策--先诊疗后付费
1 、我院先诊疗后付费实施对象为：有社会医疗保险在我院定点直补的 参保人群。有职工医保、城乡居民医保、铁路医保。
主要是针对梁园区内的农村贫困人员，低保、五保必须实行“先诊疗、 后付费”，并与患者签订协议。 2 凡符合条件的住院患者，经医生介绍相关政策，并告知注意事项，确 认患者信息及相关手续准确真实。 3 经患者同意，由医生核对各项资料，开具住院证，在住院证上勾选相 应的住院方式，注明“先诊疗、后付费”字样，到住院收费处办理住院 手续。 4 享受“先诊疗、后付费”政策的患者在办理入院手续后，到病区签订 《“先诊疗、后付费”住院费用协议书》。
1.商丘市医保政策-- 基本医疗保险
5、严格掌握检验、检查的适应症和禁忌症，不能将特殊检查项目（CT、 磁共振等）及临床套餐式检验列为常规检查。特殊检查项目主要诊断阳 性率应当达到 70%以上。 6、严格落实三级医师查房和病案讨论制度，并详细记载相关情况（如 会诊制度：有病程记录、会诊单、会诊结果等）（睢阳区4月份抽审病 历情况：神经内科病人，耳鼻喉的检查和治疗） 7、向住院患者发放《住院须知》《住院患者满意度调查表》要求满意 度达98%以上。（满意度调查不定时进行） 8、保证参保人员知情同意权，提供住院费用一日清单和结算费用清单， 建立自费项目知情同意书。
1.商丘市医保政策--医保费用汇总及要求
• 今年增加了重症病人费用单独汇总、结算。需要每月5日前，将上月 医疗费用汇总表、承诺书、重症患者或单次住院费用超过上年度该医 院合理次均费用4倍及以上患者的基本情况汇总表连同病历报送医保 局，重症病人按项目结算。重症病人产生的费用在次年总额分配方面 起着重要作用。
3.外伤住院管理--
1 在收治各种意外伤害的参保人员时，病历书写及病程记录不得使用 “不慎摔伤”等模糊叙述，应详细记录外伤的时间、地点和受伤原因， 如实填写“意外伤害无第三方责任个人承诺书”，并在住院后48小时内， 由患者或家属携带“诊断证明、入院记录、无第三方责任个人承诺书” 到所属参保经办机构备案。否则，不予报销。 2 对于参保人员因意外伤害等需要对受伤过程进行核查的或者各种因素 造成身份难以核查、以及因信息系统故障，年度结转等因素无法在医院 即时结算的，可以出具出院证诊断证明、住院费用汇总清单、住院发票、 病历复印件等一起，由参保人员带回参保地医保部门办理报销手续。 3.、外伤备案：市直、三区要求在48小时内带诊断证明、入院记录和承 诺书到患者所在医保中心备案，待审批后再进行报销。 跨省异地和商丘六县要求回参保地报销。