腹腔高压与危重病
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• TAC改良后内脏水肿减压，使IAH缓 解 (IAP 13 mmHg, APP 67 mmHg) ， 尿量恢复.
一、IAH/ACS在ICU流行病学研究
6个国家13个ICU前瞻性多中心研究 －Malbrain, Intensive Care Medicine (2004):
腹腔内压力: IAP > 12
32% - 45%
Serpytis 2008, Sugrue 1999, Biancofiore 2003
31%- 40%
Leppaniemi 2007, Tao 2004, DeWaele 2005. Pupelis 2008
60%
Mullens 2008
(IAP 8 mmHg)
35% - 64%
腹腔压力16-25mm Hg:
– 血液动力学恶化:
• 静脉回心血量明显减少 • 心输出量和内脏灌注明显降低 • 外周血管阻力, CVP, PAWP增加
– 肺功能:
• 肺顺应性、潮气量明显降低 • 气道压力增加、高碳酸血症、低氧血症
– Ridings et al
腹腔压力16-25mm Hg:
16-25mm Hg:
•组织灌注水平
－乳酸
-- 粘膜PHi
-- 组织Pco2
细胞水平
－混合静脉氧饱和度 线粒体氧分压
IAH/ACS时组织灌注监测的困难
胸腔内压力增高直接导致反应心脏充盈的压力监 测指标如CVP和肺动脉契压（PAWP） “错误” 升高，形成误导
以常规的CVP、PAWP指导液体治疗致病人容量 不足，脏器一直处于缺血状态直接增加死亡率
Intraabdominal bleeding
IAH
Unrelieved
ALeabharlann BaiduS
Gut mucosal acidosis Bowel oedema
?Free oxygen radicals Distant organ damage
体液第三间 隙积聚/水肿
危重病液 体复苏
肠道水肿引起 IAH
下腔静脉 受压
Intensive Care Med (2006) 32:1722–1732
IAH 分级
• grade I, IAP 12–15 mmHg; • grade II, IAP 16–20 mmHg; • grade III, IAP 21–25 mmHg, • grade IV, IAP>25mmHg
大鼠腹腔压力与CVP的关系
南京军区总医院吴伟等，消化外科杂志 2006 年第5 卷第4 期266 - 268
PAWP
30 25 20 15 10 5 0
0 5 10 15 20 25
Abdominal pressure
Measured
PAWP
Transmural
PAWP
Fluid Resus
Effect of increased IAP on measured and true PAWP. This explains the increase in cardiac output with volume expansion (J Trauma 1995; 39:1071-1075)
疾病/重症
严重脓毒症 大面积烧伤
严重创伤
大腹部手术 胰腺炎 失代偿性慢性心力衰竭
内科和混合ICU病人
IAH 发病率
作者
41% - 85%
22% -100% (IAP20 mm Hg)
2%-50% (IAP25 mm Hg)
Efstathiou 2005; Malbrain 2005; Reintam 2007; Daugherty 2007; Regueira 2008
IAH/ACS： 如何维持良好的组织灌注？
1、如何评价组织灌注/血容量？ 2、如何掌握液体复苏的平衡点？ 3、如何进一步改善组织灌注？
• 临床水平 – 心率 – 尿量 – 神志 – 微循环
1、用什么能反映组织灌注？
•血流动力学水平
－血压 －中心静脉压 （CVP） －肺毛细血管楔压 －持续心输出量 －左心室舒张末期容积
肾脏滤过梯度 Renal filtration gradient (FG)
• FG =GFP−PTP =MAP−2×IAP
(GFP)
PTP
J Trauma. 2009;66:713–719. J Trauma. 2009;66:713–719.
RAF decreased by 34% whereas RPP decreased only by 12% RFG decreased by 42% at 30 mm Hg IAP
> 60 mmHg.
• not only the severity of IAP present but also the relative adequacy of abdominal blood flow
• APP has been demonstrated in multiple studies to be superior to IAP measurements alone as a resuscitation endpoint
• 继发ACS refers to conditions that do not originate from the abdominopelvic region.
• 复发ACS refers to the condition in which ACS redevelops following previous surgical or medical treatment of primary or secondary ACS.
腹腔压力10-15mm Hg:
– 腹壁灌注减少 42%
Diebel Am Surg 1992
– 小肠和腹腔内脏器血流明显减少 组织局部酸中毒和氧自由基损伤
Schwatre Anesthesiology 2004 Deibel Trauma 1992
– 肠道细菌易位
Eleftheriadis World J Surg 1996 Deibel J Trauma 1997
IAP > 15
IAP > 20 合并器官功能障碍
总体发病率 58.8% 28.9% 8.2%
MICU 发病率 54.4%
SICU 发病率 65%
29.8%
27.5%
10.5%
5.0%
(Crit Care Med 2008; 36:1823–1831)
生存/死亡病人的腹腔压力
IAH ACS 发病率
Greenhalgh 1994, Ivy 1999, Ivy 2000, Corcos 2001, Latenser 2002, O’mara 2005, Oda 2005, Oda 2006, Kowal-Vern 2006
Balough 2003, McNelis 2002, Cheatham 2008, Ertel 2000, Hong 2002. Ivatury 1998
MOF MODS
脏器血 流量
心排量
心脏血流量
IAH的原因与结果
IAH/ACS的早期处理原则
• 连续腹腔压力监测
• 优化全身组织灌注，维护器官功能
• 非手术方法缓解腹腔压力和终末器官的损害 • 对顽固的腹腔高压（ refractory IAH）迅速手术减压
.
Intensive Care Med (2007) 33:951–962
– 腹腔动脉血供仅剩58%；肠系膜上动脉 39% 肾动脉30%
Barnes, AM J Physiol 1985
– 腹壁血供减少80%
Deibel et al
– 血液动力学、氧合及通气功能难以维持
腹腔高压对器官功能的影响
组织低灌注
Hepatic ischaemia
MODS Coagulopathy acidosis
腹腔灌注压（APP） 肾脏滤过梯度 (FG)
2、IAH/ACS：如何液体治疗？
• 液体治疗 – 双刃剑
– 如果病人有效循环容量不足 加重组织低灌注，加重器官功能损害 – 过多的液体，增加腹内压,是继发性ACS的独立因素 – 过度的液体复苏增加IAH/ACS的死亡率
Malbrain 2004, Malbrain 2005, Vidal 2008
二、IAH/ACS病理生理变化
腹腔压力 0-9mm Hg: – 细胞因子释放 & 毛细血管渗漏 – 第三间隙液体增多 – 静脉回流和前负荷减少
Ridings Surg Forum. 1994
– 早期影响颅内压和脑灌注
Bloomfield Crit Care Med 1997
The best cut-off values APP<52mmHg, FG< 38 mmHg,
Intensive Care Med (2008) 34:707–713
IAH/ACS时组织灌注监测
• 连续动态
• IAH/ACS时，通常的指标往往有偏差 • 压力指标需要校正：
Transmural PAOP = PAOP - 0.5*IAP Transmural CVP = CVP - 0.5*IAP
IAH/ACS
正常腹腔内压力（IAP) --腹腔内脏器的静水压产生（0～7mmHg) 腹腔内高压（IAH)
--IAH定义为持续性或反复的病理性IAP ≥ 12mmHg 腹腔间室综合征（ACS） – --IAP>20mmHg (有/无 APP < 60mmHg) —IAH相关的器官功能障碍/衰竭
ACS = IAH + 脏器功能不全
腹腔高压与危重病
腹腔高压相关概念
• 腹腔内压:
腹腔内脏器产生的静水压
➢ 以 mmHg表示（1mmHg = 1.36cmH2O) ➢ 完全平卧位 ➢ 呼气末、腹肌无收缩 ➢ 以腋中线水平为零点. ➢ 25ml NS 注入膀胱 生理盐水灌注后测量30～60秒，使膀胱括约肌松弛
Intensive Care Med (2006) 32:1722–1732
腹腔高压对监测指标的影响
Current Opinion in Critical Care 2004, 10:132–145
压力指标需要校正
• Transmural PAOP = PAOP - 0.5*IAP • Transmural CVP = CVP - 0.5*IAP
腹腔灌注压（APP）
• Definition APP=MAP−IAP.
原发性ACS
“与腹腔盆腔内损伤或疾病有关的ACS，通常 需要早期外科或介入干预.”
创伤性损伤
腹水/积液
腹腔肿瘤
继发性ACS
“指非起源于腹腔/盆腔区域的ACS.”
脓毒症/毛细血管漏
烧伤
大量液体复苏
复发性ACS
“指原发性或继发性ACS经手术或内科治疗后 再次发生ACS.”
• 损伤控制剖腹术并暂时关闭腹腔 (TAC)后，病人IAH 复发(IAP 24 mmHg, APP 46 mmHg)伴有尿量减少.
Intensive Care Med (2006) 32:1722–1732
危重病人IAP水平
“成年危重病人正常IAP约5-7 mmHg”
• IAP随疾病严重程度变化
正常成人 典型ICU病人 剖腹术后病人 脓毒性休克病人 急腹症病人
0-5 mmHg 5-7 mmHg 10-15 mmHg 15-25 mmHg 25-40 mmHg
Cheatham ML, White MW Sagraves SG, Johnson JL, Block EF (2000) Abdominal perfusion pressure:a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension.J Trauma 49:621–626
• IAP>15 mmHg 可以引起明显的脏器功能不全、衰竭甚至 病人死亡.
分类
• 原发 ACS is a condition associated with injury or disease in the abdominopelvic region that frequently requires early surgical or interventional radiological intervention.
– 肠道缺血
• 肠粘膜血供下降至 61% -Deibel et al • 肠道局部酸中毒-Timmer , Ivatury et al
– 肾功能障碍:
• 少尿、无尿等
– 脑灌注障碍
• 脑灌注减少、颅内压增高
腹腔压力26-40mm Hg:
– 血液动力学紊乱；酸中毒、高碳酸血症 低氧血症进一步加重；无尿
一、IAH/ACS在ICU流行病学研究
6个国家13个ICU前瞻性多中心研究 －Malbrain, Intensive Care Medicine (2004):
腹腔内压力: IAP > 12
32% - 45%
Serpytis 2008, Sugrue 1999, Biancofiore 2003
31%- 40%
Leppaniemi 2007, Tao 2004, DeWaele 2005. Pupelis 2008
60%
Mullens 2008
(IAP 8 mmHg)
35% - 64%
腹腔压力16-25mm Hg:
– 血液动力学恶化:
• 静脉回心血量明显减少 • 心输出量和内脏灌注明显降低 • 外周血管阻力, CVP, PAWP增加
– 肺功能:
• 肺顺应性、潮气量明显降低 • 气道压力增加、高碳酸血症、低氧血症
– Ridings et al
腹腔压力16-25mm Hg:
16-25mm Hg:
•组织灌注水平
－乳酸
-- 粘膜PHi
-- 组织Pco2
细胞水平
－混合静脉氧饱和度 线粒体氧分压
IAH/ACS时组织灌注监测的困难
胸腔内压力增高直接导致反应心脏充盈的压力监 测指标如CVP和肺动脉契压（PAWP） “错误” 升高，形成误导
以常规的CVP、PAWP指导液体治疗致病人容量 不足，脏器一直处于缺血状态直接增加死亡率
Intraabdominal bleeding
IAH
Unrelieved
ALeabharlann BaiduS
Gut mucosal acidosis Bowel oedema
?Free oxygen radicals Distant organ damage
体液第三间 隙积聚/水肿
危重病液 体复苏
肠道水肿引起 IAH
下腔静脉 受压
Intensive Care Med (2006) 32:1722–1732
IAH 分级
• grade I, IAP 12–15 mmHg; • grade II, IAP 16–20 mmHg; • grade III, IAP 21–25 mmHg, • grade IV, IAP>25mmHg
大鼠腹腔压力与CVP的关系
南京军区总医院吴伟等，消化外科杂志 2006 年第5 卷第4 期266 - 268
PAWP
30 25 20 15 10 5 0
0 5 10 15 20 25
Abdominal pressure
Measured
PAWP
Transmural
PAWP
Fluid Resus
Effect of increased IAP on measured and true PAWP. This explains the increase in cardiac output with volume expansion (J Trauma 1995; 39:1071-1075)
疾病/重症
严重脓毒症 大面积烧伤
严重创伤
大腹部手术 胰腺炎 失代偿性慢性心力衰竭
内科和混合ICU病人
IAH 发病率
作者
41% - 85%
22% -100% (IAP20 mm Hg)
2%-50% (IAP25 mm Hg)
Efstathiou 2005; Malbrain 2005; Reintam 2007; Daugherty 2007; Regueira 2008
IAH/ACS： 如何维持良好的组织灌注？
1、如何评价组织灌注/血容量？ 2、如何掌握液体复苏的平衡点？ 3、如何进一步改善组织灌注？
• 临床水平 – 心率 – 尿量 – 神志 – 微循环
1、用什么能反映组织灌注？
•血流动力学水平
－血压 －中心静脉压 （CVP） －肺毛细血管楔压 －持续心输出量 －左心室舒张末期容积
肾脏滤过梯度 Renal filtration gradient (FG)
• FG =GFP−PTP =MAP−2×IAP
(GFP)
PTP
J Trauma. 2009;66:713–719. J Trauma. 2009;66:713–719.
RAF decreased by 34% whereas RPP decreased only by 12% RFG decreased by 42% at 30 mm Hg IAP
> 60 mmHg.
• not only the severity of IAP present but also the relative adequacy of abdominal blood flow
• APP has been demonstrated in multiple studies to be superior to IAP measurements alone as a resuscitation endpoint
• 继发ACS refers to conditions that do not originate from the abdominopelvic region.
• 复发ACS refers to the condition in which ACS redevelops following previous surgical or medical treatment of primary or secondary ACS.
腹腔压力10-15mm Hg:
– 腹壁灌注减少 42%
Diebel Am Surg 1992
– 小肠和腹腔内脏器血流明显减少 组织局部酸中毒和氧自由基损伤
Schwatre Anesthesiology 2004 Deibel Trauma 1992
– 肠道细菌易位
Eleftheriadis World J Surg 1996 Deibel J Trauma 1997
IAP > 15
IAP > 20 合并器官功能障碍
总体发病率 58.8% 28.9% 8.2%
MICU 发病率 54.4%
SICU 发病率 65%
29.8%
27.5%
10.5%
5.0%
(Crit Care Med 2008; 36:1823–1831)
生存/死亡病人的腹腔压力
IAH ACS 发病率
Greenhalgh 1994, Ivy 1999, Ivy 2000, Corcos 2001, Latenser 2002, O’mara 2005, Oda 2005, Oda 2006, Kowal-Vern 2006
Balough 2003, McNelis 2002, Cheatham 2008, Ertel 2000, Hong 2002. Ivatury 1998
MOF MODS
脏器血 流量
心排量
心脏血流量
IAH的原因与结果
IAH/ACS的早期处理原则
• 连续腹腔压力监测
• 优化全身组织灌注，维护器官功能
• 非手术方法缓解腹腔压力和终末器官的损害 • 对顽固的腹腔高压（ refractory IAH）迅速手术减压
.
Intensive Care Med (2007) 33:951–962
– 腹腔动脉血供仅剩58%；肠系膜上动脉 39% 肾动脉30%
Barnes, AM J Physiol 1985
– 腹壁血供减少80%
Deibel et al
– 血液动力学、氧合及通气功能难以维持
腹腔高压对器官功能的影响
组织低灌注
Hepatic ischaemia
MODS Coagulopathy acidosis
腹腔灌注压（APP） 肾脏滤过梯度 (FG)
2、IAH/ACS：如何液体治疗？
• 液体治疗 – 双刃剑
– 如果病人有效循环容量不足 加重组织低灌注，加重器官功能损害 – 过多的液体，增加腹内压,是继发性ACS的独立因素 – 过度的液体复苏增加IAH/ACS的死亡率
Malbrain 2004, Malbrain 2005, Vidal 2008
二、IAH/ACS病理生理变化
腹腔压力 0-9mm Hg: – 细胞因子释放 & 毛细血管渗漏 – 第三间隙液体增多 – 静脉回流和前负荷减少
Ridings Surg Forum. 1994
– 早期影响颅内压和脑灌注
Bloomfield Crit Care Med 1997
The best cut-off values APP<52mmHg, FG< 38 mmHg,
Intensive Care Med (2008) 34:707–713
IAH/ACS时组织灌注监测
• 连续动态
• IAH/ACS时，通常的指标往往有偏差 • 压力指标需要校正：
Transmural PAOP = PAOP - 0.5*IAP Transmural CVP = CVP - 0.5*IAP
IAH/ACS
正常腹腔内压力（IAP) --腹腔内脏器的静水压产生（0～7mmHg) 腹腔内高压（IAH)
--IAH定义为持续性或反复的病理性IAP ≥ 12mmHg 腹腔间室综合征（ACS） – --IAP>20mmHg (有/无 APP < 60mmHg) —IAH相关的器官功能障碍/衰竭
ACS = IAH + 脏器功能不全
腹腔高压与危重病
腹腔高压相关概念
• 腹腔内压:
腹腔内脏器产生的静水压
➢ 以 mmHg表示（1mmHg = 1.36cmH2O) ➢ 完全平卧位 ➢ 呼气末、腹肌无收缩 ➢ 以腋中线水平为零点. ➢ 25ml NS 注入膀胱 生理盐水灌注后测量30～60秒，使膀胱括约肌松弛
Intensive Care Med (2006) 32:1722–1732
腹腔高压对监测指标的影响
Current Opinion in Critical Care 2004, 10:132–145
压力指标需要校正
• Transmural PAOP = PAOP - 0.5*IAP • Transmural CVP = CVP - 0.5*IAP
腹腔灌注压（APP）
• Definition APP=MAP−IAP.
原发性ACS
“与腹腔盆腔内损伤或疾病有关的ACS，通常 需要早期外科或介入干预.”
创伤性损伤
腹水/积液
腹腔肿瘤
继发性ACS
“指非起源于腹腔/盆腔区域的ACS.”
脓毒症/毛细血管漏
烧伤
大量液体复苏
复发性ACS
“指原发性或继发性ACS经手术或内科治疗后 再次发生ACS.”
• 损伤控制剖腹术并暂时关闭腹腔 (TAC)后，病人IAH 复发(IAP 24 mmHg, APP 46 mmHg)伴有尿量减少.
Intensive Care Med (2006) 32:1722–1732
危重病人IAP水平
“成年危重病人正常IAP约5-7 mmHg”
• IAP随疾病严重程度变化
正常成人 典型ICU病人 剖腹术后病人 脓毒性休克病人 急腹症病人
0-5 mmHg 5-7 mmHg 10-15 mmHg 15-25 mmHg 25-40 mmHg
Cheatham ML, White MW Sagraves SG, Johnson JL, Block EF (2000) Abdominal perfusion pressure:a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension.J Trauma 49:621–626
• IAP>15 mmHg 可以引起明显的脏器功能不全、衰竭甚至 病人死亡.
分类
• 原发 ACS is a condition associated with injury or disease in the abdominopelvic region that frequently requires early surgical or interventional radiological intervention.
– 肠道缺血
• 肠粘膜血供下降至 61% -Deibel et al • 肠道局部酸中毒-Timmer , Ivatury et al
– 肾功能障碍:
• 少尿、无尿等
– 脑灌注障碍
• 脑灌注减少、颅内压增高
腹腔压力26-40mm Hg:
– 血液动力学紊乱；酸中毒、高碳酸血症 低氧血症进一步加重；无尿