纤支镜操作规范
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支气管镜进入气管后可引起明显的心率增快 和血压升高，这种剧烈的心血管反应对伴 有心血管疾病的患者不利。操作过程中需 做好严密的监护，合适的镇静镇痛可明显 减轻这种血液动力学波动。
麻醉方法
• 操作前给予单次注入异丙酚的负荷剂量， 1.5～2mg／kg，同时注入吗啡针3～5mg， 再给予异丙酚维持剂量10-30ug/kg.min， 术中如果患者体动明显或血压升高超过基 础值20%，酌情追加丙泊酚，每次10～30mg, 或吗啡，每次3～5mg
2）气道异物及取异物的工具：
（3）支气管镜下止血：
• 操作方法：在支气管镜检查中,明确了 咯血患者出血部位后可试行局部止血， 如灌洗冰盐水、注入凝血酶溶液或稀 释的去甲肾上腺素溶液等，也可以用 氩气刀离子凝固术治疗。
咯血的治疗：
咯血的治疗：
• ICU中咯血的治疗往往比较困难，杨印楼等 Fra Baidu bibliotek较了大咯血患者支气管动脉栓塞与支气 管镜治疗的疗效，前者止血率，临床治愈 率等明显高于后者（P<0.01）.
ICU适合的气管镜
• ICU中最常使用的气管插管或气管切开套管 的直径约为7.5-8.5mm,理想的气管镜的直 径应比套管直径小1.5mm-2.0mm左右，同 时具有较大的钳道直径，便于进行灌洗， 吸引等操作。 • 如OLYMPUS MP60型，先端部直径4.0mm， 钳道直径2.0mm，PENTAX FB-18V先端部 直径6.0mm，钳道直径2.8mm
实际应用中的问题
1.气管镜的选择 2.进入的途径 3.纤支镜在肺部疾病诊断中的应用 4.纤支镜在肺部疾病治疗中的应用 5.操作中的监护及麻醉
• • • •
气管镜的参数指标
• • • • • • • 视野 景深 先端部的外径 插入管外径 弯由角度 长度 钳道内径
一.气管镜的选择
气管镜分类及特点 • 1通用型： • 2诊断型： • 3治疗型
• 正常气管的结构： • 气管位于食管前方，上接环状软骨，经颈 部正中下行入胸腔，在胸骨角平面，平对 第4胸椎体下缘水平分为左、右主支气管。 • 全长：10-13cm • 分段：颈、胸两部，横径比前后径大25%， 约15-20mm • 支气管镜检的定位标志：气管隆嵴
会厌
声门
声门
气管
隆突
右上叶
（4）气管内抗菌药物的使用：
概述：气管内抗菌药物的使用因其局 部刺激反应，诱导耐药等原因现不 主张使用。
经纤支镜局部应用的药物：
严重肺部感染经全身用药疗效不佳，VAP痰液 引流不佳、吸入性肺炎、结构性肺疾病 （如支气管扩张症、囊性肺纤维化、纤毛 不动综合征、肺脓肿、肺囊肿等），可考 虑使用氨基糖苷类等刺激性和致敏性小， 没有局部毒性、局部发挥作用，经肺吸收 少的抗菌药物，如庆大霉素针 2mg/kg ，吸 入性肺炎可使用糖皮质激素清除粘膜水肿， 减轻炎性反应，如地塞米松5～10mg/次。
四.纤支镜在肺部疾病治疗中的应用：
• 1.分泌物、血块、异物的吸引取出，解除
堵塞。
• 2.咯血的止血治疗。 • 3.气管内抗菌药物的使用。
（1）分泌物的吸除：
• 操作方法：支气管镜进入后在分泌物较多 或堵塞的部位，将分泌物吸除，如分泌物 较粘稠则给予生理盐水20ml反复冲洗4～5 次，每次等待10～ 15 s，在呼气相吸引， 确保远端较细支气管内的分泌物充分稀化 排出。
（2）旁路法（改良法）
操作方法：经一侧鼻腔或口腔进入，助手抽
去气管造口导管气囊内的空气，经气管导 管外侧旁路平行进入。
依据：气管的内径左右约20～25mm，前
后约15～20mm，气管导管直径一般不超过 10mm，支气管镜先端部直径约5-6mm，有 足够的间隙供支气管镜通过。
纤维支气管镜下的正常气管结构
气管导管尺寸
• • • • 在非插管病人仅占全部气管面积的10%-15% 5.7mm纤支镜9mm气管插管面积的40% 占7mm气管插管面积的66% 因此，操作前应充分考虑插管导管内径及纤维支 气管镜外径 • 气管导管会对纤维支气管镜造成损伤，特别是当 纤维支气管镜回撤时，边缘锐利的导管前端易损 伤纤支镜 • 应使用润滑剂
操作后的处理：
1.部分患者在支气管镜检查后，肺巨噬细 胞释放的某些炎性介质可致患者出现一过 性发热，通常此种发热不需特别处理。 2.也有部分患者因灌洗量较大，肺表面活 性物质被洗出，出现一过性低氧，可短时 间内提高吸入氧浓度，2～4小时后可好转。
机械通气患者标本留取的方法：
• • • • 1.经气管套管吸痰管吸痰 2.经支气管镜保护性毛刷（PSB） 3.经支气管镜肺泡灌洗（BAL） 4.经支气管镜保护性肺泡灌洗（PBAL）
右上叶尖端
右上叶后段
右上叶前段
右中间干
右中叶
右下叶背段
右基底干
右下叶前基底段
右下叶外基底段
右下叶后基底段
左主支气管
左上叶支气管
左上叶上部（1）
左上叶上部（2）
左舌叶
左下叶支气管
左下叶背段
左下叶基底干
左下叶内前基底段
左下叶外基底段
左下叶后基底段
支气管镜下气管支气管常见异常的 表现
（5）气管镜引导的气管插管 • 操作方法：用石蜡油润滑纤支镜及气管导
管，按纤支气镜的常规操作方法，将其从 鼻腔或口腔插入，顺序吸出鼻腔、咽部分 泌物，当纤维支气管镜越过声门3～5cm， 此时看到气管软骨环和下方的隆突，将气 管导管沿纤支镜插入气管内之后退出纤管 镜，并固定气管导管连接呼吸机。
五.操作中的监护及麻醉：
维支纤气管镜在ICU的应用
郑相
中国重症加强治疗病房ICU建设与管理 指南（2006） • ICU医师除一般临床监护和治疗技术外，应 具备独立完成纤维支气管镜技术的能力 。 • 纤维支气管镜是ICU必配设备之一。
适应症
• 诊断性： • 不明原因的咯血 • 明确肺部肿块的性质 • 肺感染性疾病标本的留取 • 肺弥漫性疾病 • 治疗性： • 取支气管异物 • 清除气道内分泌物 • 止血 • 引导气管插管
二.进入的途径
1.主路法（导管内法）：利用呼吸机三通延 长管经气管造口导管腔内进入气管。
（1）主路法：
• 优点：操作技术要求相对较低，易掌握。 • 缺点：操作中出现氧饱和度下降，需多次 中断操作；对呼吸力学影响较大，特别是 慢支，肺大泡的患者可能导致气胸。
旁路法：
• 优点：操作中不会导致氧饱和度下降，保 证操作的连续性，肺泡灌洗量较大；对呼 吸力学影响较小，并发症少， • 缺点：操作技术要求相对较高，如声门与 气管导管之间间隙较小可导致操作失败。
机械通气设置
• 术前、术中及术后的短时间内尽量给予 100%的氧浓度。 • 一般设置成控制通气模式,PBS模式常不能 保持充分的通气。 • 带隔膜孔的延长管可在机械通气的同时进 行纤支镜检查
注意安全性？
• 5.7mm支气管镜通过8mm内径气管导管截 面积减少66% • 吸气压增高 • 高PEEP • 增加气压伤风险 • 感染散播的风险
三.纤维支气管镜在肺部感染性疾病中应用：
• 概述：医院内感染明显增多，病原谱复杂
化多样化，临床经验性用药困难,病原学诊 断尤显重要。
保护性毛刷
保护性毛刷（PSB)
经支气管镜肺泡灌洗(BAL)：
• 操作方法：经鼻腔或气管导管进镜，根据 胸片或CT提示的感染部位，将气管镜末端 嵌入在支气管开口进行灌洗，每次注入灌 洗液体约20-50ml，然后用50-80mmHg负 压吸引至灌留瓶中，反复3-5次，灌洗液总 量100-200ml，如感染部位较多可增加灌洗 量。
•谢谢！！
保护性肺泡灌洗（PBAL）
普遍的观点：
• 缺乏肺组织病理“金标准”的前提下，经 纤维支气管镜的保护性毛刷(PSB)、保护性 支气管灌洗液(BALF)定量培养是目前 VAP“公认”的最好的诊断方法， • 2008版曲霉菌治疗指南: 支气管肺泡灌洗术， 经皮细针穿刺肺活检或电视辅助胸腔镜活 检均是用于诊断侵袭性肺曲霉菌病的标准 操作。
相对禁忌症
• • • • 不能纠正的凝血功能异常 机械通气需要高PEEP时才能维持氧合 进食后 心肺功能极不稳定
并发症
• • • • • • 误吸 喉、气管支气管痉挛 心率失常 低氧血症、继发发热感染 加用麻醉镇静剂导致的呼吸抑制和低血压 损伤操作后的咯血和气胸
注意事项
• 术前应充分考虑气管导管的内径 • ICU病人应充分考虑术后的高并发症，操作 的必要性和操作者的熟练程度 • 充分的生理指标监测 • 恰当设置机械通气参数，操作过程保持充 分的氧合 • 操作者应熟悉并充分准备麻醉镇静剂
麻醉方法
• 操作前给予单次注入异丙酚的负荷剂量， 1.5～2mg／kg，同时注入吗啡针3～5mg， 再给予异丙酚维持剂量10-30ug/kg.min， 术中如果患者体动明显或血压升高超过基 础值20%，酌情追加丙泊酚，每次10～30mg, 或吗啡，每次3～5mg
2）气道异物及取异物的工具：
（3）支气管镜下止血：
• 操作方法：在支气管镜检查中,明确了 咯血患者出血部位后可试行局部止血， 如灌洗冰盐水、注入凝血酶溶液或稀 释的去甲肾上腺素溶液等，也可以用 氩气刀离子凝固术治疗。
咯血的治疗：
咯血的治疗：
• ICU中咯血的治疗往往比较困难，杨印楼等 Fra Baidu bibliotek较了大咯血患者支气管动脉栓塞与支气 管镜治疗的疗效，前者止血率，临床治愈 率等明显高于后者（P<0.01）.
ICU适合的气管镜
• ICU中最常使用的气管插管或气管切开套管 的直径约为7.5-8.5mm,理想的气管镜的直 径应比套管直径小1.5mm-2.0mm左右，同 时具有较大的钳道直径，便于进行灌洗， 吸引等操作。 • 如OLYMPUS MP60型，先端部直径4.0mm， 钳道直径2.0mm，PENTAX FB-18V先端部 直径6.0mm，钳道直径2.8mm
实际应用中的问题
1.气管镜的选择 2.进入的途径 3.纤支镜在肺部疾病诊断中的应用 4.纤支镜在肺部疾病治疗中的应用 5.操作中的监护及麻醉
• • • •
气管镜的参数指标
• • • • • • • 视野 景深 先端部的外径 插入管外径 弯由角度 长度 钳道内径
一.气管镜的选择
气管镜分类及特点 • 1通用型： • 2诊断型： • 3治疗型
• 正常气管的结构： • 气管位于食管前方，上接环状软骨，经颈 部正中下行入胸腔，在胸骨角平面，平对 第4胸椎体下缘水平分为左、右主支气管。 • 全长：10-13cm • 分段：颈、胸两部，横径比前后径大25%， 约15-20mm • 支气管镜检的定位标志：气管隆嵴
会厌
声门
声门
气管
隆突
右上叶
（4）气管内抗菌药物的使用：
概述：气管内抗菌药物的使用因其局 部刺激反应，诱导耐药等原因现不 主张使用。
经纤支镜局部应用的药物：
严重肺部感染经全身用药疗效不佳，VAP痰液 引流不佳、吸入性肺炎、结构性肺疾病 （如支气管扩张症、囊性肺纤维化、纤毛 不动综合征、肺脓肿、肺囊肿等），可考 虑使用氨基糖苷类等刺激性和致敏性小， 没有局部毒性、局部发挥作用，经肺吸收 少的抗菌药物，如庆大霉素针 2mg/kg ，吸 入性肺炎可使用糖皮质激素清除粘膜水肿， 减轻炎性反应，如地塞米松5～10mg/次。
四.纤支镜在肺部疾病治疗中的应用：
• 1.分泌物、血块、异物的吸引取出，解除
堵塞。
• 2.咯血的止血治疗。 • 3.气管内抗菌药物的使用。
（1）分泌物的吸除：
• 操作方法：支气管镜进入后在分泌物较多 或堵塞的部位，将分泌物吸除，如分泌物 较粘稠则给予生理盐水20ml反复冲洗4～5 次，每次等待10～ 15 s，在呼气相吸引， 确保远端较细支气管内的分泌物充分稀化 排出。
（2）旁路法（改良法）
操作方法：经一侧鼻腔或口腔进入，助手抽
去气管造口导管气囊内的空气，经气管导 管外侧旁路平行进入。
依据：气管的内径左右约20～25mm，前
后约15～20mm，气管导管直径一般不超过 10mm，支气管镜先端部直径约5-6mm，有 足够的间隙供支气管镜通过。
纤维支气管镜下的正常气管结构
气管导管尺寸
• • • • 在非插管病人仅占全部气管面积的10%-15% 5.7mm纤支镜9mm气管插管面积的40% 占7mm气管插管面积的66% 因此，操作前应充分考虑插管导管内径及纤维支 气管镜外径 • 气管导管会对纤维支气管镜造成损伤，特别是当 纤维支气管镜回撤时，边缘锐利的导管前端易损 伤纤支镜 • 应使用润滑剂
操作后的处理：
1.部分患者在支气管镜检查后，肺巨噬细 胞释放的某些炎性介质可致患者出现一过 性发热，通常此种发热不需特别处理。 2.也有部分患者因灌洗量较大，肺表面活 性物质被洗出，出现一过性低氧，可短时 间内提高吸入氧浓度，2～4小时后可好转。
机械通气患者标本留取的方法：
• • • • 1.经气管套管吸痰管吸痰 2.经支气管镜保护性毛刷（PSB） 3.经支气管镜肺泡灌洗（BAL） 4.经支气管镜保护性肺泡灌洗（PBAL）
右上叶尖端
右上叶后段
右上叶前段
右中间干
右中叶
右下叶背段
右基底干
右下叶前基底段
右下叶外基底段
右下叶后基底段
左主支气管
左上叶支气管
左上叶上部（1）
左上叶上部（2）
左舌叶
左下叶支气管
左下叶背段
左下叶基底干
左下叶内前基底段
左下叶外基底段
左下叶后基底段
支气管镜下气管支气管常见异常的 表现
（5）气管镜引导的气管插管 • 操作方法：用石蜡油润滑纤支镜及气管导
管，按纤支气镜的常规操作方法，将其从 鼻腔或口腔插入，顺序吸出鼻腔、咽部分 泌物，当纤维支气管镜越过声门3～5cm， 此时看到气管软骨环和下方的隆突，将气 管导管沿纤支镜插入气管内之后退出纤管 镜，并固定气管导管连接呼吸机。
五.操作中的监护及麻醉：
维支纤气管镜在ICU的应用
郑相
中国重症加强治疗病房ICU建设与管理 指南（2006） • ICU医师除一般临床监护和治疗技术外，应 具备独立完成纤维支气管镜技术的能力 。 • 纤维支气管镜是ICU必配设备之一。
适应症
• 诊断性： • 不明原因的咯血 • 明确肺部肿块的性质 • 肺感染性疾病标本的留取 • 肺弥漫性疾病 • 治疗性： • 取支气管异物 • 清除气道内分泌物 • 止血 • 引导气管插管
二.进入的途径
1.主路法（导管内法）：利用呼吸机三通延 长管经气管造口导管腔内进入气管。
（1）主路法：
• 优点：操作技术要求相对较低，易掌握。 • 缺点：操作中出现氧饱和度下降，需多次 中断操作；对呼吸力学影响较大，特别是 慢支，肺大泡的患者可能导致气胸。
旁路法：
• 优点：操作中不会导致氧饱和度下降，保 证操作的连续性，肺泡灌洗量较大；对呼 吸力学影响较小，并发症少， • 缺点：操作技术要求相对较高，如声门与 气管导管之间间隙较小可导致操作失败。
机械通气设置
• 术前、术中及术后的短时间内尽量给予 100%的氧浓度。 • 一般设置成控制通气模式,PBS模式常不能 保持充分的通气。 • 带隔膜孔的延长管可在机械通气的同时进 行纤支镜检查
注意安全性？
• 5.7mm支气管镜通过8mm内径气管导管截 面积减少66% • 吸气压增高 • 高PEEP • 增加气压伤风险 • 感染散播的风险
三.纤维支气管镜在肺部感染性疾病中应用：
• 概述：医院内感染明显增多，病原谱复杂
化多样化，临床经验性用药困难,病原学诊 断尤显重要。
保护性毛刷
保护性毛刷（PSB)
经支气管镜肺泡灌洗(BAL)：
• 操作方法：经鼻腔或气管导管进镜，根据 胸片或CT提示的感染部位，将气管镜末端 嵌入在支气管开口进行灌洗，每次注入灌 洗液体约20-50ml，然后用50-80mmHg负 压吸引至灌留瓶中，反复3-5次，灌洗液总 量100-200ml，如感染部位较多可增加灌洗 量。
•谢谢！！
保护性肺泡灌洗（PBAL）
普遍的观点：
• 缺乏肺组织病理“金标准”的前提下，经 纤维支气管镜的保护性毛刷(PSB)、保护性 支气管灌洗液(BALF)定量培养是目前 VAP“公认”的最好的诊断方法， • 2008版曲霉菌治疗指南: 支气管肺泡灌洗术， 经皮细针穿刺肺活检或电视辅助胸腔镜活 检均是用于诊断侵袭性肺曲霉菌病的标准 操作。
相对禁忌症
• • • • 不能纠正的凝血功能异常 机械通气需要高PEEP时才能维持氧合 进食后 心肺功能极不稳定
并发症
• • • • • • 误吸 喉、气管支气管痉挛 心率失常 低氧血症、继发发热感染 加用麻醉镇静剂导致的呼吸抑制和低血压 损伤操作后的咯血和气胸
注意事项
• 术前应充分考虑气管导管的内径 • ICU病人应充分考虑术后的高并发症，操作 的必要性和操作者的熟练程度 • 充分的生理指标监测 • 恰当设置机械通气参数，操作过程保持充 分的氧合 • 操作者应熟悉并充分准备麻醉镇静剂