单肺通气肺功能保护策略ppt课件

Semin Thorac精C品a文rd档iovasc Surg 2001; 13: 105-15
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剖胸时对呼吸的影响
• 肺萎陷、缺氧性肺血管收缩HPV ( hypoxic pulmonary
vasoconstriction )、 V/Q比例降低
• 胸腔内负压的消失、反常呼吸、纵隔摆动 • 气体交换面积急剧减少 • 通气侧肺过度机械通气
（10%）。
• 肺炎：术后73.1%的MODS由肺炎引起。 • ARDS：死亡率为72%。 • 肺栓塞：1.7%，高龄、长期卧床患者易发。
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• 轻度ARDS的发病率约肺2%损-伤8%，病死率高达25%-
33%1。中、重度ARDS约2%-5%，死亡率为72%。 肺水肿发病率为2.5%，死亡率为100%4。
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围术期肺部并发症
• 低氧血症 • 肺不张 • 肺炎 • 支气管痉挛 • 肺栓塞 • 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） • 呼吸衰竭
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2009年我国胸外科肺保护专家共识指出：胸腹部手术后肺 部并发症发生率约为35%。
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• 肺不张、肺炎：胸部手术最常见，病死率10%-30%。 • 低氧血症：重要器官缺氧，器官代谢障碍。 • 支气管痉挛：双腔管插管、拔管期间，多发于哮喘患者
肺保护的定义
• 广义：主动地对各种原因引起的，即将发生的
肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺功能，促 进早日康复。
• 狭义：狭义肺保护是肺移植或心肺移植时对供
体肺脏的保护，使之在移植于受体后仍能发挥 正常肺功能。
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Ann Thorac Surg 2007;84:1085–91
术前
围手术期 肺功能的保护
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背景
• 2009年进行的胸外科手术约20万例，并以每年5%-7%的
比例在增长。
• 研究报道非心脏手术后肺部并发症约为2.5%-2.7%1。 • 胸外科手术后肺部并发症则为50%以上2,3。
ห้องสมุดไป่ตู้
1.Postoperative pulmonary complications: An update on risk assessment and reduction. Cleve Clin J Med 2009; 76:60–5
发生率是非吸烟者的2-6倍
肥胖
•膈肌抬高、顺应性降低 •低氧血症和CO2潴留
COPD精品文档
•小气道阻塞 •气道高反应性 •肺顺应性降低
长期卧床
• 呼吸肌力减退 • 小气道塌陷、肺不张 •分泌物潴留 •静脉血栓
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术中
氧浓度
•氧化应激反应
麻醉
•胸腔负压消失、肺不张
•插管—呼吸屏障破坏 • 气道机械性刺激—气道痉挛 •麻醉药—肺内分流
2.Respiratory complications associated with anesthesia. Anesthesiol Clin North Am 2002; 20: 275-99
3. Evaluation and management of patients with pulmonary disease before thoracic and cardiovascular surgery.
通气
•生理无效腔和肺内分流增加
•机械通气肺损伤
体液平衡 手术精品文档 •手术机械性损伤
• 血容量不足、低血压 • 气道干燥、排痰不畅 •肺水肿 •换气功能障碍
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术后
疼痛
分泌物
• 休息、疲劳、免疫力低下 • 呼吸受限，肺不张 • 分泌物排出不畅
肺膨胀精品文档
•小气道阻塞 •气道高反应性 •肺顺应性降低
FEV1（第1秒用力呼气肺活 量）
＜
＜15 ml/kg ＜
FEV1 / FVC
＜预计值的70% ＜预计值的35%
FEF25%~75% （最大呼气峰流 速）
—
＜/s
RV/TLC（残气量/肺总量） ＞预计值的50%
哮喘？治疗史？
• 体格：肥胖？脊柱侧凸？营养不良、恶液质？
口唇、甲床有无紫绀？COPD？气胸、胸腔积液 或肺实变？呼吸情况？
• 实验室：肺功能检查；血气分析；血常规检查；
血尿素氮；血清清蛋白；X线或CT；
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术前肺功能与术后肺部并发症危险性的 相关性
中度危险
高度危险
FVC（用力肺活量）
＜预计值的50%
卧床
• 感染 • 阻塞小气道
• 呼吸肌力减退 • 小气道塌陷、肺不张 •分泌物潴留 •静脉血栓
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肺保护
维护肺功能，保 证患者安全度过 手术期，降低手
术风险性
预防、治疗肺部 并发症，保证患 者术后安全，减
轻经济负担
术前、术中、术后 精品文档
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术前评估
• 病史：长期咳嗽？咳痰情况？呼吸困难？吸烟？
• 危险因素：手术损伤；过度通气；肺动脉高压；内
皮细胞损伤；淋巴回流受阻；氧化应激反应以及萎 陷肺再灌注损伤等2。
• 并存恶心肿瘤、感染、糖尿病、其他肺部疾病更容
易导致术后肺损伤—多打击学说3。
1. Acute lung injury and outcomes after thoracic surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2009. 2. One精L品u文ng档Ventilation: How can we Prevent Lung Injury after Thoracic Surgery? J Pulmon Resp8Med. 2012 3. Risk factors for acute lung injury after thoracic surgery for lung cancer. Anesth Analg. 2003. 4. Postpneumonectomy pulmonary edema. A retrospective analysis of associated variables. Chest. 1993
老年 肥胖 呼吸系统疾病 糖尿病 长期卧床 吸烟 胸部外精伤品文档
危险因素
术中
麻醉方式 机械通气 高浓度氧 手术类型 手术持续时间 失血量 液体输注量
术后
止痛不完善 呼吸机辅助不当 排痰不充分 肺膨胀不良 卧床
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术前
老年
•肺顺应性下降、 • 阻力增加 •肺通气和换气功能减退
吸烟
• 纤毛摆动功能紊乱 • 分泌物增加 • 吸烟者术后并发症的