乳腺癌保乳治疗临床进展

乳腺癌保乳治疗临床进展

发表时间：2012-10-11T14:07:57.390Z 来源：《医药前沿》2012年第11期供稿作者：彭晖[导读] 本文综述了当前乳腺癌保乳治疗的临床研究进展。

彭晖（怀化医学高等专科学校医护中心湖南怀化 418000）

【摘要】随着人们对乳腺癌生物学行为的研究深入，加上现代女性对形体要求的不断提高，乳腺癌的外科局部治疗方式发生了巨大变化，产生并发展了保留乳房的乳腺癌切除术。而当今检查手段的不断完善，放、化疗水平的不断提高，使得这种既根治肿瘤又兼顾生活质量的保乳治疗日趋成熟。本文综述了当前乳腺癌保乳治疗的临床研究进展。

【关键词】乳腺肿瘤保乳治疗

近100 多年来，人们对乳腺癌生物学行为的认识发生了巨大变化，逐渐认识到乳腺癌是一种全身疾病，一味扩大手术范围并无意义。Fisher 等开展的长达25 年的著名前瞻性临床随机试验NSABP B-04 结果显示，不同的外科局部治疗方式不改变Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者的生存率[1]；同时，他们通过另一项前瞻性临床随机试验NSABP B-06 证实了保乳手术的可靠性和术后放疗的重要性[2]。这些结果在欧美类似大样本前瞻性随机临床试验中得到了验证[3]。由此，肿块切除加腋窝淋巴结清扫加全乳放疗的保乳治疗（breast-conserving therapy,BCT）逐渐成为了欧美国家治疗早期乳腺癌的标准方法，实施率超过半数[2]。而近十余年来，国内乳腺癌的保乳治疗也从无到有，呈现出逐年增加的趋势。本文就这一热点问题当前的临床进展综述如下。

1 保乳治疗的适应证

目前，保乳手术的手术指征尚未完全统一。国内医院多选择单灶、周围型（肿瘤距乳晕≥ 2cm）、肿瘤直径≤ 3cm 且要求保乳的患者实施保乳手术[4]。也有文献报道了对肿瘤直径为4-5cm 的患者成功实施保乳手术的案例，但倾向于先行新辅助化疗，待肿瘤缩小后再行保乳治疗[5]。欧美国家保乳手术入组标准在肿瘤大小上与我国有所区别，其注意力集中在肿瘤与乳房大小的比例上，但2012 年美国国家综合癌症网络(national comprehensive cancer network,NCCN) 治疗指南仍将肿瘤直径＞ 5cm 列为保乳手术的相对禁忌证[6]。

2 保乳治疗的若干技术问题

2.1 保乳手术的切口设计

保乳手术的切口要求既方便手术操作，又能获得良好的术后乳房美容效果。目前国内多数研究者比较认同的是两切口方案，即肿瘤位于乳头上方行弧形切口，位于下方行放射状切口，腋窝淋巴结清扫另做切口。

2.2 保乳手术的手术切除范围

在保乳手术中，切缘至瘤缘的距离非常重要，有研究认为该因素是引起乳腺癌保乳治疗后局部复发的首要原因[7]。但是，扩大切除范围则会影响到乳房外形。因此，临床上该问题至今没有统一标准。国内多数文献报道应切除到肿瘤外1-2 c m 的乳腺组织，国外则推荐镜下切缘距离瘤缘至少应大于2 m m。最近，有学者提出边缘指数（切缘与瘤缘距离／肿瘤大小×100）用以衡量手术切除范围是否安全，该项研究结果提示边缘指数＞ 5 时残留癌细胞率仅为3.2% [8]。不过，虽然此指标有较高的灵敏度，但目前尚缺乏大规模的多中心对照研究。

2.3 保乳手术腋窝淋巴结的处理

一直以来，腋窝淋巴结清扫是保乳手术的重要组成部分。按照B e r g 提出的腋窝淋巴结引流分区，美国N I H 推荐清扫Ⅰ、Ⅱ水平的所有淋巴结作为浸润性乳腺癌的腋窝淋巴结清扫范围。国内文献报道的清扫范围与此相似。

前哨淋巴结活检(Sentinel node biopsy,SLNB) 是近年来兴起的一项判断区域淋巴结状态的新技术[9]。前哨淋巴结指乳腺癌远处转移的第一站淋巴结，若前哨淋巴结无肿瘤转移，则腋窝内所有别的淋巴结也应未受肿瘤累及。因此，SLNB 阴性的乳腺癌患者可免行腋窝淋巴结清扫。目前，SLNB 已被NCCN 专家组推荐为评估Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者腋窝淋巴结病理状态的首选外科评估方法[6]。

2.4 保乳手术后的放射治疗

保乳手术后放疗是保乳治疗的重要内容。F i s h e r 主持的临床随机对照试验20 年随访结果显示：保乳手术不加放射治疗的局部复发率为39.2%，而加放射治疗的局部复发率仅为14.3% [2]。国内已有的资料也认为该项措施是乳腺癌保乳治疗的重要步骤[10]。

目前，保乳术后放疗多主张行全乳房照射，靶区应包括大部分乳腺组织，可通过C T 获得最佳定位。常规照射剂量为45-50 G y，按每次1.8-2 G y 分配，疗程为5 周（每周5 天）。对高危患者，瘤床加量10-16 Gy，每次2 Gy。最近国外文献报道，保乳手术后可通过三维调强放射治疗的方式实施部分乳房放疗，以达到减轻放疗副作用的目的[11]。

2.5 保乳手术后的全身辅助治疗

已有研究结果表明，在保乳手术后实施化疗和内分泌治疗可降低乳腺癌的复发率和死亡率[12]，因此，术后全身辅助治疗亦是保乳治疗成功的保证。2012 年N C C N 乳腺癌防治指南建议无论患者的年龄如何，均应给予辅助治疗。

国内保乳术后化疗多采用含蒽环类药物方案，对具备年龄≤ 35 岁、淋巴结转移≥ 4 个等高危因素且经济条件较好者可采取紫杉类药物方案。若患者激素受体（E R、P R）阳性，则予以内分泌治疗。关于辅助治疗的顺序，2008 版中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范[13]建议先化疗再行内分泌治疗。

3 我国乳腺癌保乳治疗的现状和展望

我国乳腺癌保乳治疗起步较晚，近年来虽有较大发展但总体比例仍然不高，从文献报道来看仅占同期乳腺癌手术的5.7%-22.6%[4]。究其原因，和过去我国不少医院受影像学检查、病理检测、放疗条件等因素制约难以规划化开展保乳治疗有关。但是，随着我国经济的发展，乳腺癌筛查的普及以及就医条件的改善，加上现代女性对形体和生活质量要求的不断提高，我国乳腺癌保乳治疗极有可能迎来快速发展的阶段。

参考文献

[1] Fisher B, Jeong J-H, Anderson S, et al. Twenty-five-year follow-upof a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy, and totalmastectomy followed by irradiation [J]. N Engl J Med, 2002, 347: 567-575 [2] Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up of arandomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plusirradiation for the treatment of invasive breast cancer [J]. N Engl J Med, 2002,347: 1233-1241 [3] Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year follow up of arandomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy forearly breast cancer [J]. N Engl J Med, 2002, 347:1227-1233