代谢性酸中毒—课件陈水琴

• 护理重点：禁食、胃肠减压，加强补液、抗炎、抑酸、纠酸、保持呼 吸道通畅，做好机械通气的护理，防止意外拔管和坠床的发生。同时 加强口腔、会阴、皮肤等基础护理。
• 病情观察要点：观察意识、瞳孔、生命体征、监测CVP、ABP、出入 量、尿量，监测血气分析、血糖，肾功能、电解质，关注尿量、体温 ，肢体活动，四肢肌张力。
• 采样时需注意：
用10ml注射器清理测压管道中的肝素 采样管需用肝素润管抗凝 采样后立即封闭，不能与空气接触
一. 概述
• 血气分析报告内容
• 基本信息：时间，样本类型，样本编号，患者ID • 分析仪在37℃时直接测定的结果（Measured） • 分析仪计算所得的结果（Derived Parameters)
三. 血浆电解质正常值及临床意义
• K+
• 正常值：3.5-5.5mmol/L • 1.低钾血症：血清钾浓度<3.5mmol/L
病因：钾摄取不足 丢失过多：经胃肠或肾丢失 钾从细胞外转移至细胞内：碱中毒，胰岛素治疗
等 表现：肌无力，肠麻痹；心律失常等 治疗：处理病因 补钾：见尿补钾，速度<0.5-1mmol/kg*h； 顽固性低血钾需补镁
（1）外源性固定酸摄入过多，HCO3-缓冲消耗： 1）水杨酸中毒； 2）含氯的成酸性药物摄入过多：如氯化铵等
（2）高K+血症： 胞内H+胞外消耗HCO3“反常性碱性尿”
（3）血液中HCO3-被稀释，造成稀释性代谢性酸中毒： 快速输入大量葡萄糖溶液或生理盐水
（三）机体的代偿调节
1、血液的缓冲作用：即刻起作用
病例讨论之
病例讨论之
代代谢谢性性酸酸中中毒毒
陈水琴 2015.1.31
概念
代谢性酸中毒 (metabolic acidosis)
由细胞外液H+增加和（或）HCO3-丢失 而引起的以血浆[HCO3-]原发性降低为特 征的酸碱平衡紊乱类型称代谢性酸中毒。
临床分类
1、（AG二增）高型分代类谢性酸中毒（正常血氯性代谢性酸中毒）
住院过程中出现健康问题和护理重点、病情观察要点
• 健康问题：清理呼吸道无效，酸碱平衡失调，营养失调-低于机体需 要量，意识障碍，组织灌注异常，感染，皮肤完整性受损，有受伤的 危险，有血栓形成的危险，有误吸的危险，有意外拔管的危险。
• 护理重点：镇静、保持管路的固定和通畅，做好CVVH治疗过程中的 护理；加强胃肠外营养，及时进行肠内营养；加强皮肤护理，注意保 暖，末梢血运差予红光照射灯治疗，尽量避免出血渗血的发生。
二. 血气分析正常值及临床意义
• 二氧化碳总量（TCO2）
• 定义：血浆中各种形式CO2的总量，包括结合形式 的HCO3-，物理溶解的CO2以及其他少量化合物
• 正常值：24-32mmol/L • 临床意义：受呼吸和代谢两方面影响
TCO2 =[HCO3¯] + PaCO2 0.03
二. 血气分析正常值及临床意义
① 通气功能障碍：PO2↓，PCO2↑，见于通气不足， COPD等
② 换气功能障碍：单纯PO2 ↓，见于肺弥散功能障碍， V/Q失衡等
• 处理：提高FiO2，PEEP等
二. 血气分析正常值及临床意义
• HCO3-
• Standard bicarbonate (SB)：是指在标准条件下，即 37℃时，用PCO2为 40mmHg及PO2100mmHg的混合气 体平衡后血浆中HCO3-的含量。不受呼吸影响，反映代谢 性酸碱平衡指标。 正常值为22-27mmol/L
3、骨骼系统变化 慢性代谢性酸中毒时出现，表现为： 儿童：佝偻病 成人：骨软化症
机制：骨骼钙盐释放
Ca3(PO4)2 + 4H+ 3Ca2+ + 2H2PO4
（五）防治原则
1、防治原发病
2、使用碱性药物
（1）NaHCO3：为首选碱性药物，补碱量宜小不宜大。 （2）乳酸钠：肝功能不全或乳酸酸中毒时，不宜使用。
延髓 呼吸中枢(＋)
呼吸 加深加快
CO2 排出增多
[H2CO3] ↓
HCO3-/H2CO3 比值接近20:1
pH 正常
3、肾的代偿调节

加强泌H＋ HCO3-
、泌NH4＋，回吸收
H＋排出↑ pH＝
HCO HCO3-3PaCO
起效慢，3-5天2达高峰，
特 点
有一定的局限性，
如对肾脏疾病引起的代酸代偿作用差
指除了含氯以外的任何固定酸的血浆浓度增大时的代 1、A谢G增性高酸型代中谢毒性酸。中其毒（固正定常酸血氯的性H代+谢被性酸H中C毒O）3- 缓 冲 ， 其 酸 根
指（除未了测含氯定以的外阴的任离何子固）定酸增的高血。浆浓度增大时的代谢性酸中毒。其固 定特酸点特的：点HA+G：被增HA大CG，O增3血-缓氯大冲正，，常其血。酸氯根正（未常测。定的阴离子）增高。
总结
• 病史汇报条理较清晰 • 病史欠完整 • 基本反映了该病人的整体情况
请分析一下贾凯汇报的病史中存在的健康问题和 护理重点、病情观察要点有哪些? • 入院时： • 住院过程中出现： • 转科时：
入院时健康问题和护理重点、病情观察要点
• 健康问题：电解质紊乱，酸碱平衡失调，组织灌注异常，不能维持有 效的呼吸，意识障碍，体温过低，皮肤完整性受损，感染。
• 5%NaHCO3(ml)=（24-AB）×kg/3
二. 血气分析正常值及临床意义
• 剩余碱（Bases exess，BE）
• 定义：在T 37ºC、PaCO240mmHg、SaO2 100% ， 将血 液标本滴定至pH7.40时所消耗的酸或碱的量，反映体内 碱储备
• 正常值：±3mmol/L
• 临床意义 +BE表示碱超，即缓冲碱增加，-BE表示碱缺，即缓冲碱 减少 排出了呼吸因素的影响，是反映代谢性酸碱平衡重要指标 BEb(全血剩余碱)受Hb浓度的直接影响，需要用Hb浓度校 正 BEecf(细胞外液剩余碱)受Hb浓度的影响非常小，可忽略 ，临床常用
（3）血管系统对儿茶酚胺的反应性降低： [H+]增高可使毛细血管前括约肌及微动脉平滑肌
对儿茶酚胺的反应性降低，使血管容量扩大，回心 血量减少，血压下降。
2、中枢神经系统变化
主要表现：
呈抑制性状态，如意识障碍、乏力、知觉迟钝， 甚至嗜睡或昏迷。
机制：
1）H+增多抑制氧化磷酸化过程，ATP生成减少 2）pH值下降使脑内谷氨酸脱羧酶活性增高，导 致抑制性神经递质-氨基丁酸生成增多
病因：钠丢失过多：呕吐腹泻，大面积烧伤等 水潴留过多：肾衰，快速大量输液等
表现：血浆渗透浓度下降，进而引起脑细胞水肿 治疗：处理原发性疾病，纠正血浆渗透浓度，减轻脑水肿
三. 血浆电解质正常值及临床意义
• Na+
• 2. 高钠血症：血清钠高于145mmol/L 病因：水摄取不足或丢失过多：如缺水，大量出汗，渗 透性利尿等 钠摄入过多：如昏迷后胃肠外高渗营养 表现：血浆渗透浓度升高，脑细胞脱水，脑萎缩，导致 脑膜血管撕裂，出血 治疗：补水为主，补钠为辅 逐步纠正，切记过快
PaCO2 <35mmHg为呼碱或代偿后的代酸 判断呼吸衰竭的类型 • 处理：调节肺泡通气量
二. 血气分析正常值及临床意义
• PO2
• 定义：血中溶解的O2所产生的张力 • 正常值： 80-100mmHg
• 临床意义 PO2＜55mmHg提示有呼吸衰竭，PO2＜ 30mmHg即有生命危险
反映肺通气和（或）换气功能：
• 病情观察要点：观察意识、瞳孔、皮肤黏膜有无出血、四肢末梢情况 、皮肤的完整性，重点关注出入量、尿量情况，监测血小板、凝血谱 、白蛋白、血糖、肾功能、电解质，观察肠内营养状况，肠鸣音情况 。
出院时健康问题和护理重点、病情观察要点
• 健康问题：酸碱平衡失调，组织灌注异常，意识障碍，营养失调-低 于机体需要量，感染，皮肤完整性受损。
（I型、II型肾小管性酸中毒，“反常性碱性尿”）； （3）应用碳酸酐酶(CA)抑制剂（乙酰唑胺）
2、 HCO3-直接丢失过多： （1）严重腹泻、肠道瘘管或肠道引流； （2）大面积烧伤时大量血浆渗出
3、代谢功能障碍（固定酸产生过多，HCO3-缓冲消耗） （1）乳酸酸中毒； （2）酮症酸中毒
4、其它原因：
• Actual bicarbonate (AB)：实际测得的血浆HCO3¯含量
二. 血气分析正常值及临床意义
• HCO3-
• 临床意义： 正常时
AB = SB
AB升高： AB = SB 代碱
AB > SB 呼酸或代偿后的代碱
AB下降： AB = SB
代酸
AB < SB 呼碱或代偿后的代酸
• 酸中毒时补碱公式：
（四）对机体的影响
1、心血管系统改变 2、中枢神经系统改变 3、骨骼系统的改变
1、心血管系统的变化
（1）室性心律失常：与血钾升高有关。
重度高血钾可导致心肌传导性降低、兴奋性降低， 造成心室纤颤或心搏骤停。
（2）心肌收缩力减弱：机制： 1）H+竞争性抑制Ca2+与心肌肌钙蛋白结合 2）H+阻碍Ca2+内流 3）H+影响肌浆网释放Ca2+
22、、AGA正G常正型常代谢型性代酸谢中毒性（酸高中血氯毒性（代高谢性血酸氯中性毒）代谢性酸中毒） 指特[点指H：C[OAH3G-C正]降O常低3，-，]血降伴氯有低升[C高，l-。]伴代偿有性[升Cl高-]的代代偿谢性性酸升中高毒的。 代谢性酸中 毒。 特点：AG正常，血氯升高。
正常 AG正常型代酸 AG增高型代酸
H+
H+ ＋HCO3H+ + Buf -
H2CO3 HBuf
H2O ＋ CO2 经肺排出