妊娠相关性肾脏疾病

又叫妊娠特发性脂肪肝，多发生于妊娠 晚期，起病急，病情凶、多脏器功能衰 竭、母婴死亡率分别为75%和85%
病因不明 有认为与妊娠晚期的脂肪酸 代谢异常或病毒感染、药物有关
AFLP的临床特点
孕35周后 伴妊娠高血压，男胎或双胎更多见 起病急，无诱因出现恶心、呕吐、上腹
部疼痛、头痛，数日内出现黄疸、伴高 血压、蛋白尿和水肿。 如处理不及时，迅速出现DIC、意识障碍、 昏迷、急性肾衰竭甚至死亡。
妊娠高血压治疗中利尿药的使用
利尿剂可导致血液浓缩、有效循环血量 减少和高凝倾向，仅当孕妇出现全身水 肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急 性心功能衰竭等情况时，才可酌情使用 呋塞米等快速利尿剂。
螺内酯可通过胎盘，对胎儿产生抗雄性 激素作用，妊娠期应避免应用。
孕期禁止使用的降压药
RAS抑制剂可导致心脏和肾脏缺陷（包括 房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣狭 窄、动脉导管未闭和肾发育不全）及羊 水过少的相关并发症 (肢体挛缩、肺发育 不全和颅面骨畸形），妊娠期绝对禁止 使用。
收缩压＞150mmHg， 舒张压＞100mmHg ，蛋白尿＞1g/24h应予 降压处理。
收缩压＞160mmHg 舒张压＞110mmHg应立即予降压处理。 孕前有糖尿病或CKD
在收缩压在140-159mmHg 舒张压85-109mmHg应立即予降压处理。
孕期可以选用的降压药
妊娠期安全的降压药物包括甲基多巴、拉贝洛 尔和长效硝苯地平。 其他β受体阻滞剂（如美托洛尔）和钙通道阻滞 剂（如尼莫地平和尼卡地平）仅在孕妇不能耐 受上述推荐更安全的降压药时替代使用。
血管缺血致内皮损伤、 血小板聚集、消耗
尿酸增高 GFR下降、与 乳酸竞争排泄
妊娠期高血压病的肾脏病理
光镜：
肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，毛细血管腔受压，甚闭塞 系膜细胞或基质肿胀甚至插入基底膜与内皮细胞之间形成 双轨征
严重病例可出现微血栓、纤维蛋白样物质和泡沫细胞，偶 见新月体形成
电镜：毛细血管内皮肿胀，空泡形成和溶酶体增多
成熟者 先兆子痫患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿未
成熟者，应用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠 子痫控制后2小时可考虑终止妊娠 心衰控制后6-12小时 并发HELLP综合症或妊娠急性脂肪肝
妊娠期肾病综合征
妊娠期肾病综合征是妊娠高血压病的严重阶段的表现 形式,是产科严重的并发症之一,以蛋白尿、低蛋白血 症、高胆固醇血症以及明显浮肿为特征
妊娠期急性肾衰竭的处理
针对病因的治疗-原发病的控制 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 肾脏替代治疗的时机 替代治疗的方式 血液透析对黄体水平的影响 必要时终止妊娠
产后急性肾衰竭
特发性产后急性肾衰竭 特点为分娩顺利，无确切急性肾衰的危险因素 ，但
产后却出现急性肾衰竭并有明显的微血管内溶血及出凝 血功能异常，如PLT异常和血红蛋白尿。
属血栓性微血管病 发病机制 微血管内皮细胞损伤 红细胞通过痉挛的血管
时发生变形及破裂而导致溶血，内皮损伤，血 小板聚集、血小板减少。 肝酶升高与肝细胞膜通透性增加有关，严重者 可以出现肝区疼痛，被膜下出血及肝破裂。
HELLP综合症临床表现
妊娠高血压 右上腹不适、黄疸、及牙龈出血 实验室检查 贫血、网织红细胞增加、
外周血涂片可见破碎红细胞、LDH升高、 PLT下降、转氨酶升高、胆红素升高等 急性肾衰竭（8%）
处理
早诊断、早治疗 妊娠高血压的治疗 糖皮质激素 补充凝血因子、新鲜血浆，纠正DIC 条件许可，尽早终止妊娠 必要时肾脏替代治疗……
妊娠急性脂肪肝
( Acute Fatty Liver of Pregnancy AFLP)
实验室检查;
白细胞≥15*109/L，PLT减少 转氨酶、碱性磷酸酶升高， 血胆红素升高但尿胆红素阴性（但尿胆红素阳 性仍不能排除） 持续严重低血糖（可与HELLP鉴别） 血氨升高较早，（肝昏迷时可高于正常10倍） PT、APTT延长，ATIII和纤维蛋白下降 血尿酸常早期升高，与血肌酐水平变化不平行
免疫荧光：见少量IgG、IgM沉积
妊娠高血压病的临床表现
妊娠早期血压正常、尿蛋白阴性 妊娠中、晚期（20周后）出现血压增高、蛋白尿、水
肿，重者可出现肾病综合症表现及头痛、视物模糊、 抽搐甚至昏迷 急性肾功能损害 肝脏损害 血尿酸增高 所有临床表现在产后逐渐消失，多在6周内恢复，最迟 不超过3月。
妊娠期高血压的国际分类
（一）妊娠期高血压
于妊娠20周后首次出现的高血压，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并于产后12周内血压恢复正常，并且妊娠 期尿蛋白检测阴性。其中收缩压≥160 mmHg和 （或）舒张压≥110 mmHg者为重度妊娠期高血压。 妊娠期高血压的危险因素包括肥胖、年龄＞40岁、 有先兆子痫和（或）产后高血压个人史或家族史、 初产妇、多胎妊娠、既往有血管疾病、胶原血管 病、糖尿病和肾脏病病史等。
治疗 1、一般治疗 2、肾上腺皮质激素 3、输入白蛋白 4、慎用利尿剂 5、免疫球蛋白 6、预防血栓、栓塞并发症 7、适时终止妊娠
三、妊娠期急性肾功能衰竭
Acute renal associated with pregnancy
发生率（国内） 0.05%，死亡率 16-42% 见于妊娠各期
妊娠期高血压疾病的发病机理
遗传
免疫
胎盘或滋养叶细胞缺血
血管活性物质
钙平衡失调
血管内皮损伤

..…..
妊娠高血压疾病的病理生理改变
全身小动脉痉挛 子宫胎盘缺血致胎儿发
育受影响 肝脏血流减少致肝脏功
能异常 脑组织缺血脑水肿及脑
血破裂
肾脏缺血致急性肾功能 衰竭
病因 缺血和中毒 早中期 感染性流产所致的败血症或妊娠剧吐所
致的脱水 中晚期 可见于各种原因所致的子宫出血所致的低
血压、宫腔感染所致的败血症、妊娠期高血压的 子痫或先兆子痫
妊娠期急性肾衰的病理
急性肾小管坏死 肾皮质坏死 肾脏明显肿大，光镜下可见到双侧
肾皮质广泛坏死，也可见灶状坏死。 血栓性微血管病 多见于产后急性肾衰、溶血尿
（二）先兆子痫
表 2 ：先兆子痫诊断标准
收缩压 a≥ 140 mmHg，或 舒张压 a≥ 90 mmHg
+ 蛋白尿（≥ 300 mg/d， 或 UPCR ≥ 0.3 g/g）
如果没有蛋白尿，有下列新出现的表现 b： 血小板 < 100*10E9/L 血肌酐 >1.1 mg/dl（约 97umol/L），或在无其他肾脏疾病情况下血肌酐倍增 肝脏转氨酶超过正常上限 2 倍 肺水肿 中枢或视觉症状（新出现且持续存在的头痛、视觉模糊、闪光感）
妊娠相关性肾脏疾病
内容提要
概述 妊娠高血压疾病 妊娠相关的急性肾衰竭 慢性肾脏病与妊娠 狼疮患者的妊娠问题 透析患者的妊娠问题 肾移植术后患者的妊娠问题
一、概述
妊娠可以加重肾脏负担，导致肾脏损伤 或原有肾脏病变的加重或进展，影响到 母体和胎儿的预后。
肾功能不全、高血压、蛋白尿及全身病 变的程度是影响肾脏病妊娠患者母婴预 后的主要因素。
妊娠期高血压病的诊断和鉴别
治疗
目标 保障围产期母、子的安全 措施：
控制血压 控制抽搐 终止妊娠
控制血压
轻度血压增高的处理 血压在≥140/90mmHg, ＜150/100mmHg之间可不用降压药。 左侧卧位休息有助于改善胎盘血液供应，改善回心血量及肾血流量，改善 营养。
重度高血压
抗胆碱药物和镇静剂的使用
硫酸镁中毒的判断 肌腱反射减弱或消失 呼吸抑制 心律失常
硫酸镁中毒的处理 停用硫酸镁，10%葡萄糖酸钙静脉缓慢注射
终止妊娠的指针
先兆子痫经积极治疗24-48小时仍无明显好转者 先兆子痫患者孕周已超过34周 先兆子痫患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已
（三）子痫 在先兆子痫的基础上出现抽搐（除外其他原因）
（四）妊娠合并慢性高血压 妊娠前或妊娠20周前明确诊断为高血压者，或已接受降 压治疗者，或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后 12周以后者。高血压病因可为原发性或继发性。妊娠合 并慢性高血压的患者约25%发展为先兆子痫。
（五）慢性高血压并发先兆子痫 慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿 蛋白≥0.3g/24 h或随机尿蛋白≥（+）；或孕 20 周前 有蛋白尿，孕 20 周后尿蛋白定量明显增加；或出现血 压进一步升高等上述重度先兆子痫的任何一项表现。
病理 :毛细血管内皮增生，毛细血管攀纤维素样坏死 小 动脉内膜增厚，坏死，与血栓性微血管病类似 。
特发性产后急性肾衰竭的治疗
及时透析
血浆置换 重症患者行血浆置换可有效降 低死亡率。（68% vs 18.2%）
糖皮质激素冲击?
HELLP综合症
Hemolysis，Elevated Liver enzymes， Low Platelet count syndrome
妊娠期肾脏相关的生理改变
增加 血容量 心输出量 一氧化氮和松弛素水平 对血管收缩剂的相对抗性 肾小球滤过率（GFR）增加 50% 尿蛋白增加 T 辅助细胞 2（Th2）表型 血液循环中的调节性 T 细胞
（Tregs）
降低 全身血管阻力 全身血压 血清肌酐
二、妊娠高血压疾病
高血压是妊娠期最常见的临床合并症，约10%的孕妇合 并高血。妊娠期高血压疾病相关死亡占孕妇死亡16%， 是围产期死亡的首要原因。与无高血压的孕产妇相比， 妊娠合并慢性高血压患者的妊娠期死亡率明显增加 （12/10万 与2.8/10万）。
妊娠 20 周后首次出现高血压，收缩压≥140mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒 张 压 ≥90mmHg，于产 后 12 周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。