颅内动脉狭窄

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1999年，Mori等首次成功地实施了椎基底动脉 支架置入术。 2000年，Gomez等又首次报道了在大脑中动 脉置入支架的成功病例。 以后，越来越多的报道显示：颅内血管成形和支 架置入术的疗效（短期、中长期）明显好于单纯 的球囊成形术，支架能够限制血管回缩和医源性 动脉切割的范围，并且可以覆盖破损的内膜，减 少PTA的技术并发症。
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适应症： 美国标准： 1）对于狭窄程度>50％的症状性颅内动脉狭窄 患者在经内科治疗无效时，可考虑PTA或支架置 入治疗。 2）对于单个的无症状的颅内动脉狭窄患者首先 推荐药物治疗，监测神经系统症状，每6～12个 月行（CTA / MRA）检查，必要时行DSA检查； 药物应包括抗血小板药物和/或他汀类药物。 3）进一步以药物或导管为基础的治疗评价应该 以降低卒中患者的负担为基础。
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2期：脑血流量中度减少，脑灌注压轻度降 低，脑血管储备能力受损，对扩血管药物 没有反应。可借助乙酰唑胺刺激试验评价 病变程度。 3期：脑血流量明显减少，脑灌注压显著减 低，脑血管储备能力耗竭，只能通过神经 细胞增加摄氧来维持机能。可通过PET来 评价缺血程度。
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针对2、3期的外科治疗可以有效地改善脑 的供血状况，提高脑血管储备能力，减少 完全性卒中的发生。
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球囊成形术 1980年Sundt等首先采用单纯球囊扩张 颅内动脉狭窄，并取得满意疗效。 早期报道的球囊成形术，并发症发生率较 高。 主要潜在的并发症有：血管内膜损伤、夹 层形成、急性血栓形成及再狭窄等。
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随着球囊的改进，近期的报道已显示并发症发生 率已明显降低。 Connors和Wojak回顾发现，近期50例采用 “小球囊、缓慢扩张技术”的病例，未见血管破 裂、卒中的发生，需要溶栓的栓塞事件为4％， 再狭窄发生率为9％，死亡一例。 Marks（2005）报道球囊成形术术后的长期随 访结果显示：34例患者平均随访4.5年，治疗血 管区域年卒中发病率为3.36％，明显低于抗血小 板聚集治疗组。提示这种治疗方法长期疗效较好。
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颅内动脉狭窄的治疗现状： 药物治疗： 抗血小板药物、抗凝药、抗高血压药 和降脂药等。 无满意疗效；即使正规治疗，每年仍有10 ％～24％的卒中发病率。
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外科治疗： 颅内－颅外动脉搭桥术。 颅内－颅外动脉搭桥治疗颅内动脉狭窄的 前瞻性、多中心国际合作的研究结果显示： 搭桥术治疗颅内动脉狭窄或闭塞无效，尤 其是MCA狭窄或闭塞患者。
颅内动脉狭窄的腔内治疗
张立群
颅内动脉狭窄

种族差异对脑动脉狭窄影响已得到公认。 亚洲人动脉硬化病变好发于颅内动脉。 欧美人好发于颅外动脉，特别是颈动脉。
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年龄与狭窄动脉分布： 青年组（18～44y）：单纯颅内动脉狭窄 74.5％。 中年组（45～59y）及老年组（≥60y）： 颅内外狭窄并存（分别为47.1％和52％)。
术后并发症



支架成形术的并发症主要为： 再狭窄； 穿支动脉闭塞； 血管破裂； 远端栓塞； 急性血栓形成； 脑高灌注综合症（cerebral hyperfusion syndrome CHS）。
术后并发症


穿支动脉闭塞： Lanzino等研究表明：即使支架网丝覆盖 穿支动脉开口的50％，穿支动脉仍可保持 通畅。 “除雪机”效应（snow plowing effect):动脉粥样硬化斑块在支架和/或球 囊 的切割、挤压、扩张作用下出现移位， 进入并阻塞穿支动脉。
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禁忌症： 1）大中风导致严重的神经功能缺失。 2）慢性完全性闭塞。
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颅内血管解剖特点： 走形曲折，尤其是严重动脉粥样硬化的血 管。 动脉壁较薄，缺乏弹性。 处于蛛网膜下腔的脑脊液中，周围无组织 包绕和支撑。 发出许多穿支动脉供应脑实质深部，大多 是终末动脉，侧枝循环不完善。
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TIA发作主要与动脉粥样硬化（73％）、 颈动脉斑块（69％）及颅内外血管的狭窄 （19％）相关。 颈动脉系统TIA颅内外血管中度以上狭窄 发生率占50％，单纯颅内狭窄39％，多于 单纯颅外狭窄25％。 椎动脉狭窄TIA少见，仅占6％。
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GROBB将血流动力学障碍性脑缺血分为 三个阶段： 1期：脑血流量轻度减少，脑灌注压基本正 常，可以维持静息状态下局部脑组织的代 谢要求，但在需求量增大时代偿不充分， 出现缺血表现。此期应用扩血管药物疗效 较好。
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颅内动脉狭窄的分布： MCA（39.2%，起始段、主干、分叉处及上干、 下干的起始段）。 ICA（33.3%，海绵窦段及终末段）。 VA（13.5%，颅内、颅外段交界处及硬膜内段） ACA（9.9%，起始段）。 BA （6.0%，全段）。 PCA（4.7%，交通前段）。
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系统的神经系统检查和评估 脑 CT/MRI /MRA/CTA检查 正规抗凝药物或抗血小板凝集药物治疗 脑血流动力学检查 (SPECT, TCD) 全套颅内动脉造影检查
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介入治疗的目的： 1）减轻血管狭窄程度； 2）增加脑血流量。 支架成形术的成功标准： 1）残余狭窄≤20％； 2）前向血流良好。
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国内标准： 1）反复发生TIA或非致残性卒中。 2）血管造影证实的局限性动脉粥样硬化性狭窄， 狭窄程度>60％（50％）。 3）经常规药物治疗无效或有常规药物治疗的禁 忌症。 4）PTA术后再狭窄及夹层动脉瘤所致的急性闭 塞。 5）狭窄长度在10mm以内，两端血管形态基本 正常、无严重扭曲。
术后并发症




许多回顾性研究表明： 血管成形和支架置入术在治疗颅内动脉狭窄的技术 成功率为85.7％～97.6％。 失败原因为： 血管扭曲，支架不能到位。 但一项多中心前瞻性研究（SSYLVIA)发现： 术后30天和一年的卒中发病率分布为6.6％和 13.2％。颅内动脉再狭窄率（≥50%狭窄）为32.4％。 再狭窄病例中，39％的患者有症状。 Kim等报道：大脑中动脉支架置入术并发症的发生率和 病死率分别为33.3％和8.3％。