自费药品知情同意书模版
住院患者自费药品知情同意书
XX医学专科医院参合患者
使用自费药品/诊疗项目/医用耗材知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者住址联系电话
入院诊断：
目前诊断：
本人属于参保对象，现患病自愿选择在张掖生殖医学专科医院诊治，因疾病诊治需要，拟用自费药品、自费医学诊疗项目、自费医用耗材。
我已被告知如下情况：
1、使用自费药品/诊疗项目/医用耗材是因为疾病诊治需要，而该药品/诊疗项目/医用耗材未列入新农合目录，且暂无其他新农合药品/诊疗项目/医用耗材可替代。
2、自费药品/诊疗项目/医用耗材的使用，因患者病情所需，医生有权选择对应药物，但因用药复杂、品种繁多不确定，不能一次全部列出，只能在药品使用明细中告知。
3、该自费药品/诊疗项目/医用耗材的费用不在新农合支付范围内，须病人自理。
4、使用该自费药品/诊疗项目/医用耗材有可能使诊断更加明确或病情改善，医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
5、使用该自费药品/诊疗项目/医用耗材在少数病人有可能出现一定的用药和治疗风险。
综上所述，患者（是/否）同意使用自费药品（）、（是/否）同意使用自费诊疗项目（）。
患者/法定监护人/委托代理人签名：（需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
日期：年月日时分。
病人自费药物治疗知情同意书
病人自费药物治疗知情同意书尊敬的患者/法定监护人：感谢您选择我们的医疗服务。
在开始进行药物治疗前，请您仔细阅读并理解以下内容，并在同意书上签字确认。
1. 药物治疗信息1.1 药物名称- 药物名称：[请填写药物全名]1.2 药物用途- 药物主要用于：[请填写药物的主要适应症]1.3 药物剂量和用法- 剂量：[请填写推荐的药物剂量]- 用法：[请填写给药频率和途径]1.4 药物可能的副作用和风险- 常见副作用：[请列出药物的常见副作用]- 罕见副作用：[请列出药物的罕见副作用]- 严重副作用：[请列出药物可能导致的重大副作用及紧急处理措施]1.5 药物与其他药物或食物的相互作用- 可能相互作用：[请列出药物可能存在的相互作用]- 处理措施：[请给出相应的处理建议]2. 费用信息2.1 药物费用- 单价：[请填写每单位药物的价格]- 总费用：[请填写预计的总费用]2.2 支付方式- 支付方式：[请列出接受的支付方式，如现金、医保、信用卡等]3. 知情同意3.1 知情权患者有权了解自己的病情、治疗方案及可能的风险。
医生有义务向患者提供充分、准确、易于理解的信息。
3.2 同意权患者或法定监护人有权决定是否接受药物治疗，并在了解所有相关信息后签署同意书。
3.3 隐私保护我们承诺保护患者的个人信息和隐私。
4. 签字4.1 患者/法定监护人- 姓名：[请填写患者或法定监护人姓名]- 签名：[请签名]- 日期：[请填写签字日期]4.2 医生- 姓名：[请填写医生姓名]- 签名：[请签名]- 日期：[请填写签字日期]以上信息仅供参考，具体内容请以实际协议为准。
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自费药品知情同意书模版
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注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。
序号
自费药品、治疗费、 床位费和医用耗材
患者、患者家属或患者的定监护人、 授权委托人意见：
有关此种自费药品、治疗费、床位费/ 材料需要患者个人承担费用的情况, 医生已经向我们详细告知。（患者或其 授权的亲属在此签名）
告知医 护人员 签字
签字 日期
我同意使用，并同意 个人承担此药品/材 料的费用。
我/、同意使用，对 所发生的一切后果 我自行承担责任。
贵州省纳雍县人民医院
使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄:
病行号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医 疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、 床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗 费、床位费/材料。
自费药品诊疗项目医用材料使用知情同意书
4、签名后就说明患者或被授权人对医生告知的口头或书面内容充分知情理解并自主签字,同时具有法律效力。
5.此知情告知书内容由相关当事人亲笔手写有效。
5、此知情告知书内容由相关当事人亲笔手写有效。
医生
签字
我同意使用,并同意个人承担医生所告知的自费项目的全部费用。我不同意使用,对所发生的一后果我自行承担责任。1
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提示：
1.关于药品/诊疗项目/医用材料其他告知内容详见具体的使用说明书及口头或书面告知。
2.费用部分承担情况适用于医保或农合定额或限价支付项目。医保患者的项目:定额支付的以外的费用由患者本人承担。
序号
由经治医生手写患者自费药品/诊疗项目/医用材料的名称、规格、数量、型号等
（药品项目名称x数量）
（诊疗项目名称）
（医用材料项目名称）
患者本人或被授权委托人意见:
有关治疗药品/诊疗项目/医用材料需要患者个人承担费用的情况,医生已经向我们详细告知。我们对医生的告知理解并知情、理解并签字认证。
有关治疗药品/诊疗项目/医用材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。我们对医生的告知理解并知情、理解并签字认证。
根据基本医疗保险、新型农村合作医疗等政策规定，下列药品/诊疗项目/医用材料不属于基本医疗保险或新型农村合作医疗报销范围或部分费用（定额或限价支付项目）不在之内报销范围，但由于病情的原因，目录中无同类药品/诊疗项目/医用材料所能替代，必须使用此种药品/诊疗项目/医用材料，由此所产生的费用须全额或部分（定额或限价支付项目）由患者个人承担。患者可以自由选择是否使用此种自费药品/诊疗项目/医用材料。
自费药品患者知情同意书版本
仙居县人民医院
使用自费药品和医用耗材知情同意书
姓名性别年龄病区床号住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号自费药品/医用耗材
名称
患者、患者家属或患者的法定监护人、
授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承
担费用的情况，医生已经向我们详细
告知。
（患者或其授权的亲属在此签
名）
医生签字
签名
日期
我同意使用，并
同意个人承担此
种药品/材料的
费用。
我不同意使用，
对因此所引起的
一切后果我自行
承担责任。
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
特别说明：凡超说明书、非适应症使用医保目录内的药品和超范围使用的材料一律按自费对待。
该知情同意书归入住院病历管理。
住院患者药品自费协议书
住院患者使用自费药品/诊疗项目/耗材知情同意书
患者姓名：性别年龄科室床号
住院号患者住址联系电话
入院诊断：
目前诊断：
患者属于城乡居民医保对象，因疾病诊治需要，目前使用以下自费药品/诊疗项目/耗材：
我已被告知如下情况：
1、因疾病诊治需要使用上述药品/诊疗项目/耗材，而该药品/诊疗项目/耗材未列入城乡居民医保可报销范围，且我院暂无其他合适药品/诊疗项目/耗材可替代，因此，费用需您自理。
2、使用该药品/诊疗项目/耗材有可能使病情控制得以改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
3、使用该药品在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症（见药物告知书）。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日。
手术患者使用自费药品知情同意书
手术患者使用自费药品知情同意书
本知情同意书旨在确保手术患者了解并同意接受自费药品的使用。
在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容：
1. 我们已向您详细介绍了手术的治疗方式和可能的风险、并已
取得您的知情同意。
2. 在手术过程中，部分医疗设施可能需要使用自费药品，即不
在医疗保险范围内的药品。
3. 自费药品可能对您的康复起到积极的促进作用，但使用自费
药品并非强制要求。
您有权在不使用自费药品的情况下选择其他治
疗方式。
4. 您理解并同意，使用自费药品可能会带来额外的费用，这些
费用需由您自费承担。
5. 我们将向您提供关于自费药品的详细信息，包括药品的名称、作用机制、使用方法、预期效果、可能的副作用等。
6. 我们会尽最大努力确保自费药品的质量和安全性，并遵循相
关的法律法规要求。
7. 您有权在接受手术前、手术中或手术后拒绝使用自费药品。
如果您拒绝使用自费药品，我们会为您提供其他合适的替代方案。
8. 在任何时候，您都可以在签署本同意书之前向医生或护士咨询关于自费药品的问题，并要求进一步的解释和说明。
请您确认已充分了解上述内容，并同意在手术过程中使用自费药品。
患者姓名：______________________
患者签字：______________________
日期：_________________________。
自付费药用药同意书
自付项目及用药知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病历号：
一、关于治疗使用自付费药品的说明：
医生告知我目前诊断考虑为，根据我病情诊治的需要，我需要使用以下自付费药品及治疗，建议我认真了解相关内容，并作出是否接受使用的决定。
二、患者知情选择：
1、我的医生已经告知我此次治疗所需使用相关自付费药品及治疗的相关情况并且解答了我关于此次治疗自付费用药及治疗费用的相关问题
2、我同意在治疗中，医生可以根据我的病情对预定的药品及治疗进行调整。
患者签名：签名日期：年月日
如患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日
四、医生陈述：
我已告知患者此次治疗中所需使用的自付费用药及治疗的详情并且解答了患者关于此次用药和治疗的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日。
住院患者自费药品知情同意书
安徽省立医院参合患者
使用自费药品诊疗项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者住址联系电话
入院诊断：
目前诊断：
本人属于新农合对象，现因患病在安徽省立医院科诊治，因疾病诊治需要，该院必须给我使用
我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入新农
合目录，且暂无其他新农合药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期
目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
日期：年月日时分
使用自费药品和医用耗材告知同意书。
门诊患者使用自费药品知情同意书
门诊患者使用自费药品知情同意书
本文档用于门诊患者使用自费药品时获取患者的知情同意。
请
患者在确认理解以下内容后签署。
背景说明
在门诊治疗过程中，为了更好地满足患者的治疗需求，医院提
供了自费药品供患者选购。
自费药品是指患者可以在自愿的情况下，选择购买并使用的医疗药品。
自费药品的特点
1. 自费药品并非处方药：自费药品不需要医生处方即可购买和
使用。
2. 自费药品的适应症：自费药品适用于特定疾病或症状的患者，需要在医生指导下选购和使用。
自费药品使用的风险和责任
1. 自费药品的效果和安全性：自费药品的疗效和安全性可能与处方药不同，患者需要自行承担可能的风险。
2. 医生建议的选择：患者在购买自费药品之前，应咨询医生的建议，了解自费药品的适应症、用法用量以及可能的副作用。
3. 自费药品的质量保证：患者在购买自费药品时需选择正规的药店，确保药品质量可靠。
4. 不良反应和风险：患者使用自费药品可能出现不良反应或其他风险，需要自行承担相应责任。
患者知情同意
我已经阅读并理解了上述内容，了解使用自费药品的风险和责任。
我自愿选择购买并使用自费药品，并愿意承担由此产生的所有责任和风险。
患者签名：________________
日期：___________________
医生签名：________________
日期：___________________。
住院患者使用自费药品知情同意书
住院患者使用自费药品知情同意书
xx中心卫生院
住院患者使用自费药品/诊疗项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者地址联系电话
入院诊断：
目前诊断：
我已被告知如下情况：
1、因疾病诊治需要使用下述药品/诊疗项目，而该药品/诊疗项目未列入您可报销范围，且
暂无其他合适药品/项目可替代，因此，费用须您自理。
2、使用该药品/诊疗项目有可能使病情控制得以改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
3、使用该药品在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症（见药物告知书）。
综上所述，我同意使用
附应用情况：
主治医师签名：日期: 年月日。
住院患者自费药品知情同意书
住院患者自费药品知情同意书
大同滨河肝胆病医院
1、使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入新农合目录，且暂无其他新农合药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日时分
使用自费药品和医用耗材告知同意书
大同滨河肝胆病医院使用自费药品和医用耗材告知同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号患者、患者家属或患者的法定监护人、授权医生签字签名日期自费药委托人意见：品/医用有关此种药品/材料需要患者个人承担费用耗材的情况，医生已经向我们详细告知。
（患者或其授权的亲属在此签名）我同意使用，并同意我不同意使用，对所个人承担此种药品/发生的一切后果我自材料的费用。
1234567891011121314151617行承担责任。
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
自费药品知情同意书模板
自费药品知情同意书模板
自费药品知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受治疗期间，我们推荐了一些有助于治疗的自费药品。
为了加强沟通，明确双方责任，维护您的健康权益，我们向您提
供自费药品知情同意书，请您认真阅读、理解并签字确认。
1.药品名称：
2.药品作用及适应症：
3.用法用量：
4.药品有效期：
5.可能的不良反应及处理方法：
6.使用禁忌和注意事项：
7.药品费用：
8.保密协议：
9.同意声明：
我已经仔细阅读上述条款，并已经充分了解药品的作用、适应症、用法用量、不良反应和使用禁忌及注意事项。
在明确自费药品使用可
能带来的风险后，我自愿选择在医生的建议下使用该药品。
我将严格按照医嘱使用该药品，并承担因使用该药品可能带来的风险和责任。
患者签字：日期：
医生签字：日期：
以上是自费药品知情同意书，我们希望通过与您的充分沟通，我们可以达成更好的合作，为您的健康保驾护航。
如果您有任何疑问或者不明确的地方，请随时与我们联系。
再次感谢您的信任和支持！。
患者自费药物知情同意书
患者自费药物知情同意书
本同意书是患者在自愿决定使用自费药物时，为了确保其对药物的了解以及权益的保障而签署的协议。
请在签字前仔细阅读以下内容。
药物信息
1. 药物名称：
2. 药物分类：
3. 用途：
4. 使用方法：
5. 副作用：
6. 注意事项：
知情说明
1. 自费药物的安全性和有效性可能无法得到官方机构的验证和确认。
2. 患者自费购买的药物可能存在风险以及不确定性。
3. 使用自费药物时，患者应严格按照医生的指导和建议进行使用。
4. 自费药物的效果因人而异，无法保证其对患者的疗效。
5. 在使用自费药物期间，患者应密切关注身体异常反应，并及时就医求助。
6. 患者应承担使用自费药物可能引发的潜在风险和责任。
知情同意
我已阅读并理解了以上药物信息和知情说明，并自愿决定使用自费药物。
我确认在使用自费药物期间，将自行承担可能出现的风险和责任。
我同意在使用自费药物时，遵守医生的指导，并及时就医求助。
患者签名： ______________________
签署日期： ______________________。
自费药品使用知情同意书
某某卫生院门诊号
自费药品（材料）使用知情同意书
科室住院号
患者姓名年龄性别因病住病区床诊断（拟诊）为
经治疗后，效果：不佳/恶化/或出现
根据病情需要建议使用的药物名称：
该药：1、价格贵，大约需要费用元（人民币）；
2、有可能出现以下不良反应：
3、应用后仍然无效/疗效不佳/病情无缓解/恶化
4、其他：
医师签名：…………………………………………………………………………………………………上述情况已明知，同意使用。
患者本人签名：
或代理人签名：与患者的关系
或单位负责人签名：职务：工作单位：
年月日
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
自费药品知情书(3篇)
第1篇尊敬的患者：您好！首先，感谢您选择我们的医疗机构进行诊疗。
为了保障您的合法权益，提高用药安全意识，现将自费药品的相关信息告知如下，请您仔细阅读并充分了解以下内容。
一、自费药品的定义自费药品是指由患者自行承担费用，不在医疗保险报销范围内的药品。
主要包括以下几类：1. 医疗保险目录外的药品：指不在国家基本医疗保险药品目录中的药品。
2. 新特药：指近年来研发的新药、特效药、进口药等。
3. 超适应症用药：指药品说明书规定的适应症以外的用药。
4. 特殊剂型或规格的药品：指与医疗保险报销范围内的药品相同成分，但剂型或规格不同的药品。
二、自费药品的使用原则1. 严格掌握适应症：患者在使用自费药品前，应详细了解药品的适应症、禁忌症、用法用量等信息，确保药品适用于自身病情。
2. 个体化用药：根据患者的年龄、性别、体重、肝肾功能等因素，合理调整用药剂量和疗程。
3. 优先使用基本药物：在确保疗效的前提下，优先选择国家基本医疗保险药品目录内的药品。
4. 关注药品不良反应：患者在使用自费药品过程中，如出现不良反应，应及时停药并咨询医生。
三、自费药品的购买途径1. 医院药房：患者可前往医院药房购买自费药品，医院药房将为您提供专业的用药指导。
2. 社区药店：患者可前往社区药店购买自费药品，药店工作人员将为您提供用药咨询。
3. 网上药店：患者可通过合法的网上药店购买自费药品，确保药品质量和用药安全。
四、自费药品的费用承担1. 患者自付：自费药品的费用由患者自行承担。
2. 赠送或免费提供：部分自费药品可能由药品生产企业赠送或免费提供，具体政策以药品生产企业为准。
五、自费药品的使用注意事项1. 仔细阅读药品说明书：了解药品的适应症、禁忌症、用法用量、不良反应等信息。
2. 严格遵医嘱：按照医生的建议使用自费药品，切勿自行调整用药剂量和疗程。
3. 观察病情变化：用药过程中，如病情无改善或出现不良反应，应及时停药并咨询医生。
4. 注意药品储存：按照药品说明书的要求储存自费药品，避免因储存不当导致药品失效或变质。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
自费药品、治疗费、床位费和医用耗材
患者、患者家属或患者的定监护人、授权委托人意见：
有关此种自费药品、治疗费、床位费/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
告知医护人员 签字
签字ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
日期
我同意使用，并同意个人承担此药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。
欢
迎
您
的
下
载
，
资
料
仅
供
参
考
贵州省纳雍县人民医院
使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗费、床位费/材料。