腹腔高压与危重病
ICU危重患者并发腹内高压征的临床分析
炎 ９例 ， 慢性 阻塞性肺 急性 发作并 发呼吸衰竭 ７例 ， 肝硬化
２ ６ ｍ ｍＨ ｇ 之 间者 ３ ０例 （ ６ ６ ． ６ ７ ％） ， 在２ ６—３ ５ ｍ ｍ Ｈ ｇ之 间
失代偿 ７ 例， 脓毒血症 ７ 例， 脑出血 ２ 例， 风湿性 心脏 病合
并心力衰竭者 ２例。所 有患 者均符合 临床诊断标准 。腹腔 内压均大于 １ ０ ｍ ｍＨ ｇ ， 且存在 明显 的腹胀 、 胃肠 功能障碍等 临床表现 。
患者 的生命安全 ， 近年来 有学 者指 出 ， 在发 现腹 内高压 症 状后对其 给 予 早 期 的非 手术 干 预 治 疗 可 获得 良好 的预 后 。本 次研究 中出于对 Ｉ Ｃ Ｕ危重 患 者并 发腹 内高压 征 的临床特点进行分析探讨的 目的， 对我 院收治 的 Ｉ Ｃ Ｕ患者 并发 腹内高压病例资料展开回顾 性分析 ， 现报告如下 。
关键词 ： Ｉ Ｃ Ｕ ； 腹 内高压征 ； 临床特点 ； 干预治疗 ； 预后
Ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ２—１ １ ０ ８ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ３ ． ０ ０ ３ ８
中图分类号 ： Ｒ ６ ５ ６ ． １ 文献标识码 ： Ｂ 文章编号 ： １ ０ ０ ２—１ １ ０ ８ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ３— ０ ０ ８ １ — ０ ２ 目前在 临床危重 患者 中腹 内高压 综合 征 的发病 率并 不低 ， 但是 由于患 者原 发疾病 病情 危 急 ， 因此对 该病 症很
—
１ ． １ 一般 资料
研究 中资料来 源于我 院收治 的 Ｉ Ｃ Ｕ危重
患者并发 腹内高压 征临床病 例 ， 抽取其中的 ４ ５例作 为研究 对象 ， 包括有男 ３ ２例 ， 女１ ３例 ， 年龄 ３ ４— ７ ６岁 ， 平 均（ ５ ５ ． ７
腹腔高压及腹腔间隔室综合征诊疗规范2019版
腹腔高压及腹腔间隔室综合征诊疗规范（2019年版）一、适用对象第一诊断为腹腔间隔室综合征（ICD-10：T79.603）二、诊断依据根据《中国重症医学专科资质培训教材》中腹腔高压和腹腔间隔室综合征诊断和疗效标准（管向东陈德昌严静主编，人民卫生出版社，2019年，第3版），腹腔高压和腹腔间隔室综合征诊疗指南诊断与治疗指南（中华医学会分会，中华医学急诊杂志，2013，8（22），839-841）。
诊断标准：1.相关定义(1)腹内压(intra-abdominal pressure，lAP)是指腹腔内的稳态压力。
(2)间歇性IAP测量的标准是经膀胱注入最多25 ml 无菌生理盐水测得。
(3)IAP应该以mm Hg表示，在仰卧位、呼气末、腹部肌肉无收缩时测得，传感器零点水平置于腋中线处。
(4)成人危重症患者的lAP大约为5—7 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。
(5)IAH定义为持续或反复的IAP病理性升高≥12mm Hg(6)ACS定义为持续性的lAP>20 mmHg(伴或不伴腹腔灌注压<60 mm Hg)并有新发生的器官功能不全或衰竭。
(7)IAH的分级：I级，IAP 12～15 mm Hg；Ⅱ级， IAP 16～20 mm Hg；m级，lAP 21～25 mm Hg；IV级，IAP >25 mm Hg。
(8)原发性IAH／ACS是由盆腹腔的创伤或病变导致，通常需要早期外科或放射介入治疗。
(9)继发性IAH／ACS是指原发病变非起源于盆腹腔。
(10)复发性IAH或ACS是指原发或继发的IAH／ACS 经过手术或药物治疗后再次发生。
(11)腹腔灌注压(abdominal perfusion pressure， APP)=平均动脉压-腹内压。
(12)多间隔室综合征是两个或两个以上解剖部位的间隔室压力增高的状态。
(13)腹壁顺应性是衡量腹壁可扩张性的指标，取决于腹壁与膈肌的弹性，以单位腹内压变化引起腹腔容积的改变来表示。
最新：腹腔间隔室综合征(完整版)
最新：腹腔间隔室综合征（完整版）导言当人体固定腔内压力增加，导致缺血、肌肉损伤和器官功能障碍时，就会发生间隔综合征。
这些“固定”空间受到肌肉和筋膜的限制，当它们肿胀时顺应性的改变十分有限。
腹内高压被定义为持续的腹内压力(IAP)超过12mmhg。
腹腔间隔室综合征(ACS)是一种常见于危重病人的严重疾病。
ACS是由于腹腔内稳态压力发展到反复病理升高以上（＞20mmHg），并伴有相关器官功能障碍。
不识别和立即管理ACS可能导致不良的预后，因为ACS 被认为是死亡率一个独立预测因子。
在治疗危重病人时，特别是那些有明显液体移位的病人时，应临床高度怀疑并经行常规监测和管理。
临床诊断在不稳定的患者有相关的腹部紧张或扩张时应该考虑；然而，有时它也可以没有腹胀。
定义ACS的确切临床条件是有争议的。
这种功能障碍可能与呼吸问题有关如高气道峰压和通气氧合不匹配，或肾灌注下降引起的尿量减少，但这些问题在干预后通常是可逆的。
腹部间隔室综合征有内科和保守的治疗方法，治疗的目的是识别和治疗间隔综合征的原因。
然而，临床恶化的患者可能需要紧急手术减压。
病因腹部隔室综合征可分为原发性和继发性ACS。
原发性ACS的原因包括腹部钝性或穿透性创伤、出血、腹主动脉瘤(AAA)破裂、肠梗阻和腹膜后血肿。
继发原因包括怀孕，腹水，肠梗阻，烧伤，腹腔内脓毒血症和大量补液（＞3L）。
腹内压升高的慢性原因包括妊娠、肝硬化、肥胖、腹内恶性肿瘤和腹膜透析。
这些都是导致腹腔内高压的原因，腹腔高压被定义为＞12mmHg。
在这种情况下，由于压迫症状而出现的器官功能障碍定义为腹部间隔综合征。
研究表明，由AAA破裂引起的ACS后死亡率接近47％。
一旦其他器官系统由于压迫而受累，这种疾病就会变得具有毁灭性，原发性ACS的结果往往越来越差。
流行病学所有ICU患者都可能出现ACS。
在一系列已确定的混杂疾病的ICU 人群中，35％的通气患者被发现有腹内高压(IAH)或ACS。
重症患者经膀胱腹内压监测管理的证据总结
01 引言
03 现状分析 05 参考内容
目录
02 证据总结 04 实践建议
引言
重症患者常常伴有腹腔内高压（IAH）和腹壁紧张，这可能导致腹腔内容物压 迫膀胱，影响膀胱功能的正常发挥。因此，膀胱腹内压（BICP）监测在重症患 者的管理中具有重要意义。本次演示将对重症患者经膀胱腹内压监测管理的相 关研究进行综述，总结监测方法、指标意义、操作注意事项等，以期为临床实 践提供指导。
证据总结
1、监测指标
危重症患者腹内压监测的指标主要包括基础腹内压、腹内压变化率和腹壁顺应 性。基础腹内压是指患者处于平卧位时的腹内压；腹内压变化率是指单位时间 内腹内压的变化量；腹壁顺应性是指腹腔内容物对腹腔压力的响应能力。这些 指标可以综合评估患者的病情和预后。
2、监测频率
监测频率应根据患者的病情和治疗方法来确定。一般而言，对于存在腹腔损伤、 腹腔感染等高危因素的患者，应每1-2小时监测一次腹内压；对于病情较稳定 的患者，可以每4-6小时监测一次。在临床实践中，应根据患者具体情况灵活 调整监测频率。
实践建议
根据现有研究结果和临床经验，以下是关于重症患者经膀胱腹内压监测管理的 实践建议：
1、在重症患者中广泛应用膀胱腹内压监测，将BICP作为常规监测指标之一， 以便及时发现并处理腹腔高压及相关问题。
2、制定严格的监测流程和操作规范，确保测压过程的准确性和安全性。在操 作过程中要密切观察患者的反应和测压结果，如有异常及时处理。
3、操作注意事项
进行膀胱腹内压监测时，需严格遵守无菌操作原则，以降低感染风险。同时， 监测过程中要保持患者安静，避免咳嗽、躁动等影响测量结果的因素。在监测 过程中要定期校准测压计，以保证测量结果的准确性。
2020重症患者腹内高压监测与管理专家共识(完整版)
2020重症患者腹内高压监测与管理专家共识(完整版)关键词腹腔压力；腹内高压；腹腔间隔室综合征；指南；共识腹内高压在重症患者中并不鲜见，文献报道在ICU中其发生率可达30%～40%［1］。
腹内高压可引起器官组织低灌注，甚至发展至腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，导致出现多器官和系统功能障碍，给救治带来很大挑战。
2007年世界腹腔间隔室协会(WSACS)发布关于腹内高压和ACS的诊断与治疗指南，并于2013年及2017年分别更新了指南内容，受到广泛关注。
然而该指南对ICU重症患者的管理，没有充分和确切的推荐意见。
为此，中国腹腔重症协作组结合大量循证医学证据和病理生理研究，针对重症患者腹内高压监测与管理中受到关注的18个问题给出相关建议。
通过电子问卷形式将建议的基本条目发给25位专家，根据共识建议条目的理论依据、科学性、创新性、可行性等特征进行综合评分。
综合评分以1～10计分，其中1～4分为不推荐，5～7分为弱推荐，8～10分为推荐。
最后将25位专家的评分统计分析，确定各条目的推荐强度。
1 重症患者正常腹内压是多少?腹腔是由肋弓、脊柱、骨盆、腹壁、膈肌等构成的腔隙；腹内压是腹腔密闭腔隙内稳定状态的压力，主要由腹腔内脏器的静水压产生。
健康成年人腹内压范围为0～5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；儿童低于成年人；肥胖症患者、孕妇腹内压慢性升高可达10～15 mmHg 而不导致器官生理功能障碍；ICU内重症患者由于液体潴留、腹部手术、使用呼吸机等原因，通常导致腹内压高于正常值，一般维持在5～7 mmHg［2］。
推荐意见1：ICU重症患者腹内压一般为5～7 mmHg。
［推荐强度：(8.75±1.19)分］2 哪些疾病和(或)情形会导致腹内压升高?临床上多种情况可以导致腹内压升高，见表1。
推荐意见2：腹腔是一个封闭的空间，腹腔容积增加和腹壁顺应性减退均可导致腹内压增高，临床常见的原因为出血、感染、肿瘤和液体过负荷等［3-5］。
腹内压水平对危重患者实施早期肠内营养影响的研究
腹内压水平对危重患者实施早期肠内营养影响的研究目的探讨腹内压水平对危重患者实施早期肠内营养的影响。
方法选择符合纳入标准的患者入组。
在肠内营养实施前测量腹内压作为基线水平。
将腹内压>15 mmHg作为腹内压升高组，腹内压15 mmHg as the intra-abdominal pressure group，15 mmHg作为腹内压升高组，腹内压200 ml）、呕吐、腹泻、腹胀等不良反应、中断营养的时间及次数等。
1.5统计学方法应用SPSS18.0统计软件进行数据分析。
计量资料采用t检验或秩和检验，计数资料采用？字2检验进行数据分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1腹内压水平与ApacheⅡ评分所有研究对象在入ICU24 h内完成Apache Ⅱ评分。
腹内压正常组与腹内压升高组ApacheⅡ评分结果，见表1。
2.2腹内压水平与肠道耐受情况两组患者在肠内营养过程中观察指标腹泻、腹胀的情况，见表2。
3讨论危重患者机体处于应激状态，血流动力学不稳定，为保持心肺脑等重要器官的血流供应，往往导致肠道血流急剧减少，肠功能受到损害[3]。
国外研究发现约1/3进入ICU的危重患者存在腹腔高压[4]，而肠道对腹腔压力升高最敏感。
许多接受早期肠内营养的危重患者都存在不同程度的胃肠道缺血、缺氧、低灌流情况，肠道耐受性相应下降[3]。
因此，有必要对实施肠内营养的危重患者开展常规腹内压监测，可准确预测患者病情变化，为营养支持的合理实施提供客观依据。
3.1腹内压水平与患者病情的关系本研究结果显示，与腹内压正常组相比，腹内压升高组患者ApacheⅡ评分较高，两者差异有统计学意义。
ApacheⅡ评分反映患者的病情严重程度，评分越高，病情越严重，而腹内压水平随之升高，肠道缺血缺氧严重，肠道功能损害。
提示肠道功能和耐受性受到整体病情的影响，与徐文秀[5]等人的结果一致。
危重患者由于乏力、昏迷、镇静等因素，长期限制卧床，活动减少，肠蠕动减慢，均可能增加腹胀、胃潴留、消化不良等症状的发生，导致肠内营养的减缓甚至暂停。
危重病人腹胀中医辨证诊断评分与腹内压的相关性分析_许秀娟
< 0. 01
腹内压 ( cmH2 O ) 100 13. 83 ? 4. 66
-
-
2. 2 中医症状评分的组间差异比较
根据腹内高压程度的不 同, 将 研究对 象分成 腹内 高压
0级、I级、II级 3组, 并进行症状评 分值组间 差异的方 差分
析。结果 见表 3, 所有 评分症 状的 组间 差异 均有 统计 学意 义 ( P < 0. 01)。
义。
关键词: 危 重病; 中医症状评分; 腹内压
中图分类号: R285
文献标识码: A 文章编号: 1673- 7717( 2010) 10- 2134- 03
Corre lative S tudy On the Trad itional Ch in ese M ed ical Sym p tom Score and Intra- A bdom inal Pressure
重病人腹胀中医辨证诊 断评分 与腹内 压的相 关性, 验证该 1. 3. 1 腹腔压力 ( IAP ) 的测 量方 法 ) ) ) 膀胱 测压 技术
中 评分方法的科学性。
采用 K ron等 [2] 在 1984 年首 次提 出的 用 Fo ley管 测定 IA P
华 1 资料与方法
的标准方法: 病人取仰卧位, 导尿 管与 Fo ley 管相 连, 经 F o-
中度 4分: t 腥红 重度 6分: t 紫红 中度 4分: t 黄 重度 6分: t 黄腻 中度 4分: t 弦 t 中滑 重度 6分: t 弦紧 t 滑数
中度 2分: t 2 /3鼻饲物流出 重度 3分: t 全部鼻饲物流出
中度 2分: t 时有 重度 3分: t 频繁 中度 2分: t 中度便秘, 需灌肠 重度 3 分: t 重 度便 秘, 灌 肠无 效
腹腔高压综合征
腹腔高压综合征
腹腔高压综合征（Abdominal compartment syndrome ACS）是由腹腔内出血、急性胰腺炎，以及腹腔
施行长时间复杂手术后未能有效引流等引发腹腔内高压(Intraabdominal hypertension，IAH)，进而引发多脏器功能衰竭。
它的出现增添了病情的危重性、复杂性和外科干预的紧迫性。
正常人体腹腔内压在0Kpa 左右，腹腔内压的显著增加能引发一系列的病理生理改变。
通常将腹内压>1.96Kpa（20cmH2O）确定为腹内高压，腹腔内>2.45Kpa（25cmH2O），病人出现少尿、气道压升高、低氧血症、心输出量减少、酸中毒甚至低血压休克等临床表现的一项或多项，可诊断为腹腔间室综合征。
如果及时腹腔减压能迅速而有效地改善病人的临床表现，也是存在腹腔高压综合征的有力佐证。
重症技术腹压监测
总结
腹内压的测定:腹腔压力与疾病的预后具有重要关 系,腔内压升高的程度基本与疾病的严重程度呈正 比关系,腹内压的测定对腹腔间隙的综合征的诊断 和治疗具有重要意义. 连续动态测定腹内压对早期诊断、及时治疗及护 理、提高危重病人的治疗效果有着重要意义.
腹腔脏器灌 注压降低
肾灌注降 颅内灌注
低
压降低
心功能不 全
低压血症
肝衰肠梗 阻
少尿
颅内压升 高
腹压增高的分级
腹内高压的严重程度可分为四级： Ⅰ级为10～14ｃｍＨ2Ｏ Ⅱ级为15～24ｃｍＨ2Ｏ Ⅲ级为25～34ｃｍＨ2Ｏ Ⅳ级为>35ｃｍＨ2Ｏ
腹压增高的处理方法
Ⅰ级腹压无须处理,Ⅱ级要严密监护,若已出现少 尿、无尿、缺氧、气道压升高,则根据具体情况采 用不同方式减压,Ⅲ级一般手术减压,Ⅳ级需立即减 压术。有研究表明,ＡＣＳ发生后3ｈ内及时治疗的 病死率在10%～30%。超过24ｈ后处理的病人,病死 率>66%. 常用的减压措施有药物治疗,穿刺引流,手术减压, 腹腔镜减压等方法,采用何种方式减压视情况而定.
腹内高压的后果
>15ｃｍＨ2Ｏ即为腹内高压,临床出现症状. >20cmH2O时可诊断为腹部腔隙综合症. 腹部腔隙综合征（ACS）：指由各种原因引起的腹内压升高至
一定程度时,所导致的腹腔血液供应、心血管、肺、肾、胃肠 及颅脑等多器官系统的功能障碍.
腹压增高的后果
腹压增高
下腔静脉 回流障碍
膈肌上移
腹压测量注意事项
病人情绪平稳、安静情况下监测 测量时必须平卧 冲洗及测压过程中需观察生命体症变化 灌注量<200毫升，灌注速度<50毫升/分钟
腹内压升高常见原因
大面积烧伤 腹腔内出血 腹膜后的严重水肿 内脏器官的水肿 肠系膜静脉阻塞 腹水 腹膜炎 胃肠严重扩张以及腹腔的肿瘤
创伤后腹腔高压症_腹腔间隙综合征诊治规范解读2012
２．２ ｈ
应用负压封闭辅助的暂时性腹腔关闭方法成功救治
１例爆炸致腹壁全层１／３缺损、肠道１０余处破裂严 重污染的患者，６０ ｄ即能站立行走。（３）肠系膜缺 血：肠管循环难以确定，需要计划性再探查者。
以负压封闭辅助的标准方法，避免直接缝合筋膜 层，用泡沫材料间置于切口筋膜层中，可显著扩大 腹腔容积、降低腹腔内压，又能重建腹壁屏障保护
加强。首先是充分认识到升高的ＩＡＰ的危害和在危 重患者中监测的必要性；其次是对于创伤后ＩＡＨ／
ＡＣＳ高危患者，早期积极控制出血、纠正凝血功能
肠管和避免污染ｏｉｓｌ。现已经推出了无污染情况下
Ａｂｄｏ—ＰｒｅｓｓｕｒｅＴＭ、
ＡＣＳ，ＷＳＡＣＳ），并建立了专业网站（ｈｔｔｐ：∥
ｗｗｗ．ｗｓａｃｓ．ｏｒｇ），提出了以促进研究、加快教育及改
善ＩＡＨ／ＡＣＳ患者的生存为协会宗旨。近年来，
ＩＡＨ／ＡＣＳ的进展可以概括为三个方面：（１）就ＩＡＰ、 腹腔灌注压（ａｂｄｏｍｉｎａｌ
ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ
Ｂａｒｄ＠腹内压监测装置等。虽然连续股静脉压（ｆｅｍ—
ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，
科和外科治疗的图解。（３）ＩＡＨ／ＡＣＳ早期干预显著
改善生存，从最初很少测量ＩＡＰ，到ＩＡＰ被确认为危
ｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔ ｓｙｎ—
重患者继体温、血压、心率、呼吸及氧饱和度之后的
第６生命体征；ＡＣＳ死亡率从最初的１００％降到 ２０％～５０％；腹腔暂时性关闭术后的早期确定性筋 膜关闭率从最初的低于５０％上升到８０％
危重症成人患者腹内压测量的最佳证据总结
危重症成人患者腹内压测量的最佳证据总结危重症成人患者腹内压测量的最佳证据总结摘要：腹内压测量是评估危重症成人患者腹腔压力的重要指标。
本文总结了腹内压测量的最佳证据，并讨论了其在危重症监护中的应用。
引言：腹内压力是指在腹腔内的压力，它受腹腔内脏器、肌肉张力和腹壁的影响。
在危重症成人患者中，腹内压力的改变可能是多种疾病引起的结果，如腹腔感染、创伤、手术等。
准确测量腹内压力对于早期诊断和干预患者的腹腔压力异常至关重要。
本文旨在总结腹内压测量的最佳证据，以利于临床医师在危重症监护中的应用。
一、腹内压测量的方法：目前常用的腹内压测量方法包括直接测量和间接测量。
1. 直接测量方法：(1) 导尿管技术：通过腹腔引流管或导尿管连接至压力监测设备，直接测量腹内压力。
(2) 腹腔内插管技术：将导尿管或压力监测导管插入腹腔，直接测量腹内压力。
2. 间接测量方法：(1) 膀胱内压测量：通过导尿管连接至膀胱压力监测设备，间接测量腹内压力，常用于监测低度腹内高压。
(2) 胃内压测量：通过胃管连接至压力监测设备，间接测量腹内压力，常用于监测高度腹内高压。
二、腹内压测量的最佳证据：在众多腹内压测量方法中，直接测量腹内压力是最佳的方法。
例如，腹腔内插管技术可以提供最准确和可靠的腹内压测量结果。
然而，在临床实践中，直接测量腹内压力并不常见，主要是由于其操作复杂、侵入性高以及潜在并发症风险较大等原因。
因此，在间接测量腹内压力时，膀胱内压测量是最常用的方法，其操作简便、风险较低，且具备良好的相关性。
三、腹内压测量的临床应用：腹内压力异常与多种危重症患者的病情进展和预后密切相关。
通过测量腹内压力，可以早期发现腹腔感染、骨折、脑损伤等引起的腹内高压，及时干预并防止进一步损伤。
特别是在重症监护室中，围手术期和创伤后患者的腹内压力监测尤为重要。
此外，腹内压力监测也可用于指导腹腔灌洗和导尿等操作，以减少腹腔感染的发生。
结论：腹内压测量是评估危重症成人患者腹腔压力的重要指标，直接测量方法提供最准确和可靠的测量结果，但操作复杂且侵入性较高。
腹腔压力(IAP)测定与腹腔间隔室综合征(ACS)()
Intestines: IAP compromises intestinal blood flow resulting in ischemia, necrosis and multisystem organ failure.
Heart: Cardiac monitoring, including CVP and PCWP, are artificially elevated by IAP making them difficult to interBrain: IAP elevation can directly contribute to ICP elevation.
Lungs: IAP pushes diaphragms into chest, raising intrathoracic pressure causing an increase in barotrauma, hypercarbia and hypoxemia. This results in increased time on the ventilator with increases in VAP.
Kidneys: Reduced kidney perfusion and urine production results in inability to mobilize fluids and increased rates of renal insufficiency/failure.
As IAP exceeds 15 to 20 mm Hg capillary blood flow is dramatically reduced, leading to anaerobic metabolism, increased cytokine production and exacerbation of capillary permeability (worsening bowel edema). At IAP levels approaching 20 mm Hg venous return to the heart is impaired reducing cardiac output. Decreases in systemic blood flow (CO) compounds the insult of direct tissue ischemia perpetuating the vicious cycle.
2020重症患者腹内高压监测与管理专家共识(完整版)
2020重症患者腹内高压监测与管理专家共识(完整版)腹内高压分为4个级别，见表2.推荐意见3：腹内高压的分级有助于临床医生更好地评估患者的病情和制定治疗方案。
分级标准主要根据腹内压力值和器官功能受损程度来确定［6］。
［推荐强度：(8.75±1.19)分］4如何监测腹内压力?膀胱内压力监测法是目前应用最广泛的腹内压力监测方法。
在实施监测前，需注意以下几点：①保持患者膀胱内导管通畅；②排空膀胱内液体；③保持导管尖端位置稳定，避免移位；④定时监测膀胱内压力，并记录［7］。
推荐意见4：膀胱内压力监测法是监测腹内压力的一种可靠方法，应在临床实践中广泛应用［8］。
在实施监测前需注意相关细节，以保证监测结果的准确性和可靠性。
［推荐强度：(9.08±0.83)分］5腹内高压如何治疗?治疗腹内高压的措施主要包括控制原发病、积极纠正液体平衡、维持正常的氧合和通气、减轻腹腔内压力、及时手术等［9］。
具体措施应根据患者的具体情况进行综合评估和制定治疗方案。
推荐意见5：治疗腹内高压应综合考虑患者的病情和临床表现，采取个体化的治疗方案［10］。
常规治疗措施包括控制原发病、纠正液体平衡、维持正常的氧合和通气等。
对于重度腹内高压患者，应考虑及时手术治疗。
［推荐强度：(9.08±0.83)分］测量膀胱压时，体位对测量结果有影响。
一些研究表明，当患者处于头低脚高位时，膀胱内压力会增加，而处于头高脚低位时则会减少［11］。
因此，在测量膀胱压时，应该让患者保持平卧位，而不是头低脚高位。
此外，还应该尽量避免患者咳嗽、用力排尿等动作，以免影响测量结果。
推荐意见6：在测量膀胱压时，应让患者保持平卧位，避免头低脚高位以及咳嗽、用力排尿等动作。
［推荐强度：(8.12±1.01)分］腹内压的测量和控制对于重症患者的治疗和预后非常重要。
在测量膀胱压时，患者的体位对于测量结果有着较大的影响。
因此，建议在测量膀胱压时，患者应处于完全仰卧位且不需要双下肢屈曲，以确保测量结果的准确性。
腹内压测定
腹内压测定腹腔内压力（intra-abdominal pressure，IAP）是腹腔内在的压力，是临床诊断和治疗疾病重要的生理学参数之一。
正常成人IAP0-5mmHg典型ICU病人5-7mmHg，剖腹术后病人10-15 mmHg脓毒性休克病人15-25mmHg急腹症病人25-40mmHg监测腹内压是临床诊断和治疗的可靠依据，在ICU内常规进行腹内压监测，可准确预测腹腔高压症患者病情变化，及早防治腹腔间室综合症的发生，降低危重患者的死亡率。
腹内高压：是指腹内压持续或反复的病理性升高≧12 mmHg根据腹内压力不同，IAH可分为四级I级12-15 mmHgII 级16-20 mmHgIII级21-25 mmHgIV级>25 mmHg适应症各类腹腔间室综合症（abdominal compartment syndrome, ACS），包括原发ACS、继发ACS、复发ACS。
腹腔间室综合症是描述腹内压增高后所导致的心血管、肺、肾、胃肠以颅脑等多器官系统的功能障碍。
原发ACS是指原发于腹腔盆腔区域疾病而导致的腹腔间室综合征，通常需要外科或放射介入干预。
继发ACS是指非腹腔盆腔区域疾病而导致的腹腔间室综合征。
复发ACS是指原发/继发的ACS，经外科或内科处理缓解后重新发展而来的ACS。
腹内高压的常见原因：1)、创伤和腹腔出血；2) 腹部手术；3)、后腹腔出血；4)、腹膜炎，通常为继发性或复发性（如胰腺炎、复发脓肿）；5)、腹腔镜和气腹；6)、巨大切口疝修复；7)、为预防术后切口疝而用尼龙腹带腹部包扎；8)、需用大量液体复苏时，通常液体量>5升/24小时；9)、麻痹性、机械性或假性肠梗阻、病情危重的患者，如休克、心肺复苏后、体外循环心脏手术后、严重高血压及外科手术后。
腹内压测量方法:直接测量法和间接测量法直接测量法，即通过腹腔引流管或穿刺针连接传感器进行测压，测量值准确，但此方法为有创操作，加之大多数患者腹腔情况复杂，故临床很少应用；间接法是通过测量下腔静脉压、胃内压、直肠和膀胱内的压力来间接反映腹内压力。
腹内压监测在ICU_重症患者肠内营养管理中的应用效果
危重症患者因受到创伤、感染等因素影响，容易出现全身性炎症反应，使机体处于应激性高代谢分解状态，同时伴随一定的免疫调节失衡，继而引起营养不良。
在2018年发布的欧洲临床营养与代谢学会指南中，明确指出了对于不存在禁忌证的危重症患者，推荐在住院48h 内开展肠内营养支持，并且危重症患者的目标喂养量需要在3～7d 内达到相应标准。
重症监护室（intensive care unit,ICU）重症患者早期给予肠内营养可有效促进胃肠道功能恢复，保持肠道黏膜屏障功能，从而在一定程度上降低营养不良发生风险，提升患者机体免疫力，促进疾病康复[1]。
但在早期肠内营养过程中，极易引起喂养不耐受，其发生率高达30.5%～65.7%，以呕吐、肠鸣音减弱、腹泻以及便秘等为主要临床表现，对患者预后恢复造成一定影响[2]。
危重症患者肠内营养期间喂养不耐受的发生可进一步导致肠黏膜功能异常，肠内细菌以及毒素易位，病情严重者甚至可出现脓毒症。
危重症患者喂养不耐受早期以高胃残余量为主要症状，临床对于胃残余量监测的传统方法主要是空针抽吸法，但由于患者病情、注射器规格、体位、胃管侧孔、胃管直径等因素的影响，这一方法难以精准检出胃残余量；并且在抽吸胃内容的过程中，容易人为中断肠内营养。
另外，抽吸期间也可能因为污染而引起感染。
胃肠道对于腹内压的敏感度较高，是受到腹腔高压影响较早的器官之一。
有研究发现，腹内压水平与肠内营养耐受性之间有紧密联系，可将其作为危重症患者长期肠内营养的关键指标，并且依据腹内压情况动态调整肠内营养的喂养，可有效预防喂养不耐受情况发生，以确保肠内营养效果，促进患者预后恢复[3]。
本研究主要探讨腹内压监测在ICU 重症患者肠内营养管理中的应用效果。
1 对象与方法1.1 研究对象选取2020年1-12月医院收治的98例ICU 重症进行肠内营养患者为研究对象。
纳入标准：①进入ICU 后48h 内开展肠内营养支持；②留置聚氨酯材质的鼻胃管，经营养泵不间断泵入肠内营养液；③急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分在15分以上；④常规留置导尿管；⑤年龄18岁以上。
腹腔间隙综合症(ACS)
低血容量和其他严重病人腹压低于 25cmH2O即出现ACS 膀胱测压正常不能绝对排除ACS的存在
腹内压的测量（3）
经鼻胃管测胃内压力 下腔静脉测压 腹腔置管，直接腹腔内测压
少尿
气道压升高
低血压
心输出量减少
低血糖
酸中毒
（进一步证实） 3.腹腔减压能明显改善临床表现
ACS的发生率
145例严重腹部外伤病人，21例发生 ACS(14%)Meldrum et al Am J Surgery 1997;174:667-673.
腹主动脉瘤破裂修补术后，一期关腹病人，4%发 生ACS.（Fietsam et al Ann Surg 1989;56:396402.
扩容后心血管的改变（Crit Care Med 1989;17:118-121）
二、腹内高压对呼吸的影响（1）
膈肌抬高→胸腔顺应性↓ 肺血管阻力↑ 下肺萎缩、肺不张→V/Q失调 呼吸做功增加 高碳酸血症、呼吸性酸中毒、呼吸衰竭
腹内高压对呼吸的影响（2）
气道峰压升高， Pco2↑ (24h)
发生 肺动脉插管监测液体治疗 注意解决低血容量和全身水肿的矛盾
提示1
ACS发生后3小时内及时治疗病死率10-30% 超过24小时病死率达66% ACS是急骤危险并发症
提示2
临床发生：呼吸、循环障碍、少尿、消化 道出血等时，除考虑原发病外，应重视 ACS之可能
腹内压相关： -↑ICP -↑CPP
☞大脑缺血
?为什么 可能由于大脑
静脉流出受影 响所致
成人危重病人腹内压监测管理的最佳证据总结
成人危重病人腹内压监测管理的最佳证据总结张金俊,陈浩,史文,徐静,张淑香B e s t e v i d e n c e s u m m a r y f o r i n t r a-a b d o m i n a l p r e s s u r em o n i t o r i n g i na d u l t c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t sZ H A N GJ i n j u n,C H E N H a o,S H I W e n,X UJ i n g,Z H A N G S h u x i a n g(T h eF i r s tA f f i l i a t e d H o s p i t a lo fS h a n d o n g F i r s tM e d i c a lU n i v e r s i t y/S h a n d o n g P r o v i n c i a lQ i a n f o s h a nH o s p i t a l,S h a n d o n g250014C h i n a)A b s t r a c t O b j e c t i v e:T o e v a l u a t e a n d s u mm a r i z e t h e b e s t e v i d e n c e f o rm o n i t o r i n g i n t r a a b d o m i n a l p r e s s u r e(I A P)i n a d u l t c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s,a n d t o p r o v i d e e v i d e n c e-b a s e de v i d e n c e f o r c l i n i c a l p r a c t i c e.M e t h o d s:A d v a n c e d e v i d e n c e o n I A Pm o n i t o r i n g i n a d u l t c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s w a s s y s t e m a t i c a l l y s e a r c h e d f r o m c l i n i c a ld e c i s i o n s u p p o r ts y s t e m s,g u i d e l i n e w e b s i t e s,e v i d e n c e-b a s e d d a t a b a s e s, c o m p r e h e n s i v ed a t a b a s e sa n d p r o f e s s i o n a la s s o c i a t i o n w e b s i t e s,l i t e r a t u r e q u a l i t y w a se v a l u a t e da n de v i d e n c e w a ss u mm a r i z e d.A s y s t e m a t i c s e a r c hw a s c o n d u c t e do n c l i n i c a l d e c i s i o n s u p p o r t s y s t e m,g u i d ew e b s i t e,e v i d e n c e-b a s e dd a t a b a s e,c o m p r e h e n s i v ed a t a b a s e a n d p r o f e s s i o n a la s s o c i a t i o n w e b s i t ef o ra d v a n c e de v i d e n c er e l a t e dt ot h e m o n i t o r i n g o fa d u l tc r i t i c a l p a t i e n t s'i n t r a-a b d o m i n a l p r e s s u r e,e v a l u a t e d l i t e r a t u r e q u a l i t y a n ds u mm a r i z e de v i d e n c e.R e s u l t s:At o t a lo f11a r t i c l e s w e r es e l e c t e d,a n d23p i e c e so fb e s t e v i d e n c ew e r e s u mm a r i z e d f r o m7a s p e c t s,i n c l u d i n g a s s e s s m e n t,r i s kf a c t o r s,m o n i t o r i n g m a n a g e m e n t,I A Pc o n t r o l o b j e c t i v e s,i n t r a-a b d o m i n a l h y p e r t e n s i o n(I A H)a n da b d o m i n a l c o m p a r t m e n t s y n d r o m e(A C S)m a n a g e m e n t,q u a l i t y c o n t r o l,s u p e r v i s i o na n dt r a i n i n g.C o n c l u s i o n s:T h i s s t u d y s u mm a r i z e s t h e b e s t e v i d e n c e o n t h em o n i t o r i n g o f a b d o m i n a l p r e s s u r e i n a d u l t c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s,w h i c h c a n p r o v i d e r e f e r e n c e f o rm e d i c a l s t a f f t o c a r r y o u t c l i n i c a l p r a c t i c e.K e y w o r d s c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s;i n t r a-a b d o m i n a l p r e s s u r e;m o n i t o r i n g;e v i d e n c e-b a s e dn u r s i n g;b e s t e v i d e n c e摘要目的:评价㊁总结成人危重病人腹内压(I A P)监测的最佳证据,为临床实践提供循证依据㊂方法:系统检索临床决策支持系统㊁指南网站㊁循证数据库㊁综合数据库及专业协会网站中有关成人危重病人I A P监测的高级证据,对文献质量进行评价和对证据进行总结㊂结果:共纳入11篇文献,汇总了23条与成人危重病人I A P监测相关的证据,包括评估㊁危险因素㊁监测管理㊁I A P控制目标㊁腹内高压(I A H)和腹腔间隔室综合征(A C S)的管理㊁质量控制㊁监管及培训7个方面㊂结论:该研究总结了成人危重病人I A P监测的最佳证据,可为医护人员开展临床实践提供参考㊂关键词危重病人;腹内压;监测;循证护理;最佳证据d o i:10.12104/j.i s s n.1674-4748.2023.14.002腹内压(i n t r a-a b d o m i n a l p r e s s u r e,I A P)是指腹腔内稳定状态的压力[1]㊂I A P的急性持续升高可导致腹腔高压(i n t r a-a b d o m i n a l h y p e r t e n s i o n,I A H),若不及时处理会发展成腹腔间隔室综合征(a b d o m i n a l c o m p a r t m e n t s y n d r o m e,A C S)[2]㊂I A H和A C S是危重病人发病和死亡的主要原因[3]㊂腹内高压的流行病学现状调查显示,I A H的发病率为30%~60%,A C S的发病率为0.9%~12.0%,而病死率高达50%~80%[4-6]㊂I A P测量是评估危重病人腹内高压危险的基础,由于临床检查无法及时准确检测升高的I A P,因此I AH和A C S的研究和管理依赖于准确的I A P测量㊂目前,国内外成人危基金项目山东省老年医学学会2021年科技发展计划项目,编号: L K J G G2021Y023;山东省软科学研究计划项目,编号:2017R K B14047; 2021年校级教育教学改革研究项目,编号:2021X Y084;山东省社会科学规划研究项目,编号:17C S H J13㊂作者简介张金俊,硕士研究生在读,单位:250014,山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院);陈浩单位:261053,潍坊医学院护理学院;史文单位:250121,山东省立医院;徐静单位:266003,青岛大学附属医院;张淑香(通讯作者)单位:250014,山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)㊂引用信息张金俊,陈浩,史文,等.成人危重病人腹内压监测管理的最佳证据总结[J].全科护理,2023,21(14):1878-1882.重病人I A P监测管理仍缺乏可靠的循证依据㊂因此,本研究旨在通过循证方法,检索成人危重病人I A P监测相关的研究,综合整合最佳证据,为临床实践决策提供科学指导㊂1资料与方法1.1循证问题确立使用复旦大学J B I循证护理中心开发的P I P O S T[7],P(证据应用目标人群):需I A P 测量的成人危重病人;I(干预方法):腹内高压评估㊁测量㊁护理㊁监管及培训;P(应用证据的专业人员):重症监护室(I C U)医护人员;O(结局):I A H发生率㊁I A P 测量流程的规范程度;S(证据应用场所):I C U;T(证据类型):与本研究主题密切相关的临床决策㊁最佳临床实践㊁指南㊁证据总结㊁专家共识㊁系统评价及原始研究等㊂1.2检索策略中文检索式为 腹内压O R腹腔内压O R腹内高压O R腹腔高压O R腹腔间隔室综合征A N D监测O R测量 ;英文检索式为 I n t r a-a b d o m i n a l p r e s s u r e O R i n t r a p e r i t o n e a l p r e s s u r e O R i n t r a a b d o m i n a l h y p e r t e n s i o n O R a b d o m i n a l h y p e r t e n s i o n O R a b d o m i n a l c o m p a r t m e n ts y n d r o m e A N D m o n i t o r O R m e a s u r e )㊂基于 6S 证据模型,依次检索U p T o D a t e㊁B M JB e s tP r a c t i c e㊁J B I循证卫生保健中心㊁C o c h r a n eL i b r a r y㊁国际指南协作网(G I N)㊁苏格兰㊃8781㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G M a y2023V o l.21N o.14Copyright©博看网. All Rights Reserved.学院间指南网(S I G N )㊁英国国家卫生与临床优化研究所(N I C E )㊁加拿大安大略注册护士协会(R A N O )㊁中国生物医学文献数据库(C B M )㊁医脉通㊁中国知网㊁万方㊁P u b M e d ㊁E m b a s e ㊁W e bo f S c i e n c e 及中华医学会重症医学分会㊁美国重症医学会指南(S C C M )㊁欧洲重症医学会(E S I C M )等关于成人危重病人腹内高压监测的高质量文献㊂检索时限为建库至2021年11月30日㊂1.3 文献纳入及排除标准 纳入标准:①研究对象为成人危重病人;②研究主题涉及I A P 监测等内容;③文献类型为指南㊁证据总结㊁最佳临床实践㊁系统评价及专家共识;④语言为中文或英文㊂排除标准:①无法获得全文;②指南解读类文献;③重复发表或已有更新版本㊂1.4 文献质量评价标准 指南采用临床指南研究与评价系统Ⅱ(A G R E EⅡ)[8]进行评价,包括范围和目的㊁参与人员㊁制订的严谨性㊁清晰性㊁应用性㊁撰写的独立性6个领域,共23个条目㊂根据各领域的标准化百分比的大小将指南等级分为3级:6个领域得分均ȡ60%为A 级;存在ȡ30%的领域数ȡ3个,但有<60%的领域数为B 级;<30%的领域数ȡ3个为C 级(不推荐)㊂ 系统评价采用系统评价评估工具(AM S T A R )[9]㊂专家共识㊁随机对照试验㊁类实验研究㊁队列研究等采用2016版J B I 循证卫生保健中心[10]对应的评价标准㊂临床决策因来源于U P T o D a t e,证据质量高,故直接采用符合本研究的证据[11]㊂证据总结和最佳临床实践的质量评价应依据相关证据的原始文献㊂1.5 文献质量评价过程 指南由4名经过循证护理培训的研究人员进行独立完成评价,其他类型文献均由2名研究人员独立评价,如果遇到分歧,由第3名研究人员讨论后决定㊂当证据的来源产生冲突时,遵循高质量证据㊁循证证据㊁近期发表优先的原则㊂1.6 证据汇总 依据J B I 证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[12]对纳入的证据分为L e v e l1~L e v e l 5共5个等级㊂根据J B I 的F AM E 结构进行循证小组内讨论,结合重症领域专家的意见确定每条证据的推荐强度,A 级是强推荐㊁B 级是弱推荐㊂2 结果2.1 文献检索结果 初步检索到相关文献2034篇,去重和初筛及阅读全文后,最终纳入文献11篇,包括1篇临床决策[13]㊁1篇最佳临床实践[14]㊁3篇指南[15-17]㊁1篇证据总结[18]㊁1篇专家共识[19]㊁1篇系统评价[20]㊁1篇队列研究[21]㊁1篇随机对照研究[22]㊁1篇类实验研究[23]㊂纳入文献的一般特征见表1㊂2.2 文献质量评价结果2.2.1 指南的质量评价结果 本研究纳入指南3篇[15-17],总体质量评价结果见表2㊂2.2.2 专家共识的质量评价结果 本研究纳入专家共识1篇[19]来自医脉通指南网站,各条目的评价结果均为 是 ,准予纳入㊂2.2.3 系统评价的质量评价结果 本研究共纳入1篇系统评价来自P u b M e d [20],该研究除条目10 是否评估发表偏倚的可能性? 的评价结果为 否 外,其余条目评价结果均为 是㊂表1 纳入文献的一般特征(n =11) 纳入文献文献来源 文献主题文献类型发表年份M a r k [13]U pT o D a t e 成人腹腔间隔室综合征临床决策 2021年J B I[14]J B I 烧伤患者:腹腔间隔室综合征最佳临床实践2021年K i r k pa t r i c k 等[15]P u b M e d 腹内高压和腹腔间隔室综合征:更新来自世界腹腔间隔室综合征学会的共识定义和临床实践指南指南 2013年L e e 等[16]P u b M e d腹腔内高压与开腹:腹腔室学会的护理指南指南 2020年Y o k o e 等[17]医脉通‘2015年日本肝胆胰外科学会指南:急性胰腺炎的管理“推荐意见指南 2015年P o r r i t t 等[18]J B I腹腔间隔室综合征(烧伤患者):评估与诊断证据总结 2021年中国腹腔重症协作组[19]医脉通重症患者腹内高压监测与管理专家共识(2020版)专家共识 2020年K h o t 等[20]P u b M e d 腹腔内高压和腹腔间隔室综合征的发生率:一项系统综述系统评价 2021年伊敏等[21]万方腹腔内压监测在危重患者中的临床应用队列研究 2014年刘娜娜等[22]中国知网重症急性胰腺炎的腹内压监测应用及相关护理体会随机对照研究2016年解萍[23]中国知网重症急性胰腺炎腹内高压及腹腔间隙综合征患者的动态监测及护理类实验研究2015年㊃9781㊃全科护理2023年5月第21卷第14期Copyright ©博看网. All Rights Reserved.表2 纳入指南的质量评价结果纳入文献各领域标准化的百分比(%)范围和目的牵涉人员指南开发严谨性指南呈现的清晰性指南的适用性指南编辑的独立性ȡ60%领域数(个)ȡ30%领域数(个)推荐级别Y o k o e 等[17]88.8969.4472.3994.4471.8691.6766AL e e 等[16]88.8975.0068.2295.8373.9695.8366A K i r k pa t r i c k 等[15]95.8395.8389.0698.6179.1793.7566A2.2.4 随机对照研究的质量评价结果 本研究纳入随机对照研究1篇[22]㊂该研究除条目2 对随机方案的分配隐藏 和条目3 实施偏倚 和条目4 测量偏倚 为 不清楚 外,其余条目评价结果均为 偏倚风险低㊂2.2.5 队列研究的质量评价结果 本研究纳入队列研究1篇[21]㊂该研究在条目5 是否采取措施控制混杂因素? 条目6 是否描述在暴露和研究开始时,研究对象未出现观察结局 为 否 ,其余条目评价结果均为 是 ㊂2.2.6 类实验性研究的质量评价结果 本研究纳入类实验研究1篇[23]㊂该研究在条目4 是否设立了对照组 为 否 ,其余条目评价结果均为 是 ㊂2.2.7 最佳临床实践的质量评价结果 本研究共纳入最佳临床实践1篇[14]㊂评价证据的原始文献,其研究类型为1篇队列研究[24]㊂该研究在条目4 是否考虑了混杂因素? 和条目5为 否 ,其余条目评价结果均为 是㊂2.2.8 证据总结的质量评价结果 本研究纳入证据总结1篇[18]㊂评价原始文献,其研究类型为1篇类实验研究[25]㊂该研究在条目4为 否 ,其他条目评价结果均为 是㊂2.3 证据描述及汇总 通过对成人危重病人I A P 监测的证据进行汇总,从评估㊁危险因素㊁监测管理(测量方法㊁体位㊁参照点位置㊁膀胱灌注量㊁测量频次㊁I A P 测量的禁忌证)㊁I A P 控制目标㊁I A H 和A C S 的管理㊁质量控制㊁监管及培训等7个方面进行了证据汇总,最终形成了23条最佳证据,见表3㊂表3 成人危重病人I A P 监测的最佳证据总结类别 证据内容证据等级推荐强度评估1.建议危重症病人存在I A H /A C S 的已知风险因素时测量I A P [15,18]L e v e l 5A 2.诊断A C S 需要测量I A P ,症状㊁体征和影像学检查都不足以诊断A C S [13]L e v e l 1B 3.膀胱压测量I A P 是筛查I A H 和A C S 的标准方法[13]L e v e l 5A 危险因素4.危险因素包括腹壁顺应性下降(肥胖㊁腹部手术㊁严重创伤㊁俯卧位通气)㊁腹腔内容量增加(胃瘫㊁胃扩张㊁肠梗阻)㊁腹腔内容物积聚(急性胰腺炎㊁腹腔感染和脓肿㊁腹腔积液㊁积血)㊁毛细血管渗漏/液体复苏(酸中毒㊁大量液体复苏㊁大面积烧伤㊁脓毒血症)和年龄㊁肥胖㊁机械通气㊁床头角度增大等[15-16,18-19]L e v e l 5A监测管理 测量方法5.间接测量方法包括经膀胱测量㊁经胃测量㊁经上下腔静脉测量㊁经直肠测量等方法[13,15,19]L e v e l 4B 6.采用封闭式系统测量I A P ,应有固定的参考点㊁标准的灌注量和标准化的记录[16,18]L e v e l 5A 7.膀胱压力法是测量I A P 的金标准,是成人中最实用㊁使用最广泛的方法[16,19]L e v e l 5A 体位8.病人头部位置改变可使膀胱内压力变化,因此测量时须使头部位置和身体保持在同一水平线上[13]L e v e l 3B 9.病人体位应处于完全仰卧位,床头与地板平行㊂如果由于病人的病情无法仰卧,建议应在病人处于同一体位时测量I A P [15-16,19]L e v e l 5A 参照点位置10.测量膀胱压时传感器位置在髂嵴腋中线水平归零[15-16,19]L e v e l 5A 膀胱灌注量11.成人病人膀胱灌注量的参考标准体积为ɤ25m L [15-16,19]L e v e l 5A 12.病人处于完全仰卧位且不需要双下肢屈曲,确保腹部肌肉没有收缩,于呼吸末测量[14-16,19]L e v e l 5A 13.建议生理盐水温度为37~40ħ,温度过冷㊁过热或快速注入会引起膀胱肌肉收缩致膀胱压升高[19,22]L e v e l 1A 测量频次14.对高危病人或筛查时测量值异常的病人进行定期监测,建议4~6h 测量1次I A P [18,20]L e v e l 3A I A P 测量的禁忌证15.禁忌证包括近期膀胱手术和膀胱外伤㊂神经源性膀胱可能导致读数不准确㊂膀胱外伤是经膀胱测量I A P 的绝对禁忌证[16]L e v e l 5B㊃0881㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G M a y 2023V o l .21N o .14Copyright ©博看网. All Rights Reserved.(续表) 类别证据内容证据等级推荐强度I A P 控制目标16.I C U 病人通常I A P 高于正常值,一般维持在5~7m m H g (1m m H g=0.133k P a )[19,21]L e v e l 3A I A H 和A C S 的管理17.当出现持续性或复发性I A P ȡ12mmH g,应开始保守治疗(胃肠减压㊁腹腔减压㊁改善腹壁顺应性㊁适当的输液和循环管理)[17,19]L e v e l 5B 18.当I A P >20mmH g 病人的保守治疗无效且考虑器官衰竭时,应考虑手术减压[17,19]L e v e l 5B 19.建议在I A H /A C S 治疗中进行神经肌肉阻滞试验作为一种暂时性治疗措施[15-16]L e v e l 5B 20.Ⅰ级㊁Ⅱ级I A H 病人可以常规抬高床头30ʎ;Ⅲ级I A H 病人,应综合评估呼吸功能㊁膈肌位置及腹腔灌注压等情况是否抬高床头;Ⅳ级腹内高压病人尽量避免床头抬高[19]L e v e l 5A 质量控制21.严格遵守无菌操作,应避免在病人I A P 增高(咳嗽㊁排便㊁躁动等)的情况下测量[23]L e v e l 2A 22.测量I A P 的生理盐水应与输液液体分开悬挂并贴红色标签以示区别[23]L e v e l 2A 监管及培训23.护理人员应认识I A P 监测的重要性,掌握其正确的测量方法,学会动态观察㊁判断和分析I A P 的变化,预防并发症㊂科室制订I A P 监测规范操作流程,全员培训I A P 监测的相关知识[23]L e v e l 2A3 讨论3.1 早期评估和识别危险因素 证据1~4总结了评估和危险因素的相关证据㊂入院的危重症病人应接受仔细的床旁评估,是预防I A H 的关键[26]㊂世界腹腔间隔室综合征协会(W S A C S )[27]建议在危重病病人中存在任何已知I A H 风险因素时测量I A P ㊂考虑到I A H 的高患病率及其相关的疾病危害,未被识别的I A H 会导致多器官衰竭的发展,及时有效的筛查是至关重要的[28]㊂在指南中提到,I A H 和A C S 的危险因素有腹壁顺应性下降㊁腹腔内容量增加㊁腹腔内容物积聚㊁毛细血管渗漏/液体复苏等[15]㊂早期识别I A H 的风险因素,及时㊁准确地测量I A P ,采取有效救治措施,对改善病人临床结局有重要意义㊂3.2 监测管理 证据5~14总结了I A P 监测管理(测量方法㊁体位㊁参照点位置㊁膀胱灌注量㊁测量频次等)的证据㊂基于腹部触诊的I A P 临床评估是不可靠的,在没有腹胀的情况下可能存在显著的I A H ,因此I A H和A C S 的管理依赖于准确的I A P 测量[1,26]㊂经膀胱压法简单㊁可靠㊁无创伤,是目前临床应用最广泛的测压方式㊂标准化的I A P 测量方法对于确保重复性非常重要[18]㊂证据建议测量I A P 时确保没有腹部肌肉收缩并将换能器调零在髂嵴腋中线水平,在完全仰卧状态下在呼气结束时测量㊂关于体位问题,临床依从性不佳㊂I C U 病人通常常规抬高床头30ʎ,预防误吸和降低病人呼吸机相关性肺炎的风险[29]㊂已有研究显示,床头抬高可增加危重病人的I A P ㊂若病人病情不允许应保证病人处于相同体位测量I A P ,保证测量结果的准确性[16,30]㊂W S A C S 推荐的零点参考水平是髂嵴腋中线水平,因为这种骨性结构即使在肥胖病人中也易触摸到[17]㊂间歇性测定I A P 的参考标准是经膀胱最大灌注量为25m L ㊂当膀胱灌注量>50m L 时,I A P 测量结果会出现假性增高,认为<25m L 的灌注量足以形成液柱并去除空气[31]㊂生理盐水温度保持在37~40ħ,Z o u 等[32]研究表明在体温温度下用生理盐水测量I A P 更可取,但温度>25ħ才能获得准确的结果㊂W S A C S 提出对高危病人或筛查时测量值异常的病人进行定期监测,建议每4~6h 测量1次I A P ㊂3.3 I A H 和A C S 的管理 证据17~20总结了I A H和A C S 管理的证据㊂I A H 和A C S 的管理措施取决于I A P 值的大小㊂W S A S C 建议首先对I A H 进行保守治疗[15],当出现持续性或复发性I A Pȡ12mmH g 时应开始保守治疗(胃肠减压㊁腹部减压㊁改善腹壁顺应性㊁适当的输液和循环管理)㊂当I A P>20mmH g 病人的内科治疗无效,并且需要考虑器官衰竭的并发症时,才应考虑手术减压[33]㊂相关证据描述通过降低腹部肌肉张力和增加腹部顺应性,神经肌肉阻滞可降低I A H 或A C S 病人的I A P [3,34]㊂第20条证据体位对I A H 病人管理的影响,首先,床头抬高对腹腔内压的影响程度与病人I A P 的高低有关,应根据I A H 等级,综合病人病情,做好体位管理㊂3.4 监管及培训 证据23总结了监管及培训的证据㊂医护人员对I A P 监测知识的缺乏是导致病人I A H 持续进展的主要原因[35]㊂护理人员作为I A P 测量的第一执行者,应充分学习I A P 监测的目的,掌握正确的测量方法,学会动态观察I A P 数值的变化,提高对I A H 及A C S 危重征象的认识水平㊂建议科室对I C U 护士进行系统化的I A H 理论及操作培训,规范监测管理流程,改善病人结局[36]㊂4 小结㊃1881㊃全科护理2023年5月第21卷第14期Copyright ©博看网. All Rights Reserved.本研究归纳总结了成人危重病人I A P监测的证据,包括评估㊁危险因素㊁监测管理㊁I A P控制目标㊁I A H和A C S的管理㊁质量控制㊁监管及培训等方面,为规范成人危重病人I A P监测管理提供了循证参考㊂本研究纳入的文献为中英文文献,因地域㊁信仰和价值观可能存差异,建议在证据实践过程中,研究者应结合临床的实际情况,构建本土化的成人危重病人I A P监测管理方案㊂参考文献:[1] S U G R U E M,D E WA E L EJJ,D E K E U L E N A E R B L,e ta l.Au s e r's g u i d e t o i n t r a-a b d o m i n a l p r e s s u r e m e a s u r e m e n t[J].A n a e s t h e s i o l o g y I n t e n s i v eT h e r a p y,2015,47(3):241-251.[2] P E R E I R AB M.A b d o m i n a lc o m p a r t m e n t s y n d r o m e a n d i n t r a-a b d o m i n a l h y p e r t e n s i o n[J].C u r rO p i nC r i t C a r e,2019,25(6):688-696.[3] D EL A E TIE,MA L B R A I N M L N G,D E WA E L E J J.Ac l i n i c i a n's g u id et o m a n a ge m e n tof i n t r a-a b d o m i n a lh y p e r t e n s i o na n dab d o m i n a lc o m p a r t m e n t s y nd r o me i n c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s[J].C r i t i c a l C a r e(L o n d o n,E n g l a n d),2020,24(1):97.[4] MU R P H YPB,P A R R Y N G,S E L A N,e ta l.I n t r a-a b d o m i n a lh y p e r t e n s i o n i s m o r e c o mm o n t h a n p r e v i o u s l y t h o u g h t:ap r o s p e c t i v e s t u d y i n am i x e dm e d i c a l-s u r g i c a l I C U[J].C r i t i c a l C a r eM e d i c i n e,2018,46(6):958-964.[5] R E I N T AM B L A S E R A,R E G L I A,D E K E U L E N A E R B,e ta l.I n c i d e n c e,r i s k f a c t o r s,a n d o u t c o m e s o f i n t r a-a b d o m i n a lh y p e r t e n s i o ni n c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s-a p r o s p e c t i v e m u l t i c e n t e rs t u d y(I R O I s t u d y)[J].C r i t i c a lC a r e M e d i c i n e,2019,47(4):535-542.[6] Z H A N G H Y,L I U D,T A N G H,e ta l.P r e v a l e n c ea n dd i a g n o s i sr a t e o f i n t r a-a b d o m i n a l h y p e r t e n s i o n i n c r i t i c a l l y i l l a d u l t p a t i e n t s:a s i n g l e-c e n t e r c r o s s-s e c t i o n a l s t u d y[J].C h i nJT r a u m a t o l,2015,18(6):352-356.[7]朱政,胡雁,邢唯杰,等.不同类型循证问题的构成[J].护士进修杂志,2017,32(21):1991-1994.[8]谢利民,王文岳.‘临床指南研究与评价系统Ⅱ“简介[J].中西医结合学报,2012(2):160-165.[9]熊俊,陈日新.系统评价/M e t a分析方法学质量的评价工具AM S T A R[J].中国循证医学杂志,2011,11(9):1084-1089. 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•组织灌注水平
－乳酸
-- 粘膜PHi
-- 组织Pco2
细胞水平
－混合静脉氧饱和度 线粒体氧分压
IAH/ACS时组织灌注监测的困难
胸腔内压力增高直接导致反应心脏充盈的压力监 测指标如CVP和肺动脉契压（PAWP） “错误” 升高，形成误导
以常规的CVP、PAWP指导液体治疗致病人容量 不足，脏器一直处于缺血状态直接增加死亡率
Malbrain 2004, Malbrain 2005, Vidal 2008
二、IAH/ACS病理生理变化
腹腔压力 0-9mm Hg: – 细胞因子释放 & 毛细血管渗漏 – 第三间隙液体增多 – 静脉回流和前负荷减少
Ridings Surg Forum. 1994
– 早期影响颅内压和脑灌注
Bloomfield Crit Care Med 1997
腹腔灌注压（APP） 肾脏滤过梯度 (FG)
2、IAH/ACS：如何液体治疗？
• 液体治疗 – 双刃剑
– 如果病人有效循环容量不足 加重组织低灌注，加重器官功能损害 – 过多的液体，增加腹内压,是继发性ACS的独立因素 – 过度的液体复苏增加IAH/ACS的死亡率
> 60 mmHg.
• not only the severity of IAP present but also the relative adequacy of abdominal blood flow
• APP has been demonstrated in multiple studies to be superior to IAP measurements alone as a resuscitation endpoint
32% - 45%
Serpytis 2008, Sugrue 1999, ppaniemi 2007, Tao 2004, DeWaele 2005. Pupelis 2008
60%
Mullens 2008
(IAP 8 mmHg)
35% - 64%
– 腹腔动脉血供仅剩58%；肠系膜上动脉 39% 肾动脉30%
Barnes, AM J Physiol 1985
– 腹壁血供减少80%
Deibel et al
– 血液动力学、氧合及通气功能难以维持
腹腔高压对器官功能的影响
组织低灌注
Hepatic ischaemia
MODS Coagulopathy acidosis
• 继发ACS refers to conditions that do not originate from the abdominopelvic region.
• 复发ACS refers to the condition in which ACS redevelops following previous surgical or medical treatment of primary or secondary ACS.
IAH/ACS
正常腹腔内压力（IAP) --腹腔内脏器的静水压产生（0～7mmHg) 腹腔内高压（IAH)
--IAH定义为持续性或反复的病理性IAP ≥ 12mmHg 腹腔间室综合征（ACS） – --IAP>20mmHg (有/无 APP < 60mmHg) —IAH相关的器官功能障碍/衰竭
ACS = IAH + 脏器功能不全
MOF MODS
脏器血 流量
心排量
心脏血流量
IAH的原因与结果
IAH/ACS的早期处理原则
• 连续腹腔压力监测
• 优化全身组织灌注，维护器官功能
• 非手术方法缓解腹腔压力和终末器官的损害 • 对顽固的腹腔高压（ refractory IAH）迅速手术减压
.
Intensive Care Med (2007) 33:951–962
• TAC改良后内脏水肿减压，使IAH缓 解 (IAP 13 mmHg, APP 67 mmHg) ， 尿量恢复.
一、IAH/ACS在ICU流行病学研究
6个国家13个ICU前瞻性多中心研究 －Malbrain, Intensive Care Medicine (2004):
腹腔内压力: IAP > 12
原发性ACS
“与腹腔盆腔内损伤或疾病有关的ACS，通常 需要早期外科或介入干预.”
创伤性损伤
腹水/积液
腹腔肿瘤
继发性ACS
“指非起源于腹腔/盆腔区域的ACS.”
脓毒症/毛细血管漏
烧伤
大量液体复苏
复发性ACS
“指原发性或继发性ACS经手术或内科治疗后 再次发生ACS.”
• 损伤控制剖腹术并暂时关闭腹腔 (TAC)后，病人IAH 复发(IAP 24 mmHg, APP 46 mmHg)伴有尿量减少.
大鼠腹腔压力与CVP的关系
南京军区总医院吴伟等，消化外科杂志 2006 年第5 卷第4 期266 - 268
PAWP
30 25 20 15 10 5 0
0 5 10 15 20 25
Abdominal pressure
Measured
PAWP
Transmural
PAWP
Fluid Resus
Effect of increased IAP on measured and true PAWP. This explains the increase in cardiac output with volume expansion (J Trauma 1995; 39:1071-1075)
肾脏滤过梯度 Renal filtration gradient (FG)
• FG =GFP−PTP =MAP−2×IAP
(GFP)
PTP
J Trauma. 2009;66:713–719. J Trauma. 2009;66:713–719.
RAF decreased by 34% whereas RPP decreased only by 12% RFG decreased by 42% at 30 mm Hg IAP
腹腔压力10-15mm Hg:
– 腹壁灌注减少 42%
Diebel Am Surg 1992
– 小肠和腹腔内脏器血流明显减少 组织局部酸中毒和氧自由基损伤
Schwatre Anesthesiology 2004 Deibel Trauma 1992
– 肠道细菌易位
Eleftheriadis World J Surg 1996 Deibel J Trauma 1997
腹腔高压与危重病
腹腔高压相关概念
• 腹腔内压:
腹腔内脏器产生的静水压
➢ 以 mmHg表示（1mmHg = 1.36cmH2O) ➢ 完全平卧位 ➢ 呼气末、腹肌无收缩 ➢ 以腋中线水平为零点. ➢ 25ml NS 注入膀胱 生理盐水灌注后测量30～60秒，使膀胱括约肌松弛
Intensive Care Med (2006) 32:1722–1732
腹腔压力16-25mm Hg:
– 血液动力学恶化:
• 静脉回心血量明显减少 • 心输出量和内脏灌注明显降低 • 外周血管阻力, CVP, PAWP增加
– 肺功能:
• 肺顺应性、潮气量明显降低 • 气道压力增加、高碳酸血症、低氧血症
– Ridings et al
腹腔压力16-25mm Hg:
16-25mm Hg:
疾病/重症
严重脓毒症 大面积烧伤
严重创伤
大腹部手术 胰腺炎 失代偿性慢性心力衰竭
内科和混合ICU病人
IAH 发病率
作者
41% - 85%
22% -100% (IAP20 mm Hg)
2%-50% (IAP25 mm Hg)
Efstathiou 2005; Malbrain 2005; Reintam 2007; Daugherty 2007; Regueira 2008
IAP > 15
IAP > 20 合并器官功能障碍
总体发病率 58.8% 28.9% 8.2%
MICU 发病率 54.4%
SICU 发病率 65%
29.8%
27.5%
10.5%
5.0%
(Crit Care Med 2008; 36:1823–1831)
生存/死亡病人的腹腔压力
IAH ACS 发病率
Intraabdominal bleeding
IAH
Unrelieved
ACS
Gut mucosal acidosis Bowel oedema
?Free oxygen radicals Distant organ damage
体液第三间 隙积聚/水肿
危重病液 体复苏
肠道水肿引起 IAH
下腔静脉 受压
Intensive Care Med (2006) 32:1722–1732
危重病人IAP水平
“成年危重病人正常IAP约5-7 mmHg”
• IAP随疾病严重程度变化
正常成人 典型ICU病人 剖腹术后病人 脓毒性休克病人 急腹症病人
0-5 mmHg 5-7 mmHg 10-15 mmHg 15-25 mmHg 25-40 mmHg
• IAP>15 mmHg 可以引起明显的脏器功能不全、衰竭甚至 病人死亡.
分类
• 原发 ACS is a condition associated with injury or disease in the abdominopelvic region that frequently requires early surgical or interventional radiological intervention.