碘131治疗甲状腺癌的规范

碘131治疗甲状腺癌的规范

全网发布：2012-07-27 14:27 发表者：袁媛6685人已访问

放射性碘治疗分化型甲状腺癌的规范

甲状腺癌的治疗在国内处于一片混乱状态，虽然国外有一系列相关指南，但国内的医生大多不甚了解，为此，中华医学会内分泌学分会、核医学分会以及外科学分会曾经在大连召开会议，期望对本病的治疗给予规范性指导，但因为三个学会的专家观点不一，意见分歧较大，最终未能如愿。值得庆幸的是，中华医学会核医学分会于2008年制订了一个指导性意见，这对规范我们处理甲状腺癌具有较好的帮助作用。下面将全文发表如下。

131I治疗分化型甲状腺癌（DTC）在国际上已有60年的历史，我国开展此项工作亦近50年。目前，国内各省、直辖市、自治区均已开展此项治疗工作，成为DTC最主要的方法之一。外科手术切除、131I治疗与甲状腺激素抑制治疗的联合应用是国际上公认治疗DTC的理想方案。

131I治疗包括外科手术后的131I清除DTC术后残留甲状腺组织（清甲）治疗和复发及转移病灶的治疗。清甲治疗后，当患者血清Tg≤2ng/ml（未服甲状腺激素状态下），即达到治疗目的，开始甲状腺激素抑制治疗，并定期随访。在随访中，Tg≥10ng/ml（未服甲状腺激素状态下或服用甲状腺素抑制TSH治疗时Tg ＞5ng/ml）或发现复发及转移病灶，应进行131I转移病灶的治疗。由于分化型甲状腺癌细胞具有摄碘功能，因此，病灶可以聚集131I，通过β射线的辐射生物效应，发挥治疗作用。临床实践证明，大多数乳头状癌和滤泡状癌对131I均敏感，临床疗效肯定。

一、131I清除DTC术后残留甲状腺组织（清甲）

1.清甲的理由

①131I可摧毁术后残留甲状腺组织中难以探测的微小甲状腺癌病灶；

②有利于进行全身131I显像；

③有利于通过测定Tg水平监测甲状腺癌；

④乳头状癌有双侧、微小多灶、局部淋巴结转移的趋势，局部潜伏及发展期长、复发率高；

⑤DTC具有局部浸润特点，复发可能性增大。

目前回顾性研究发现131I清除DTC术后残留甲状腺组织可减少肿瘤复发和降低病死率；低危患者中没有发现类似的效果；但尚缺乏前瞻性研究结果。

2.适应证

①Ⅲ和Ⅳ期（TNM分期）分化型甲状腺癌患者。

②所有年龄小于45岁Ⅱ期分化型甲状腺癌患者。

③大多数年龄大于45岁Ⅱ期分化型甲状腺癌患者。

④选择性Ⅰ期分化型甲状腺癌患者，特别是那些肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润的患者。

⑤激进型病理类型的患者（高细胞、岛细胞或柱细胞类型）。

分化型甲状腺癌的TNM分期

一、参考指标

（1）原发肿瘤（T）

注：所有的分类可以再分为：a.孤立性肿瘤；b.多灶性肿瘤（其中最大者决定分期）。上海市第六人民医院核医学科陈立波

T0 无原发肿瘤证据

T1 肿瘤局限于甲状腺内且最大径≤2cm

T2 肿瘤局限于甲状腺内且最大径＞2cm，但≤4cm

T3 肿瘤局限于甲状腺内且最大径＞4cm，或伴有甲状腺外微小突破（肿瘤大小不限）

T4a 肿瘤突破甲状腺包膜侵及皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经（肿瘤大小不限）

T4b 肿瘤侵犯椎前筋膜、包绕颈动脉或纵隔血管

TX 肿瘤大小不详且无腺外侵犯

（2）区域淋巴结（N）

注：区域淋巴结包括颈正中部、颈侧和上纵隔淋巴结

N0 无淋巴结转移

N1a VI区淋巴结转移（气管前、气管旁和喉前/Delphian淋巴结）

N1b 转移至单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结

NX术中未评估淋巴结

（3）远处转移（M）

M0 无远处转移

M1 有远处转移

MX 远处转移未评估

二、分期

(1)＜45岁

I期任何T任何N M0

II期任何T任何N M1

(2)≥45岁或45岁以上

I期 T1N0M0

II期 T2N0M0

III期 T3N0M0、T1N1aM0、T2N1aM0、T3N1aM0

IV A期T4aN0M0、T4aN1aM0、T1N1bM0、T2N1bM0、T3N1bM0、T4aN1bM0

IV B期 T4b任何N M0

IV C期任何T任何N M1

注：该表引自美国甲状腺学会（ATA）2006年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌病人的处治指南》

注：该表引自美国甲状腺学会（ATA）2006年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌病人的处治指南》

3.禁忌证

①妊娠期和哺乳期妇女。

②甲状腺手术后伤口创面未完全愈合者。

③肝肾功能严重损害，WBC<3.0×109/L。

4.患者准备

停服甲状腺片或L-T4 4~6周（目的是使TSH升高到30μIU/mL左右），忌碘2~4周，测定甲状腺激素、TSH、Tg、TgAb、血常规、肝肾功能、心电图、胸片等。推荐给予低碘饮食（饮食碘< 50µg/d）1-2周。

专家推荐

①在甲状腺切除后不服用甲状腺激素，术后4~6周直接行131I去除残留甲状腺组织。

②由于半数以上患者手术残留的甲状腺组织或有功能的转移灶产生了足以抑制TSH的甲状腺激素，导致TSH不能达到30μIU/mL，因此，遇到上述情况在清甲治疗时可以不必考虑TSH水平。

③可以应用重组人促甲状腺激素来升高TSH。

④清甲治疗前131I全身显像必要性不大。临床更常用的方法是，在大剂量131I治疗后5～7天行全身扫描。

5.治疗

常规给予131I 3.7GBq（100mCi），如在清甲治疗前已经发现有功能的转移灶，剂量可增到5.55~7.4GBq （150~200mCi）。清甲治疗后5~7天行全身显像，可明确残留甲状腺组织的多少并可发现转移灶。

如果术后残留甲状腺组织超过一叶，吸131I率较高的患者，应争取再次手术，如不能手术则首次清甲的131I剂量可酬减。

清甲治疗后及时给予甲状腺激素抑制治疗，一般要求甲功在正常水平而TSH尽量降到0.3～0.5µIu/ml，抑制DTC细胞的转移和生长。

专家推荐

①131I 的治疗方案：多数医生主张75~150mCi的固定剂量，按照这个方案，85%以上的患者一次治疗可以达到完全清除。

②目前并没有发现5.55 GBq （150mCi）的131I治疗后出现白血病或肿瘤发生率升高的证据，所以单次治疗剂量不超过5.55 GBq（150mCi）是安全的。

③对于青少年、育龄妇女和肾脏功能不全的患者可酌情减小剂量。

注意事项

①为减轻局部症状可口服强的松，持续1周左右。

②服131I后嘱患者多饮水、多排尿，以减轻腹腔、盆腔的照射。

③服131I后嘱患者含服维生素C或酸性糖果，以促进唾液分泌、减轻涎腺损伤。

④在清甲治疗后女性1年内、男性半年内避孕。

⑤如出现放射性甲状腺炎、涎腺炎、颈前水肿、明显消化道症状或骨髓抑制，应给予肾上腺皮质激素等对症治疗。

⑥大剂量131I治疗对白细胞、血小板可产生一过性影响。多次治疗之后可出现持续性白细胞、血小板减少，应给予支持治疗。

⑦少部分接受大剂量131I治疗的妇女可出现一过性闭经或月经周期改变。

6.疗效判断与随访

1）清甲成功的判断标准