脑出血的治疗

脑出血的治疗

北京安贞医院神经内科刘日霞

自发性脑出血是全球范围内致残致死的一个重要原因，目前还缺乏特意性的治疗。研究表明规范的内科治疗可以降低脑出血的致残和致死的死亡率，脑出血内科治疗的积极程度与脑出血日后密切相关。

主要介绍两部分内容，第一部分首先简单介绍一下自发性脑出血的概念，第二部分介绍一下 2010 年 AHA/ASA 《自发性脑出血诊疗指南》。

一、自发性脑出血的概念

首先介绍一下自发性脑出血。

自发性脑出血是指非外伤性脑实质内的出血，根据出血部位不同分为深部出血和脑叶出血。

脑出血全世界发生率为 10-20/10 万人口，约占全部中风的 12 ％，且随年龄增大而相应增加，男性发病率要比女性多，尤其是 55 岁以上的病人。

脑出血的病因包括高血压、脑淀粉样血管病、低胆固醇血症、血管结构病变、缺血性卒中史、凝血功能障碍、药物滥用、酗酒及 ApoE 等位基因。

高血压是所有自发性脑出血最重要且可预防的危险因素，占 ICH 病人病因的 75 ％。高血压增加 ICH 的危险，尤其是年龄在 55 岁以上未服降压药者或吸烟者。

大量研究显示：高血压直接损害或加重年龄相关脑小动脉的负担和磨损，最终导致 ICH 的发生。研究证明初始血压与以后发生的 ICH 有关。

（幻灯 9 ）如图所示，随初始血压的升高脑出血的发生风险随之增大。

CAA 长期被认为是无高血压或凝血病的老年人 ICH 的病理基础，嗜刚果红的淀粉样

β蛋白沉积在脑皮质和软脑膜血管壁内，易引起动脉破裂或发展为粟粒样动脉瘤，最后造成脑出血。

低胆固醇血症是引起脑出血的另一个原因，大量研究证实 : 血清胆固醇小于

4.1mmol/L 时， ICH 发病率高或死亡率高。

血管结构病变引起脑出血，动脉瘤破裂引起约 10% 的 ICH 。血管畸形是年轻人 ICH 的主要原因。

既往的病史，可使自发性 ICH 相对危险率增加 5-22 倍。

凝血功能障碍、使用抗凝药占全部 ICH 的 8 ％，其中华法令抗凝治疗者引起 ICH 最多。

药物滥用占全部 ICH0.5 ％，在青少年和年轻人中的比例较高。

酗酒是脑出血的危险因素之一，可增加脑实质和蛛网膜下腔出血的危险。

ApoE 的等位基因 2 和 4 是与脑叶出血密切相关的基因型。

二、 2010 年 AHA/ASA 《自发性脑出血诊疗指南》

第二部分内容 2010 年 AHA/ASA 《自发性脑出血诊疗指南》。

指南的核心内容包括脑出血的诊断，主要是急诊，院前急救以及急诊室的管理，脑出血的内科治疗包括止血方法，血压的管理，以及住院病人的管理，第三部分是脑出血的手术治疗，最后是脑出血的预后评估，康复以及复发的预防。

（一）诊断、止血方法

首先说一下脑出血的院前急救，对于院前急救来说首先要为病人提供呼吸循环支持，并以最快的速度把病人送到最近的具有诊疗 ICH 条件的医院，其次急救人员尽可能的了解病人的病史以及发病时间，既往用药史、吸毒史，最后急救人员应预先通知急诊室做好抢救病人的准备。

急诊室已经做好抢救病人的准备，或者具有快速转移 ICH 患者至专门的诊疗中心的预案具备神经病学、神经影像学、神经外科学和重症监护设备及经培训的医护人员，应该以最快的速度实施措施，并同时进行有效地病情评估，采集病史，体格检查以及进行快速诊断。

脑出血的诊疗通道的设立可以为重危 ICH 患者提供更有效地、标准化的整体治疗。神经外科医生应具有进行血肿清除、脑室外引流、有创 ICP 监测和处理的能力。神经介入医

生—动脉瘤、动静脉畸形的诊断。此外急诊室应具有血压管理，插管技术及纠正凝血功能异常的能力。

在脑出血的诊断过程中，神经影像学检的证据是必须的，突发局灶性神经症状提示脑血管病变，但是单纯依靠临床表现很难确定卒中是缺血性的还是出血性的，所以影像学检查是必须的。

CT 是首选，尽管 CT 和 MRI 梯度回波 T2 对急性出血都很敏感，但是时间的需要以及患者的耐受力、 CT 应为首选，核磁短时间很难实现。

早期的血肿扩大往往预示着脑出血预后不良，研究发现在发病后 3h 内进行首次 CT 扫描的患者中， 38 ％的患者在 CT 复查时检测到血肿体积增大 33 ％以上，其中 2/3 的病例血肿增大在 1h 内最明显。

血肿扩大是病情进展和致残率、致死率增加的重要先兆，如何筛选具有血肿扩大风险的患者是目前的热点， CTA 和增强 CT 扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示血肿扩大。

指南推荐，对于所有患者应进行快速影像学检查以鉴别是缺血性卒中还是脑出血，行CT 血管造影和增强 CT 以筛选具有血肿扩大风险的患者， CTA 增强 CT ，增强 MRI ， MRA 等有助于发现潜在器质性病变—包括血管畸形，肿瘤等。

下面介绍脑出血的止血方法。

潜在的凝血异常包括口服抗凝药物，先天性或获得性凝血因子缺乏，血小板的质量或数量的异常均可加重脑出血的异常，识别潜在的凝血异常对恰当的治疗方案的制度非常重要。

过去对于抗凝药脑出血，首先推荐应用维生素 K 和新鲜冰冻血浆但是维生素 K 只能作为辅助治疗，因为即使静脉应用维生素 K ，纠正 INR 也需要数小时，输入新鲜冰冻血浆的并发症包括过敏、输血传染疾病的风险，目前建议早期应用

浓缩的凝血酶原复合物及重组凝血因子快速纠正 INR 值。

口服抗血小板药物或血小板功能异常对脑出血扩大和临床预后的临床研究，结果不尽相同，有研究显示抗血小板药物组相对于对照组来说对于脑出血血肿扩大临床预后无显著性

的改变，因此对于应用抗血小板药物或血小板功能异常的患者，输注血小板的效果和安全性尚未可知。

脑出血的患者发生血栓栓塞性事变的风险很高，研究发现弹力袜，间断气压动力联合弹力袜，气压动力治疗有效降低脑出血后神经脉血栓的发生。而专用弹力袜是治疗是无效的，在气压动力的基础上，医用抗凝治疗效果，尚不确切，还有研究发现，脑出血第二天开始抗凝治疗有显著降低血栓栓塞性发生而且没有增加再出血。

指南推荐，合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该分别给予适当补充凝血因子或血小板，对于 INR 升高的 OACs 相关 ICH 患者，应停用华法林，补充维生素 K 依赖的凝血因子，并静脉应用维生素 K （ PCCs 与 FFP 相比，临床预后无明显差异，但并发症少；可以作为 FFP 的替代选择。

rFVIIa 并不能纠正全部的凝血异常，因此，不推荐常规应用 rFVIIa 曾经应用抗血小板药物治疗的 ICH 患者，输血小板的有效性并不清楚，需要进一步研究。

脑出血患者可行气压动力治疗联合弹力袜应用以防止深静脉血栓形成，脑出血发生

1-4 天后活动较少的患者，在证据表明出血停止的条件下，可应用小剂量低分子量肝素以预防静脉血栓形成。

（二）血压的管理

下面介绍一下脑出血病人血压的管理。

脑出血的患者，往往会出现明显的血压的升高，血压升高的机制包括神经内分泌系统的应激反应以及颅内压的升高，血压的剧烈升高，可以造成周围水肿扩大以及再出血，造成脑出血患者的转归不良。

INTERACT 的研究和 attach 的研究为脑出血降压的安全性和可行性，其中 interact 的研究主要是中国进行的一项。

研究表明，从基线到发病 24 小时血肿相对及绝对容积扩大均随血压水平降低而明显减缓；快速降压组疾病进展和其它并发症与温和降压组相比并无明显上升；两组患者临床预后，包括致残率、生活质量，也没有明显差异；这项研究为早期降压治疗提供了重要的证据，但是尚不足以提出最终推荐意见。