内分泌各类激发试验2015.6.28

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年龄（岁）
发育情况
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10～11
睾丸开始发育
11～12
阴囊发育和色素沉着，阴茎发育
12～13
前列腺活动，阴毛发育
13～14 育
睾丸和阴茎迅速发育，乳房组织发
14～15
腋毛、痤疮、声音变调，初次遗精
| 垂体加压素试验 （0.1-0.2U/KG）
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尿量减少,尿比重上升 无反应
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中枢性
肾性
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查找原因
禁水-加压素试验(方法）
• 试验前先测体重、血钠、尿比重、血渗透压 • 血渗透压=2×（Na+K）+血糖+血尿素氮；充分进水，
20ml/kg • 随后开始禁水、禁食6~8小时或更长，每小时测尿量、尿比重、
• 青春期快速进展：女孩8岁，男孩9岁后出现第二性 征，但是：骨龄提前明显，激素水平，性腺发育进程
较快，生长潜能受损，女性可能在10岁前初潮。
HCG激发试验
• 目的：评价睾丸间质细胞的功能状态 • 方法：
1）测定T基础值 2）每日肌注HCG*3天，HCG剂量：小于1岁 500IU
1~10岁 1000IU 大于10岁 1500IU
• 青少年期肥胖与成人冠心病、高血压、糖尿病、胆石症、痛风 等密切关联，值得关注。
• 肥胖已成为21世纪面临的严重的公共健康问题，它与艾滋病、 吸毒和酗酒共同组成了新的四大社会医学难题。
临床表现
• 体格检查可见肥胖儿体脂增多，但分布均匀。 • 严重肥胖者可有胸腹、臀部、大腿脂肪过多致皮肤出现白纹或
紫纹。颈部、腋下皮肤发黑（良性黑棘皮病） • 嗜睡、胆小、自卑感。 • 非酒精性脂肪肝（病） • 胰岛素抵抗 • 代谢综合征 • 2型糖尿病
代谢综合征的诊断
口服葡萄糖耐量试验（OGTT) 胰岛素释放试验
• 目的
评价血糖和胰岛素抵抗情况，鉴别1型、2型糖尿病
• 方法
1）空腹状态（晚10时起禁食，次日8am开始试验） 2）口服葡萄糖1.75g/kg，最大量75克，加入温水2.5倍。 3）于0、30、60、90、120分钟抽血，测定血糖、胰岛素值 4）正常人：30分钟血糖、胰岛素开始上升，60分钟达高峰，
• 结果：最后一次肌注HCG后24小时测定T值
1）T值浓度上升2~3倍，提示正常人或体质性青春期发育延迟 2）T值浓度不增加，提示睾丸发育不良 3）隐睾儿童，T值浓度上升，提示睾丸存在，行睾丸固定术可成功
肥胖或糖尿病
儿童单纯性肥胖症
• 儿童单纯性肥胖症（obesity）是与生活方式密切相关，以过 度营养，运动不足，行为偏差为特征，全身脂肪组织普遍过度 增生、堆积的慢性病。
肥胖发生率:肥胖双亲80%，双亲之一约40%--50%，正常双亲 约14%;肥胖的遗传模式具有多样性。 • 胎内因素：小儿出生体重与孕妇营养有关。如孕妇进食过多， 特别是在孕期后3个月，易发生胎儿过重并导致小儿肥胖。
肥胖的危害
• 儿童肥胖不仅影响小儿生长发育，还与代谢综合征（高血压、 高胰岛素血症、高甘油三酯、高胆固醇血症及糖耐量异常）密 切相关，中重度肥胖发生脂肪肝70-80%（最小3岁），高血压 7-8%，代谢综合征10%，糖尿病1.4%。
内分泌科常见激发试验
浙大医学院附属儿童医院 董关萍
矮小症或生长迟缓 GH药物激发试验
正常24小时Baidu NhomakorabeaH分泌图
GH完全缺乏者24小时GH分泌图
需作GH激发试验的指征
• 身高明显低于正常儿童平均身高-2 SD以上。 • 身高增长速率在第25百分位（按骨龄）以下：
– 2岁以下，每年生长速率< 7 cm； – 4.5 岁至青春期开始，每年生长速率< 5 cm； – 青春期，每年生长速率< 6 cm。 • 排除有慢性疾病史（肝、肾疾病）。 • 排除有明显畸形综合征。
渗透压和体重 • 当出现持续性稀释尿，连续2次尿渗透压相差<30mmol/L或血
和去甲肾上腺素，作用于多巴胺能及肾上腺素能受体，刺激 GHRH分泌 • 可乐定激发－低血压，刺激GHRH分泌
GH激发试验（如何做？）
药物试验
方法
GH高峰时间
备注
可乐定 L-多巴
用量：0.15 mg/m²，口 服；
用量：10 mg/kg(最大 250mg)，口服；
60’～90’ 60’～90’
可乐定服后可引起 疲倦、入睡，少数 可有恶心、呕吐。
阴囊皮肤色泽变深；阴
茎增长、增粗，龟头发 育；睾丸长径约4 cm (15～20 ml)
如同成人， 生长速率开始下 但分布面积 降；女孩见初潮 较小
成人型，睾丸直径＞ 4cm (＞20 ml )
成人型
男孩外生殖器的发育分期
G1
G2
G3
G4
G5
女孩乳房的发育分期
B1
B2
B3
B4 B5
男孩性发育的过程和平均年龄
可引起恶心、呕 吐，多在1小时内消 失。
精氨酸
用量：10%精氨酸溶液0.5 g/kg，静脉滴注；
60’～90’ 此药无特殊副作用。
胰岛素
用量：正规胰岛素0.05-0.1 U/kg ，加生理盐水5ml静 推；
45’～90’
注射前后测血糖， 血糖<40 mg/dL或较 基值下降一半为有 效刺激。
晚10时禁食，次日晨8时行试验。给药前采血一次测定基础GH; 给药后30, 60, 90, 120min分别采血测GH水平
方法 结果
静注GnRH （戈那瑞林）2.5ug/kg，最大100ug静注，每隔30min检测血 清LH和FSH。
无反应
外周性性早熟 继发性性功能低下
LH/FSH>0.6
中枢性性早熟
LH/FSH>1 LH/FSH<1
LH/FSH<0.6
单纯性乳房早发育，CPP(早期)
快速进展型 缓慢变化型
提示：
• 10周岁前月经来潮，直接诊断中枢性性早熟，不需要 做激发。
GH药物激发试验
为什么要做药物激发？ • 生理分泌特点：脉冲式分泌、夜间高、饥饿状态高
（低血糖）、血压低时高、血氨基酸高时高、剧烈 活动高 • 夜间多次抽血不容易 • 生理性激发成功率低
筛查试验（运动、睡眠）假阴性
GH药物激发试验
常用的药物激发
• 精氨酸激发－升高血氨基酸水平，抑制SS分泌 • 胰岛素激发－低血糖 • L-多巴激发－左旋多巴通过血脑屏障，入脑内转变为多巴胺
年 生 长
婴幼儿期
快速生长：生长的第1个高峰
速 率
调控因青素春：期营养和生长激素
男性
儿童期 快速生长：生长的第2个高峰
女性
稳定生长调控因素：生长激素和性激素
调控因素：生长激素和甲状腺激素
(cm/yr)
不同生长阶段的特点及其调控因素
年龄 (岁)
鉴别诊断
性早熟 性发育延迟
LHRH激发试验 HCG激发试验
120分钟恢复至正常水平
糖尿病血糖诊断标准
糖尿病 空腹 餐后2小时或随时 葡萄糖耐量受损(IGT) 空腹 餐后2小时
空腹糖耐量受损(IFG)
空腹 餐后2小时
7.0 11.1
正常 7.8 ~11.1
〔5.6~7) 正常
尿崩症
• 尿崩 • 多尿 • 少尿 • 无尿
>6ml/kg/h >3ml/kg/h <1ml/kg/h < 0.5ml/kg/h
病史
• 第二性征出现的年龄 • 是否为进行性的 • 体格生长状况 • 合并其他疾病
– 甲状腺功能低下 – 神经系统机能障碍 • 接触外源性性激素 • 家族性因素
查体
• 体格生长指标的测量 • 性征发育指标 • 睾丸与阴茎发育是否协调
– 阴茎增长而睾丸不大者—— 假性性早熟
– 两侧睾丸不对称增大者—— 睾丸肿瘤等
• 全身脂肪含量超过标准15%即为肥胖。若以体重计算，体重超 过同年龄、同性别身高小儿正常标准20%即为肥胖。
• 体块指数：BMI =体重（kg）÷身高^2（m）
肥胖的病因
目前认为是由遗传和环境因素共同作用而产生
• 环境因素: 生活方式和个人行为模式是主要危险因素。 • 遗传因素(肥胖有高度遗传性,主要为多基因遗传)
禁水-加压素试验
禁水试验——鉴别真性尿崩症与精神性烦渴 加压素试验——区分中枢性和肾性尿崩症
多饮、多尿
禁水试验
| 尿量减少,尿比重>1.010
| 尿量不减少,尿比重<1.010
体重不减 血Na无改变
体重明显减少>3% 血Na>150mmol/L
渗透压无改变
渗透压>295mmol/L
| 神经性烦渴
我院门诊性早熟就诊人数
20000 18000 16000
13936
14000 12000 10000
8000 6000 4000 2000
0 2081301
17462
2990312
18141
207618 3
性早熟 2岁以下
门诊人数
2011年： 166.4万 8.37‰ 2012年： 181.2万 9.63‰ 2013年： 201.2万 9.02‰
• 皮肤色素沉着 – McCune-Albright综合征 – 多发性神经纤维瘤
• 多毛症 – CAH – 脂代谢异常？
性发育延迟
与性早熟相反，女孩13岁、男孩14岁仍 没有任何发育的症状，称为性发育延迟。 应及时到医院就诊，明确病因，及时治疗。
性发育延迟病因
功能性：
过度运动 厌食症 精神性 慢性系统性疾病 营养不良 体质性生长及青春发育延迟
性发育延迟病因
器质性：
下丘脑、垂体肿瘤或炎症 头部外伤 脑部放疗 染色体畸形：特纳综合征（45，XO）
克氏综合征（47，XXY）
诊断流程和辅助检查
（一）确定中枢性还是外周性 • 基础性激素测定（筛查意义）LH；HCG和AFP纳入基本筛查 • GnRH激发试验 LH> 3.3-5.0IU/L,LH/FSH>0.6 • 盆腔B超(子宫、卵巢、卵泡)\睾丸B超 • 骨龄（预测成年身高的依据，不能鉴别中枢性还是外周性）
诊断流程和辅助检查
（二）病因学诊断 • 头颅MRI（重点是鞍区），尤其是：①所有CPP男孩
；② 6岁以下发病的CPP女孩；③性发育进程迅速或 有其他中枢病变表现 • 性腺或肾上腺影象学检查 • 如有明确外源性激素摄入者可酌情免除
LHRH激发试验
原理 通过GnRH刺激垂体分泌LH和FSH，评价垂体促性腺激素细胞储备功能。
9～10
乳房开始发育
10～11
乳房发育，阴毛开始生长
11～12
内、外生殖器发育，阴道涂片有改变，
乳房进一步发育，阴毛增多
12～13
乳头色素沉着，月经初潮
13～14
排卵
14～15
痤疮，声音变调
16～17
骨骼发育停止
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（此资料源于现代小儿内分泌学）
性发育过程的分期 ( Tanner )
分 期 乳 房（B） 1 幼儿型
2 出现硬结，乳 头及乳晕稍增 大
3 乳房和乳晕更 增大，侧面呈 半园状
4 乳晕、乳头增 大，侧面观突 起于乳房半园 上
5 成人型
睾 丸、阴 茎（G）
幼儿型，睾丸直径＜
2.5 cm (1～3 ml)*
阴 毛（P） 无
其他
双睾和阴囊增大；睾 少许稀疏直
特发性矮小 宫内发育迟缓（SGA） 家族性矮小 体质性生长延迟
GH药物激发试验
注意事项
• 有癫痫病史者不宜选择胰岛素低血糖激发，容易诱发癫痫发作 • 胰岛素激发要监测血糖、血压， (有效为血糖下降1/2,或
2.6mmol/L以下),如15’血糖>2.7 mmol/L 通知医生加胰岛素半 量;如果血糖<2mmol/L,血压下降,通知医生50%葡萄糖1~2ml静 推,以后仍按原计划抽血 • 不能同时有静脉输液 • 血糖化验单要有护士签名、日期
GH药物激发试验
1、选择2种作用不同的激发试验， 2种试验中，一种必 须静脉给药，以减少假阳性。
2、复合激发试验：精氨酸+左旋多巴 优势：提高正确率，减少假阳性 缩短住院时间
GH药物激发试验结果判断
GH峰值 5~10ug /l：部分性GH缺乏症 GH峰值<5ug/l：完全性GH缺乏症 GH峰值 >10ug /l：
丸直径＞2.5 cm ( 4～8 毛，色浅；
ml )；阴囊皮肤变红、 女孩限阴唇
薄、起皱纹；阴茎稍 处；男孩限
增大
阴茎根部
生长增速
阴囊、双睾增大，睾 丸长径约3.5 cm (10～ 15 ml ); 阴茎开始增长
毛色变深、 变粗，见于 耻骨联合上
生长速率渐达高 峰；女孩出现腋毛； 男孩渐见胡须、痤疮、 声音变调
15～16
精子成熟
17～18
骨骼发育停止
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（此资料源于现代小儿内分泌学）
女孩性发育的过程和平均年龄
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年龄（岁）
发育情况
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