失血性休克病人的补液问题

（1）动脉压（ABP）降至80mmHg以下，或高血压较原水平下降 20%以上，或脉压低于20mmHg。（2）正压通气ABP下降超过 10mmHg，常提示血容量减少10%，这项指标较CVP更敏感。
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低血容量程度：
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估计失血量 （%）
收缩压kPa（mmHg） 脉率（次 /min）
15-20 20-40
使脑缺血、缺氧加重、白细胞功能抑制；⑦失血性休克液体治疗，对
葡萄液应限制使用；
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（2）7.5%高渗氯化钠
（1）特点：①用较小容量可获得较好的复苏效果，在失血性休克中应用 受到重视；②能快速升高血压，增加心排血量，达到改善病人的循环 功能外，还有对心肺功能干扰小，不增加颅内压等优点；③严重颅脑 外伤伴失血性休克输7.5%高渗氯化钠使ICP明显降低，可改善局部脑 血流和脑的氧供；④对心肺功能差者以高渗氯化钠复苏好；⑤7.5%高 渗氯化钠降低颅内压的作用机制与甘露醇相似，尤其是对顽固性颅内 高压的治疗有效；
10.6-12.0（80-90） 8.0-10.6（60-80）
100-120 >120
>40
<8.0（60）
速、弱
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中心静脉压（CVP）
（1）70kg成人每丢失100ml血液，CVP下降0.7cmH2O。
（2）健康人出血500-800ml，ABP无变化而CVP下降至 7cmH2O。
5 血细胞比容（HCT）：
质和内环境紊乱。有人观休克 后存活者和未存活者进行比较，发现能生存的因素不仅仅是
动脉压、尿量和静脉压，心脏指数（CI）>4.5L/ （min·m2），氧运输（DO2）> 550ml/(min·m2)，以及氧 耗量（VO2）>170ml/(min·m2)。
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不同液体的选择意义
1. 等渗晶体液
2.7.5% 高渗氯化钠
3.胶体液
补液种类
4. 晶体液与胶体液组合输注
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（1）等渗晶体液
(1) 乳酸林格液：①临床常用；②可跨血管半透膜自动分布；③主要作用是
细胞外间隙扩容，血管内扩容有限；④达到血管内扩容目的，常需补 充失血量的3-4倍；⑤在体内和血管内停留时间较短⑥ 乳酸林格液可 引起低钠、酸中毒和肝功能不全造成的乳酸负荷增加；⑦大量输入乳 酸林格液可能出现水肿、血液稀释、低蛋白血症、钠过多并发症。
(2) 生理盐水：①0.9%的氯化钠PH5.6，不含其它电解质；②氯离子高于血
浆，输入过多可致高钠和高氯血症；③已被乳酸钠林格液取代。
(3)
5%葡萄糖液：
①应用目的在于预防低血糖,降低蛋白质分解代谢；②5%葡萄糖液是不 含电解质的等渗液，可有效补充体内水份；③输注时不会使红细胞溶 解；④成人糖的基础消耗量240- 300mg/kg/h，输注240ml/h即可以补 充；⑤麻醉手术期间应激反应，儿茶酚胺、皮质醇、生长激素增加， 导致胰岛素分泌相对不足，糖利用下降，结果血糖升高；⑥高血糖可
以上。
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4. 尽快有效的恢复血管内容量，此时的补充量和速 度比选择何种液体更重要。因机体对贫血的耐受 要比低血容量好得多；
5. 在失血性休克早期，机体即有细胞外液转移，以 细胞外液为代价维持血容量，所以细胞外液的明 显减少，通常补液量比失血量多出25-30%；
6. 输晶体液与输胶体液比单输晶体液好；
失血性休克病人的 补液问题
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失血性休克定义
• 失血性休克是指由各种原因（如创伤，手术意外 等）引起的血液或血浆急性大量丢失，而导致的 有效循环血量与心输出量减少、组织灌注不足、 细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程，是临 床常见的危重综合征之一。失血性休克时组织细 胞氧合障碍，可引起急性应激状态、全身炎性反 应综合征，并发多器官功能障碍综合征，甚至出 现多器官功能衰竭。
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液体需求原则
1.首先要树立扩容第一、输血第二观念；
2.治疗时机越早越好。能在低血容量早期段 就 及时有效地开始容量治疗成功的机会将大大 提高；
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近年提出一种新的输液观念限制性复苏理念。
3.限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液 体复苏是指机体处于有活动性出血的失血性休克 时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持 在一个既能保证组织器官的血液灌注又不会扰乱 机体正常代谢机制的较低水平。对出血未控制前 限制补液（休克有逆转），把MAP控制在5060mmHg内作为指导补液量和速度的依据。一旦 出血控制，应立即开始积极液体复苏，但对于合 并颅脑损伤的病人，不适合于限制性补液，过低 的MAP无法保证脑组织灌注，甚至可能导致脑组 织不可逆损伤，应使MAP保持在90-110mmhg
• 抢救失血性休克最主要的措施包括有效止血，合 理的液体治疗以及积极保护重要脏器功能。随着 对失血性休克本质的认识加深，强调控制病因是 治疗的根本措施，早期液体治疗是重点。只有恢 复血容量才能提高失血性休克的治疗效果，降低 死亡率。
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临床上失血量的判断
1
视觉判断：
即靠肉眼观察出血量的多少。
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根据血压和心率变化判断 ：
HCT下降4%出血量500ml。
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骨折部位（单侧）闭合性损伤失血量：
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骨盆骨折1500-2000ml 髂骨骨折500-1000ml 股骨骨折800-1200ml 胫骨骨折350-500ml 肱骨骨折200-500ml 尺桡骨骨折300ml 单根肋骨骨折100-150ml
7 X线片估计失血量：
一侧肋膈角消失500ml，一侧上界达肺门水平500-1000ml，一侧胸腔顶部 1500-2000ml
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7. 对严重失血性休克，最初的补液速度至关重要，开始以2530ml/(kg·h)速度输注，严重大出血可更快，当心率开始减 慢，便可减至20-25ml(kg·h)心率≤100次/min，血压回升 可再减至10-15ml (kg·h)或5-10ml/(kg·h)维持；
8. 不能丢多少补பைடு நூலகம்少，而是需多少补多少； 9. 液体治疗目标要针对恢复组织氧合，纠正机体酸碱、电解
（2）原理：①利用高渗氯化钠溶液的渗透力，使水从相对低渗的细胞内 转移到血管内；②高渗氯化钠与等渗晶体液一样，经血管渗出，使血 容量很快下降，为维护血液动力学稳定，需继续容量补充；③经研究， 合用胶体液时，用高渗氯化钠才能较长时间维持扩容；
（3）7.5%高渗氯化钠小容量液体复苏：①7.5%NaCl的配 制 = 10% NaCl 220ml+0.9%NaCl 180ml，静滴4-5ml/kg；② 7.5% NaCl 50ml，3-4min内静滴，15mi后重复1次，30min后再重复 一次，4小时内不得超过400ml；③创伤性脑损伤开颅血肿清除去骨瓣 减压发生低血压，给大量等渗晶体液可致严重脑膨胀。在甘露醇脱水 治疗无效时，静滴7.5%高渗氯化钠2ml/kg，2ml/min，1h后颅内