托拉塞米 呋塞米

特苏敏(托拉塞米片)六大特点

一.双靶位利尿，疗效优异、持续稳定

作用于亨利氏髓袢升支粗段以及远曲小管，抑制Na＋／K＋／2CL－载体系统，使尿中Na＋，CL－和水的排泄增加，起到排钠同时相对保钾作用。

二.肝肾双通道代谢，安全性高（80%肝代谢、20%肾原型排泄）

肾脏负担小，耳毒性显着低于呋塞米、布美他尼

三.醛固酮拮抗作用，不良反应轻

双重排钠，相对保钾，一般不引起低钾血症及其它电解质紊乱，有效减少糖、脂代谢紊乱和高尿酸血症的发生率

四.口服生物利用度高(80-90)极少利尿抵抗

同剂量口服与静脉注射利尿效果相近，在2.5-200mg剂量范围内量效关系呈线性，容易控制使用剂量对耐受其它利尿的顽固性水肿仍可能有效

五.扩张血管，改善患者预后

增加肾皮质深部血流，预防急性肾衰,减轻心脏后负荷，降低肺毛细血管通透性，缓解临床症状

六.降低再住院率，更符合药物经济学

长期口服，可以降低慢性心力衰竭患者再住院率，缩短住院时间，降低医疗费用。

新一代强效利尿剂——托拉塞米

利尿剂是世界范围内临床应用很广的一种处方药。主要用于治疗心、肾和肝等疾病引起的各类水肿以及高血压等。利尿剂按作用强度可分为3类,即高效利尿剂、中效利尿剂和低效利尿剂。其中高效髓袢利尿剂如呋塞米(速尿)等长期大剂量应用时常引起电解质紊乱、心律失常和高尿酸血症等不良反应。

托拉塞米是新一代高效髓袢利尿剂,于1993年在德国上市,次年在美国上市。2004年我国SFDA批准生产国内第一个托拉塞米水针制剂(特苏尼),填补了该药在国内临床中的空白。多年临床应用证实,托拉塞米适应证广,利尿作用迅速强大且持久,不良反应发生率低,更符合药物经济学要求,是临床上值得推广的一类高效利尿剂。

了解托拉塞米

作为新一代高效髓袢利尿剂,与其他利尿剂相比,托拉塞米注射液具有以下优点:

◆起效迅速:静脉用药10分钟即可起效,达峰时间为1~2小时。

◆作用持久:体内半衰期为3.8小时,作用持续时间长达5~8小时。

◆量效关系稳定:在相当大的剂量范围内可保持良好的量效关系。（2.5-200mg）

◆适应证广泛:适用于治疗发生于多种组织多种原因所致的中重度水肿、急慢性心力衰竭,防治急慢性肾衰,治疗肝硬化腹水、脑水肿以及急性毒物和(或)药物中毒,以及抢救原发性高血压危象和多器官功能衰竭等急重症。

◆疗效好:可充分改善患者的临床预后,降低疾病复发率,提高患者生活质量,缩短住院时间,减少医疗费用。

◆安全性和耐受性好:通过肝肾双通道代谢,80%经肝脏代谢,20%以原形经肾脏排泄,有效减轻了肾脏负担和药物蓄积。其独特的醛固酮拮抗作用,使K+等电解质排泄量明显减少,临床上对Mg2+、尿酸、糖和脂类无明显影响。长期应用不易产生利尿抵抗,患者耐受性好。

托拉塞米:顽固性心衰的一线用药

托拉塞米可以通过以下机制有效对抗心力衰竭:①快速利尿,减轻心脏前负荷;②抑制前列腺素分解酶活性,增加血浆中前列腺素E2(PGE2)和PGI2浓度,拮抗血栓素A2(TXA2)和TXB2的缩血管作用,降低心脏后负荷;③阻止醛固酮与其受体结合,防治心衰进展;④钾排泄量较速尿少,可防止低钾对心脏的不良影响。

1. 增加排尿量

意大利研究者观察到,托拉塞米具有强大利尿作用,慢性心衰(CHF)患者服药后第3天尿量增加38%,第28天增加75%,尿钠排泄量也增加。同时不良反应发生率低,患者能很好地耐受,对需要高效利尿剂治疗的CHF患者具有明确疗效。

我国上海中山医院、瑞金医院和华山医院进行的多中心、随机、双盲及平行对照临床研究表明,心衰患者使用托拉塞米(特苏尼)注射液后,尿量明显增加,体重减轻,与呋塞米相比差异显着。

2. 降低死亡率,改善心功能

托拉塞米在充血性心力衰竭患者中应用的TORIC研究中,1377例纽约心脏协会心功能分级(NYHA)为Ⅱ~Ⅲ级的充血性心力衰竭患者在接受标准CHF治疗后12个月随机接受托拉塞米(40 mg/d)或其他利尿剂治疗。结果显示,托拉塞米组的死亡率明显低于呋塞米或其他利尿剂组(2.2%对4.5%)。托拉塞米组更多患者心功能得到了改善。而且托拉塞米组患者很少出现异常低血钾。证实了托拉塞米对CHF 的疗效和安全性,患者耐受性良好。

我国的研究也表明,托拉塞米(特苏尼)注射液可显着降低心衰患者的左室舒张末压,同时改善血流动力。

3. 缩短住院时间,提高生活质量

瑞士Spannheimer等对222例长期接受托拉塞米或呋塞米治疗的CHF患者进行了比较。结果显示,长期接受托拉塞米治疗的患者住院率明显低于接受呋塞米治疗者(3.6%对5.4%)。表明托拉塞米对长期接受利尿剂治疗的CHF患者有潜在临床益处。

在Muller等的研究中,237例CHF患者分别接受托拉塞米或呋塞米治疗6个月,托拉塞米组患者心功能改善明显优于呋塞米组(图1),服药后3、6和12小时的排尿次数和尿急症状发生率明显较低。表明CHF患者接受托拉塞米治疗后,生活质量明显改善。

4. 减少住院费用,提高经济效益

Young等在综述中提到,托拉塞米的药物经济学评估集中在其缩短住院时

间、减少住院费用方面。托拉塞米治疗11.2个月,CHF患者的住院费用降低了86%。Spannheimer等的研究也显示,与呋塞米治疗者相比,托拉塞米治疗者的经济负担减半。

结论:国内外研究表明,托拉塞米可有效改善CHF患者的临床体征和血流动力学指标,有效改善心衰症状,减轻体重,增加钠排泄,并且患者能够很好耐受。

托拉塞米:适合急慢性肾衰治疗

1. 促尿钠排泄作用强

德国Kutsch等分析了托拉塞米和呋塞米单剂量治疗严重肾衰的疗效。90例慢性肾衰患者分别注射100 mg和200 mg 托拉塞米或呋塞米,监测4组患者体液和电解质排泄情况。结果显示,托拉塞米在第二个6小时和第三个6小时中尿钠排泄量明显高于呋塞米。表明托拉塞米具有长效和强效促尿钠排泄作用。

2. 改善肾衰患者的临床症状

德国Trier等研究了44例严重慢性肾衰患者,结果显示,200 mg托拉塞米单次或多次静注对患者的利尿作用均显着。并且患者体重相应减轻,以前存在的外周水肿等临床症状也得到明显改善。研究还发现,托拉塞米对透析患者也有疗效。

我国研究者进行的多项大型多中心临床研究表明,应用托拉塞米(特苏尼)注射液或呋塞米治疗难治性肾病综合征的有效率分别为83.3%和63.6%。水肿消退的平均时间分别为21天和25天(P<0.05)。

3. 药代动力学不受肾功能影响

德国研究者观察了托拉塞米在慢性肾衰患者中的药代动力学特点,发现药物半衰期不受肾功能影响,约为4小时,其非肾脏清除率是肾脏清除率的3倍,活性代谢产物和主要代谢产物不会在慢性肾衰患者体内聚积。肾功能衰竭对托拉塞米的药代动力学无明显影响。

结论:托拉塞米半衰期长,原形药物不会在肾脏聚积,对肾功能无影响,毒副作用小。

托拉塞米:阻断肝硬化腹水恶性循环

意大利Fiaccadori等分析了托拉塞米和呋塞米对肝硬化腹水和水肿患者的疗效和安全性。短期试验表明,托拉塞米的疗效较呋塞米更加持久,排尿量和体重减轻更加明显,保钾能力更强,可明显减轻体重和缓解肝硬化的腹水症状。

国内上海华山、中山和瑞金医院研究了74例肝源性水肿患者,以用药后尿量增加30%为标准,托拉塞米(特苏尼)注射液总有效率为89.5%,呋塞米总有效率为63.9%,差异显着。用药后,托拉塞米组患者腹围平稳下降,而呋塞米组腹围缩小不明显。

结论:托拉塞米在发挥利尿作用的同时,还抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性,阻断腹水恶性循环,是治疗肝硬化腹水的有效药物,可以明显减轻体重并缓解肝硬化腹水的症状,不良反应少。

托拉塞米:脑水肿的利尿新选择

德国Staub等研究认为,神经胶质细胞水肿是大脑损伤的主要特征,体外培养