复发性流产的专家共识(最新)
复发性流产诊治的专家共识
·临床指南·复发性流产诊治的专家共识中华医学会妇产科学分会产科学组关于复发性流产（recurrent spontaneous abortion, RSA）的定义，美国生殖医学学会的标准是2次或2次以上妊娠失败；英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG）则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失；而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产，但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近[1-4]。
RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现，在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查，此外，对RSA的部分治疗措施尚存在争议。
为满足临床工作的需要，中华医学会妇产科学分会产科学组特别制定RSA诊治的专家共识。
因国内相关研究资料有限，尤其是缺乏大样本随机对照试验等循证医学证据的支持，本专家共识以美国生殖医学学会及RCOG发布的“RSA诊治指南”为基础，同时结合我国临床工作中的经验及实际情况进行组织撰写，旨在为RSA的临床诊治提供参考。
本专家共识中推荐的部分观点仍为初步认识，尚需更有力的循证医学证据予以验证。
一、病因及筛查RSA的病因十分复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。
妊娠不同时期的RSA，其病因有所不同，妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致；妊娠12周至28周之间的晚期流产且出现胚胎停止发育者，多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常（包括羊水、胎盘异常等）、严重的先天性异常（如巴氏水肿胎、致死性畸形等）；晚期流产但胚胎组织新鲜，甚至娩出胎儿仍有生机者，多数是由于子宫解剖结构异常所致，根据具体情况又可分为两种：一是宫口开大之前或胎膜破裂之前没有明显宫缩，其病因主要为子宫颈机能不全；二是先有宫缩，其后出现宫口开大或胎膜破裂，其病因多为生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等[5]。
2023复发性流产抗血栓药物治疗中国专家共识(最全版)
2023复发性流严抗血栓药物治疗申国专家共识（最金版｝抗血栓药物治疗在妇产科及生殖领域日益受到重视，尤真在复发性流产( recurrent spontaneous abortion , RSA ）合并血栓前状态( prethrombotic state , PTS ）的治疗中应用越来越广泛。
但如何选择和使用抗血栓药物尚无规范和标准。
为此，我们组织国内多位相关领域专家结合国内外最新研究证据和进展，共同讨论制定本共识。
本共识旨在进一步规范RSA患者抗血栓药物使用，为临床医师在｜｜伍床实践中做出合理判断提供决策依据。
前言复发性流产（recurrent spontaneous abortion ,RSA ）的定义目前尚存争议，主要集中在流产孕周、流产次数、流产是否连续发生以及是否包含生化娃赈等方面。
欧洲人类生殖与胚胎学会（European Society of Human Reproduction and Embryolgy, ESHRE) [1］、美国生殖医学学会（A merican Society for Reproductive Medicine , ASRM )[2］和英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists ,RCOG ) [3］高关指南中更强调的是”反复饪赈丢失( recurrent pregnancy loss ,RPL ）”的概念。
本共识采用《自然流产诊治中国专家共识2020版》中关于RSA的定义：将连续发生2次及以上娃赈28周前的胚胎丢失定义为RSA，包括生化娃赈［4-5］。
RSA病因复杂多样，主要包括染色体及基因（父母及胚胎）异常、女性生殖道解剖结构异常、内分泌‘异常、母体免疫学异常及血栓前状态（prethrombotic state , PTS) [6］。
研究表明PTS与RSA等不良姬赈结局存在密切关联（推荐级别B，证据水平3b X7-11 J。
《复发性流产诊治的专家共识》解读
《复发性流产诊治的专家共识》解读关于复发性流产（RSA）的定义，美国生殖医学学会的标准是2次或2 次以上妊娠失败；英国皇家妇产科医师协会（RCOG）则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失；我国大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近。
RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现，在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查，此外，对RSA的部分治疗措施尚存在争议。
为满足临床工作的需要，中华医学会妇产科学分会产科学组特别制定RSA诊治的专家共识。
临床上自然流产的发生率为15%～25%，而其中的80%以上为发生在妊娠12 周前的早期流产。
发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%，而3次或3次以上者约占1%。
RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升。
RSA的病因十分复杂，主要包括遗传、免疫、血栓前状态、内分泌、解剖、感染、孕妇的全身性疾病及环境心理因素等。
下面让我们一起来学习引起复发性流产的常见原因。
①遗传染色体因素：流产孕周越小染色体因素可能性越大，如果是妊娠7周左右的胎停，那么染色体因素会占到一半左右，多数是胚胎染色体偶发错误，夫妻双方染色体多数正常。
但是如有2次及以上胎停，国内外指南均推荐查绒毛染色体及夫妻双方染色体，因为胚胎的染色体是夫妻双方各给一半，如某一方染色体异常将导致胚胎染色体异常机率大幅增加，有可能某一方染色体结构异常。
②免疫因素：据统计我国复发性流产患者免疫功能紊乱占第二位原因，包括自身免疫型异常及同种免疫型异常两种。
如抗磷脂抗体、抗核抗体、抗甲状腺抗体等异常；自然杀伤（NK）细胞数量及活性升高、T、B淋巴细胞异常等均与流产相关。
有研究报道如未经治疗者再次妊娠的活产率可降低至10%。
③血栓前状态：包括先天性和获得性两种类型，孕期血液高凝状态使子宫胎盘易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使胎盘血液供应下降胚胎缺血缺氧，最终导致胚胎发育不良而流产。
复发性流产的专家共识最新
辅助生殖技术：对于难治性复发性流产患者，辅助生殖技术如体外受 精、胚胎移植等可提高妊娠成功率。
遗传咨询和产前诊断：对于有遗传因素引起的复发性流产，遗传咨 询和产前诊断有助于预防和减少不良妊娠结局。
预防方法
定期进行妇科检查，及时发现和 治疗可能导致复发性流产的疾病。
避免接触有毒有害物质，如放射 线、化学物质等。
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保持健康的生活方式，包括均衡 饮食、适量运动、戒烟限酒等。
保持心情舒畅，避免过度紧张和 焦虑。
日常保健
保持健康的生活方式：合理饮食、适量运动、充足睡眠等
定期进行妇科检查：及时发现和治疗可能导致复发性流产的疾病
避免接触有害物质：如放射线、化学物质等 保持心情愉悦：避免过度紧张和焦虑，可以尝试进行心理调适和放 松训练
辅助生殖技术： 对于反复流产 患者，辅助生 殖技术可以帮 助其成功妊娠
并分娩。
生活习惯调整： 包括饮食、运 动、睡眠等方 面的调整，有 助于改善患者 的身体状况， 提高妊娠成功
率。
最新进展
药物治疗：针对复发性流产的病因，采用个体化药物治疗方案，如免 疫调节剂、抗凝剂等。
手术治疗：对于子宫解剖异常引起的复发性流产，手术治疗是有效 的方法之一。
总结
复发性流产的病因复杂多样，包 括遗传因素、内分泌因素、免疫 因素、感染因素等。
针对不同类型的复发性流产，需 要采取不同的治疗方案，个体化 治疗是关Biblioteka 。添加标题添加标题
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专家共识对复发性流产的诊断和 治疗提出了规范和指导，有助于 提高临床医生的诊疗水平。
未来研究方向包括深入探讨复发 性流产的病因和发病机制，寻求 更加有效的治疗方法，以及加强 临床研究和实践经验的总结和交 流。
复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识
复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识在处理复发性流产合并风湿免疫病患者时，妊娠期的免疫抑制剂的选择非常重要。
根据专家的共识，可以安全使用的免疫抑制剂包括小剂量不含氟的糖皮质激素、羟氯喹（HCQ）、柳氮磺吡啶（SSZ）、硫唑嘌呤（AZA）、他克莫司（FK506）和环孢素（CsA）等。
2.免疫抑制剂的禁忌症：在妊娠期，禁止使用的免疫抑制剂包括：甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）、米诺环素（minocycline）、环磷酰胺（cyclophosphamide,CYC）、利妥昔单抗（rituximab,RTX）、阿托品（atropine）、金制剂、氯喹（chloroquine,CQ）等。
同时，还需要注意免疫抑制剂的禁忌症。
在妊娠期，禁止使用的免疫抑制剂包括甲氨蝶呤（MTX）、米诺环素、环磷酰胺（CYC）、利妥昔单抗（RTX）、阿托品、金制剂和氯喹等。
3.免疫抑制剂的应用原则：在妊娠期，免疫抑制剂的应用需要遵循以下原则：①尽量选择对胎儿影响小的免疫抑制剂；②在怀孕前3个月应尽量避免使用免疫抑制剂；③在妊娠期间应适量、适时、适应症地使用免疫抑制剂；④在哺乳期间应避免使用免疫抑制剂。
在妊娠期，应该遵循以下免疫抑制剂的应用原则：首先，应该尽量选择对胎儿影响小的免疫抑制剂；其次，在怀孕前3个月应尽量避免使用免疫抑制剂；其次，在妊娠期间应适量、适时、适应症地使用免疫抑制剂；最后，在哺乳期间应避免使用免疫抑制剂。
4.免疫抑制剂的监测：在使用免疫抑制剂的过程中，需要密切监测患者的临床症状、体征、血常规、生化指标等，并定期进行超声检查和胎儿监测。
在使用免疫抑制剂的过程中，需要密切监测患者的临床症状、体征、血常规、生化指标等，并定期进行超声检查和胎儿监测。
这样可以及时发现并处理任何不良反应或并发症。
专家建议：对于APS患者，如果单用抗凝抗血小板药物无效，可以考虑联合使用HCQ（0.2~0.4 g/d，分2次服用），并建议在计划妊娠前3个月开始服用，持续整个孕期。
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另外目前有应用免疫抑制剂环孢素A治疗难治性复 发性流产。未发现因药物导致的胎儿畸形以及新 生儿的不良影响。
复发性流产的病因治疗----血栓前状态治疗
1.抗凝治疗------LDA和（或）LWMH
一、病史采集 1 流产史，次数、流产月份，特点 2 月经史 3 感染史：生殖道感染、全身性感染性疾病 4 个人史：生活环境、吸烟、酗酒、饮食、工作环境 5 与甲功、高泌乳素血症、糖代谢、高雄相关病史 6 与抗磷脂综合症（APS）相关疾病史 7 其他自身免疫性疾病病史 8得性高同型半胱氨酸血症：补充叶酸和维生 素B12、B6.
复发性流产的诊治-----总结
复发性流产的病因可以是单一因素，也可
能是多因素。RSA的诊断是排除性诊断，
按照RSA的病因学进行全面检查，根据检
查结果做出诊断评估，然后选择恰当的治
疗方案。多病因RSA时需要联合多种治疗
方案！
复发性流产的病因
四.染色体异常 夫妇染色体异常：有2-5%的RSA夫妇中至少有一方存在染色 体结构异常，包括染色体异位、嵌合体、缺失或倒位等。 以染色体平衡异位和罗氏异位最常见。受孕前进行遗传学
诊断，建议接受供卵或供精通过辅助生殖技术解决生育问
题。
胚胎染色体异常：是RSA最常见的原因。偶发性早期流产约
复发性流产的病因治疗----免疫治疗
自身免疫型RSA-----抗磷脂综合症APS的治疗 治疗药物： 1.阿司匹林：抑制血小板聚集、降低前列腺素合 成酶活性，抗血栓形成和缓解血管痉挛的作用。 2.低分子肝素：抑制炎症反应，抑制抗磷脂/抗β2糖蛋白复合体结合，恢复受损滋养层。 3.羟氯喹：抑制血小板聚集，减少抗磷脂抗体与 胚胎滋养层的结合，保护滋养细胞功能。（孕妇 禁用） 4.强的松：抑制抗心磷脂抗体活性促进滋养细胞 活化。 5.免疫球蛋白：非特异性免疫抑制剂
复发性流产的病因 二.生殖道感染 细菌性阴道病
巨细胞病毒感染
支原体、衣原体感染 生殖道李斯特菌感染
复发性流产的病因
三.内分泌因素 黄体功能不全---孕期黄体支持治疗，黄体酮、绒促 高泌乳素血症（HPRL）----溴隐亭 甲状腺疾病：甲减、甲亢 甲亢-----丙硫氧嘧啶 PTU 妊娠期TSH指标：早孕0.1-2.5，中孕0.2-3.0，晚孕0.3-3.0 甲减：左甲状腺素片-优甲乐 亚临床甲减（仅有TSH升高，T4正常）：TPO-Ab 糖尿病 多囊卵巢综合症（PCOS）
复发性流产的病因----六.血栓前状态：
高同型半胱氨酸血症：
• 同型半胱氨酸升高常常引起妊娠并发症，如流产、 先兆子痫、早产、新生儿体重偏低及某些新生儿缺 陷，其机制为同型半胱氨酸对血管及凝血机制的损 害。 • 治疗： 补充维生素B6、维生素B12和叶酸可以降低血浆中同 型半胱氨酸水平。
复发性流产的诊断
复发性流产的诊断
二、查体 1 一般情况检查：有无肥胖、多毛、痤疮、甲状腺 有无肿大结节、乳房有无泌乳 2 妇科检查：生殖道畸形、阴道炎、盆腔炎、子宫 肌瘤、宫颈管松弛等
复发性流产的诊断
三、辅助检查-------明确RSA原因，指导治疗方案 1.妇科彩超、子宫输卵管造影 2.阴道分泌物检查、支原体衣原体检测、TORCH 3.血常规、血型、凝血常规、甲功五项、激素六项、 血糖、精液常规 4.夫妇染色体检查、流产物核型染色体分析 5.免疫相关检查：封闭抗体、抗心磷脂抗体ACA、狼 疮抗凝物LA、抗β2-糖蛋白抗体、抗核抗体谱、淋巴 细胞检查 6.血栓前状态相关检查：同型半胱氨酸测定、凝血V因 子、蛋白C、蛋白S、D-二聚体、血小板聚集、血栓 弹力图
复发性流产的病因----五.免疫相关因素：
抗磷脂综合症（APS）：是一种非炎症性自身免疫性疾病， 以体内产生大量的抗磷脂抗体为主要特征，包括抗心磷 脂抗体ACA、狼疮抗凝物LA、抗β2-糖蛋白抗体。 临床表现：主要是静脉血栓形成、病理妊娠、血小板计 数减少等。使患者处于“血栓前状态”。 诊断标准： 1.临床标准（1）血栓栓塞（2）不良妊娠 2.实验室标准： 间隔≥12周，连续2次测定ACA或LA或抗 β2-糖蛋白抗体（+）。 诊断APS必须符合至少1项临床标准和1项实验室标准。
复发性流产的病因治疗：
1.生殖道异常的治疗
2.生殖道感染的治疗
3.内分泌因素的治疗
4.染色体异常
5. 免疫因素的 治疗
6.血栓性疾病因素的治疗
复发性流产的病因：
五.免疫相关因素：占RSA的50-60% 自身免疫型RSA： （1）组织非特异性自身抗体产生：抗磷脂抗体、抗核抗体、 抗DNA抗体等 （2）组织特异性自身抗体产生：抗精子抗体、抗甲状腺抗 体等 同种免疫型RSA（原因不明的复发性流产）： （1）固有免疫紊乱：NK细胞数量及活性升高 （2）获得性免疫紊乱：封闭抗体缺乏，淋巴细胞异常 需要根据患者的免疫因素的类型进行有针对性的治疗。
LWMH：确定妊娠后给予5000u低分子肝素ih ， 每日1-2次，直至分娩前24小时 3.LDA+LWMH+强的松（用于以上治疗失败时） 4.LDA+IVIG（静脉注射人血丙种球蛋白）
抗心磷脂抗体
抗β2-GP1抗体
狼疮抗凝物
复发性流产
免疫球蛋白
阿司匹林 低分子肝素
糖皮质激素
羟氯喹
复发性流产的病因治疗----免疫治疗
2.自然流产的危险性随女性的年龄增加而增加！
复发性流产的病因
1.生殖道异常 2.生殖道感染 3.内分泌因素 4.染色体异常 5. 免疫因素 6.血栓性疾病因素 7.其他不明原因
复发性流产的病因
一.生殖道异常 子宫发育异常----纵隔子宫最常见，手术矫正 宫颈机能不全----14-18周宫颈内口环扎术， RSA患者建议13-14周预防性宫颈内口环扎术 （非孕时，妇科检查宫颈内口松弛，8号棒顺 利通过。妊娠期无明显腹痛而宫口开大2cm， 宫颈管缩短并软化，B超测宫颈内口宽度大于 15mm） 子宫内膜息肉 粘膜下子宫肌瘤
复发性流产的诊治
《实用妇产科杂志》--2016《复发性流产的专题讨论》
《中华妇产科杂志》--2016《复发性流产诊治的专家共识》 《妇产科学》第8版
定义：
复发性流产（ recurrent spontaneous abortion,RSA ） 指同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。
美国生殖医学学会RSA的标准是连续2次或2 次以 上妊娠失败，大多数专家认为，连续发生2次流 产即应重视并予评估。
复发性流产的病因治疗----免疫治疗
同种免疫型RSA：封闭抗体阴性、NK细胞数量 及活性升高。 1：淋巴细胞免疫治疗LIT：输血科治疗，用丈夫 的淋巴细胞作为免疫原，皮内注射到女性上臂， 刺激机体产生免疫应答，诱导保护性抗体的产生， 防止胚胎父系抗原被母体免疫系统识别和杀伤， 使胚胎得到保护，并生长发育！ 2：静脉注射丙种球蛋白IVIG：确定宫内妊娠后， 首次大剂量应用25-30g，以后每2-3周20g。至妊娠 22-24周。
有半数以上存在染色体异常，但随着流产次数的增加，胚 胎染色体异常的可能性随之减低。
复发性流产的病因
五.免疫相关因素：占RSA的50-60% 自身免疫型RSA： （1）组织非特异性自身抗体产生：抗磷脂抗体、抗核 抗体、抗DNA抗体等 （2）组织特异性自身抗体产生：抗精子抗体、抗甲状 腺抗体等 同种免疫型RSA（原因不明的复发性流产）： （1）固有免疫紊乱：NK细胞数量及活性升高 （2）获得性免疫紊乱：封闭抗体缺乏，淋巴细胞异常
复发性流产的病因治疗----免疫治疗
抗磷脂综合症治疗----专家共识 治疗方案：个体化--- -主要是抗凝治疗 1.单用小剂量阿司匹林LDA----50-75mg qd（35周停 药）---单次流产、发生在妊娠10周以前者、APL+ 2.小剂量阿司匹林联合低分子肝素（LDA+LWMH）
（确定RSA的患者或1次以上妊娠10周后流产者）
致 复 发 性 流 产 机 制
胎盘血栓形成 阿司匹林 抗磷脂抗体损伤滋养细 胞导致胎盘形成缺陷 低分子肝素 免疫球蛋白？ 激活补体反应
补体激活后炎症反应
复发性流产的病因----六.血栓前状态：
先天性和获得性2种类型 先天性血栓前状态：由于凝血和纤溶有关的基因突变造 成。如凝血V因子基因突变、蛋白S缺失等。晚期自然流 产与此密切相关。 获得性血栓前状态：主要包括抗磷脂综合症APS，获得性 高半胱氨酸血症以及其他各种引起血液高凝状态的疾病。 机制：妊娠期的高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变， 易形成局部微血栓甚至胎盘梗死，使胎盘组织的血流供 应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终导致胚胎或胎儿的 自然流产
RSA的流行病学：
自然流产多发生在妊娠8周以前，绝大部分发生在 12周以内（约占80.7%），少数发生在12周以后（约 19.3%）。 1.自然流产发生的危险随着妊娠丢失次数的增加而增加。 第1次妊娠流产的危险性 11-13% 往有1次自然流产史，第2次妊娠流产的危险性 13-24% 往有2次自然流产史，第3次妊娠流产的危险性 30% 往有3次自然流产史，第4次妊娠流产的危险性 40%
低分子肝素一般用法是5 000 U皮下注射，每天1~2次。用 药时间一般在检测血β-hCG诊断妊娠即开始用药，在治疗 过程中如监测胎儿发育良好，血栓前状态相关的异常指标 恢复正常即可停药，停药后定期复查血栓前状态的相关指 标，同时监测胎儿生长发育情况，如有异常需考虑重新开 始用药，必要时治疗可持续至整个孕期，在终止妊娠前24 h停止使用。