院前溶栓共识1

院前溶栓治疗
溶栓治疗禁忌证
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症状
绝对禁忌证 •
既往颅内出血史或未知部位的脑卒中史
•
近 6 个月内有缺血性脑卒中发作
•
中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或动静脉畸形
•
近 2 个月出现过重大创伤、外科手术或头部损伤
•
近 1 个月内有胃肠道出血
•
已知原因的出血性疾病（月经除外）
•
明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层
感谢聆听
汇报人：谷木CW
2016
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2013
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2015
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痛特征），高度怀疑时宁可暂缓溶栓和抗栓治疗诊断能力不 足时远程传播。确诊后也要持续心电图监护，重视及时发现 心律失常。其他：心绞痛、急性非特异性心包炎、心肌炎、 肺动脉栓塞、急腹症、消化系统疾病等
ST段抬高型心肌梗死早期诊断和早期处理
缓解低氧血症：氧疗只用于低氧血症的患者［血氧饱和度（SaO2） ＜ 90%或动脉血氧分压（PaO2）＜ 60 mmHg］SaO2 ≥ 90% 的患者 不建议常规氧疗。 缓解症状：静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的镇痛 方法。使用弱镇静剂（通常是苯二氮䓬类）治疗明显焦虑的患者。
上标准同样适用于起搏心律时心肌梗死的诊断， 但是特异性较差 孤立性 V1 ～ V3 导联 ST 段下压≥ 0.5 mm 和后
V7 ～ V9 导联 ST 段抬高（≥ 0.5 mm）
≥ 8 个导联出现 ST 段压低≥ 1 mm，同时伴有 aVR 和（或）V1 导联 ST 段抬高，提示左主干
状动脉阻塞以及严重三支病变
基于治疗方案的获益：溶栓治疗是早期再灌注治疗的重
要组成部分，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可 在救护车上开始溶栓治疗。与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的 早期死亡率降低 17%，尤其是发病时间 ＜ 120 分钟的患者 （而院内溶栓降低死亡率 3%）。
ST段抬高型心肌梗死早期诊断和早期处理
诊断：通过冠心病病史、症状（持续胸痛）、12 导联心电图 (最好是18 导联)、心电监测等方法进行早期诊断。疑诊 STEMI 的患者必须在首次医疗接触（FMC）时尽快获得并 判读 12 导联心电图，加速 STEMI 的早期诊断和处理。
典型临床症状：有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的 疼痛是心肌梗死的重要线索。部分患者可表现为气短、恶心 / 呕吐、乏力、心悸 / 晕厥。服用硝酸甘油后胸痛减轻不能作 为诊断依据。
ST段抬高型心肌梗死早期诊断和早期处理
疑诊 STEMI 的患者尽快启动心电监测，以便发现 危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。 疑诊 STEMI 的患者必须在首次医疗接触（first medical contact，FMC）时尽快获得并判读 12 导联心电图，加速 STEMI 的早期诊断和处理。部 分特殊类型的患者可能影响心电图 ST 段判断 （表 2），当首诊医师确诊有困难时应及时传输 至心血管专科医师协助诊断
PART 2
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2014
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ST段抬高型心肌梗死早期诊断和早期处理
项目
束支传导阻滞 • • •
心室起搏心律
表2
孤立后壁心肌梗死 壁
左主干闭塞或 多支血管病变导致的缺血
冠
影响判读心电图的几种情况
影响情况
左束支传导阻滞时能够提高 STEMI 诊断准确性的标准 ： QRS 主波向上的导联同向性 ST 段抬高≥ 1 mm V1 ～ V3 导联同向性 ST 段下压≥ 1 mm QRS 主波向下的导联反向性 ST 段抬高≥ 5 mm 存在右束支传导阻滞时可能会影响 STEMI 的诊断 右心室起搏的心电图表现为左束支传导阻滞，以
ST段抬高型心肌梗死早期诊断和早期处理
另外左主干阻塞、左前降支开口或近段阻塞以及有冠状动脉近段阻塞的STEMI风险极高，注意认识其 心电图。 1.左主干病变典型心电图：aVR 导联 ST 段抬高，同时Ⅰ、Ⅱ、V4 ～ V6 导联 ST 段压低 ；如果伴 有 V1 导联 ST 段抬高，则 aVR 导联抬高的程度应大于 V1 导联
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ST段抬高型心肌梗死早期诊断和早期处理
2. 左前降支开口或近段病变心电图表现为胸前导联 ST段广泛抬高伴有Ⅰ和 aVL 导 联 ST 段抬高，下壁导联 ST 段下移 ；如果 V1 导联 ST 段抬高伴有 aVR导联 ST 段 抬高，则前者抬高的程度应大于后者。
ST段抬高型心肌梗死早期诊断和早期处理
•
24 小时内接受过不可压迫的穿刺术（如肝活检、腰椎穿刺术）
相对禁忌证 •
近 6 个月内发生短暂性脑缺血发作
•
口服抗凝药治疗中
•
妊娠或产后 1 周
•
难治性高血压［收缩压＞ 180 mmHg 和（或）舒张压＞ 110 mmHg］
•
晚期肝脏疾病
•
感染性心内膜炎
•
活动性消化性溃疡
•
长时间或有创性复苏
注 ：1 mmHg ＝ 0.133 k
3.右冠状动脉近段病变的心电图表现为Ⅱ、Ⅲ及 aVF导联 ST段抬高，Ⅲ导联ST段抬高 程度大于Ⅱ导联，同时伴有Ⅰ和（或）aVL 导联 ST 段下移，右心室导联 ST 段抬高
ST段抬高型心肌梗死早期诊断和早期处理
ST段抬高型心肌梗死早期诊断和早期处理
鉴别诊断：强调从症状上排除主动脉夹层（撕裂样胸背疼
2017
PART 3
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（10）正在使用抗凝药（如华法林及新型口服抗凝药 ） 的患者 否□ 是□ （11）严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性 肿 瘤等患者 否□ 是□ （12）妊娠期女性 否□ 是□ （13）长时间或有创性复苏 否□ 是□ （14）医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情 况 否□ 是□ 若上述任一问题回答为“是”，则终止筛查，不能选 择溶栓治疗 ； 仅当上述回答全部为“否”，方可进入以下知情同意 环节 患者和（或）家属签署知情同意书 是□ 否□ 若患者和（或）家属签署了溶栓治疗知情同意书，则 可开始溶栓 治疗
院前溶栓治疗
2.院前溶栓治疗的适应证和禁忌证 开展院前溶栓治疗的适应证应具备 以下全部 4 个条件 ：①急性胸痛持续 30 分钟以上，但未超过 12 小 时；②心电图相邻 2 个或更多导联 ST 段抬高在肢体导联≥ 0.1 mV、 胸导联≥ 0.2 mV 或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞 ；③年龄 ≤ 75 周岁 ；④不能在 120 分钟内完成 PPCI。
院前溶栓治疗
1.开展院前溶栓治疗的基本条件：（1）救护车基本条件 ：心电图记录 设备（心电图机或 12 导联以上心电监护设备）、监护仪（心电、血压、 SaO2 等）、除颤仪，车载供氧、各类抢救药品及溶栓药物。（2）人员 条件 ：救护车上应配备经过心肺复苏训练的 1 名医师和 1 名护士，其 中至少一人熟练掌握高级心肺复苏技术。（3）院前溶栓工作文件 ：溶 栓筛查表、院前溶栓知情同意书、溶栓操作规程。（4）远程支持条件 ： 区域协同共享信息平台、由心内科医师和急诊医师参与决策的远程支持 团队以及一键启动电话，以确保溶栓治疗前的确诊、发生紧急情况时的 远程指导救治以及转运目的地的指引与联络等。
ST 段抬高型急性心肌梗死 院前溶栓治疗中国专家共识
由中国医师协会胸痛专业委员会及中国医学救援协会心血管急救分会共同制订
内二科：张霞
院前溶栓在我国广大城乡地区意义重大
基于现实国情的需要：在我国广大城乡地区，急性心肌
梗死发生率一直呈上升趋势，而绝大多数患者无法在有效的 时间窗内（120 min）将患者转移至医院并实施 PPCI（直接 冠脉介入治疗），采取其他及时有效的再灌注治疗手段对这 些地区有着重要的意义。
ST段抬高型心肌梗死早期诊断和早期处理
确诊STEMI的患者，应该评估以下几点：：①症状发生的时间 ；② STEMI 相关并发症的风险 ；③药物溶栓发生出血的风险 ；④休克 或严重心力衰竭 ；⑤转运至可行 PCI 医院的时间。
早期再灌注治疗方法的选择
对于发病早期的患者，预计从 FMC 开始 120 分钟以上才能完成 PCI 的患者， 应在 30 分钟内给予溶栓治疗。
院前溶栓治疗
急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓筛查表 姓名 ： 性别 ： 年龄 ： STEMI 溶栓适应证筛查 结果 （1）严重的持续性胸痛 / 胸闷发作≥ 30 分钟 是□ 否□ （2）相邻 2 个或更多导联 ST 段抬高在肢体导联≥ 0.1 mV， 胸导联≥ 0.2 mV ；或新出现的完全性左（或右）束支 传导阻滞 是□ 否□ （3）发病时间≤ 12 小时 是□ 否□ （4）年龄≤ 75 岁 是□ 否□ （5）不能在 120 分钟内完成 PPCI 是□ 否□ 以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗 ；若全 部为“是”，请继续下列筛查 STEMI 溶栓禁忌证筛查 结果 （1）既往颅内出血史或未知部位的脑卒中史 否□ 是□ （2）近 6 个月内有缺血性脑卒中发作 否□ 是□ （3）中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或动静脉畸形 否□ 是□ （4）近 2 个月出现过重大创伤、外科手术或头部损伤 否□ 是□ （5）曾有消化道大出血病史或目前有活动性消化道溃 疡病患者 否□ 是□ （6）各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者（月经 除外） 否□ 是□ （7）明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层 否□ 是□ （8）感染性心内膜炎 否□ 是□ （9）高血压患者经积极降压治疗后，血压仍≥ 180/110 mmHg 者 否□ 是□