严重创伤患者的液体复苏治疗

• 二，严重创伤休克患者 液体复苏方法
二、严重创伤休克早期液体复苏方法
传统的复苏方法(对严重创伤/休克) 积极(正压)复苏 即刻复苏 正温复苏
二、创伤休克早期液体复苏新方法
新的复苏方法(特别是对非控制性出血) 限制(小量/低压)复苏 延迟复苏 低温复苏
低压复苏与正压复苏
正血压复苏的传统概念主要源于Wiggers控制性 出血性休克（controlled hemorrhagic shock）模型。
--J Trauma, 1995,39:200-209
低温复苏与常温复苏问题
低温复苏与常温复苏的优劣尚存争议， 但多数实验报道低温复苏（ 28 ℃-32 ℃）优于常温复苏，低温可降低组织细 胞代谢率，降低对氧的需求, 延长休克 的黄金抢救时间，同时低温可防止毛 细血管通透性升高。
低温复苏与常温复苏问题
临床大多数创伤休克是非控制性出血休克 （uncontrolled hemorrhagic shock）, 对于非控制出血 休克大量快速液体复苏可增加血液丢失，导致血液 稀释，引起稀释性凝血功能障碍，组织氧供降低， 引起代谢紊乱。
即刻复苏与延迟复苏问题
传统观点认为，创伤休克低血压，应立 即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提 升血压。
Leppaniemi 等用大鼠非控制出血休克模 型研究了即刻和延迟液体复苏对休克动物血液丢 失和死亡率的影响，结果也表明早期快速液体复 苏可增加休克动物血液丢失和死亡率。
Hale Waihona Puke Baidu
即刻复苏与延迟复苏问题
Bickell 等人研究了598例创伤休克病人即刻复 苏(309例）和延迟复苏（289例）的情况。
即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体 2478ml，延迟复苏组平均输注液体375ml，但 两组在到达手术室时的血压却基本相同，且延迟 复苏组的各项实验室检查指标，术后并发症及患 者死亡率情况较即刻复苏组为优。
• 方法：给予小剂量（限制性）补液，首次液体为 7.5%NaCl和6%Dextran(HSD)250ml（缓慢输注， 至少10-15分钟以上），如患者无反应再给250ml， 总量不超过500ml， 其后根据情况可给一定的等 渗溶液。
• 复苏的标准是桡动脉脉搏可触及（收缩压约80-90 mmHg）和恢复意识。
一，液体复苏的策略
1983年Aprahamian et al: 院前液体治疗明显增加病人存活率。
--J Trauma 1983,23:687-690
1990年Kaweski et al: 7000例休克病人观察，院前液体治
疗并不明显提高存活率。
--J Trauma 1990,30:1215-1218
若过早的使用血管活性药物、抗休克裤、平 衡盐液或高渗盐液提升血压,并不能提高患者 的活存率，事实上有增加死亡率和并发症的危 险。
低压复苏与正压复苏
动物实验及临床研究结果表明限制/低压复苏对非 控制出血休克患者效果优于积极/正压复苏。
理论基础：减少出血 降低心脏负荷 减少院前勤务压力
即刻复苏与延迟复苏问题
一些动物实验研究表明，对出血未控制 性休克，在休克时或复苏时通过表面冷却 的方法达到轻度和中度低温，可提高动物 的存活时间和72h存活率，降低血和肝组 织中抗氧化物质的减少. 低温复苏的方法 可使“黄金时间”延长2-3倍.
严重创伤患者的液体复苏治疗
严重创伤是目前1～40岁人群组的首要 死亡原因，创伤后死亡按时间分为三个高 峰。
创伤后几分钟到一 个小时内
初期治疗后几周
约 50%在创伤 瞬间死亡
第一个死亡高峰
因此创伤后休克的
初期治疗是减少创伤死
亡率的关键和决定因素
外科手术技术的发展，存活的创伤 患者已能够得到很好的救治，早期死亡 率大大降低
Dronen et al 研究控制性和非控制性失 血性休克模型时发现：
控制性失血性休克时给予液体 治疗，存活率可达100％；
非控制性失血性休克时给予液 体治疗，存活率仅22％。
--Am J Emerg Med, 1993,11:331-335
1994年，Bickell 课题组：
598名不全贯通伤病人(收缩压<90mmHg) 分为二组，或接受院前液体治疗(快速组)， 或进入手术室后开始液体治疗(延迟组)。
• 建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强） 的，可不予输液，但密切观察，同时提倡 口服补液。
• 对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱或缺 失）， 可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉 维持平均动脉压在70mmHg 左右，并根据 伤员反应慢速输液维持脉搏可触及。
对未控制出血性休克者
• 应建立静脉通道并慢速输液，维持桡动脉脉搏可 触及，尽快后送，进行急诊手术治疗。
并发症的发生无不与休克导致的 低灌注和低氧血症有关
早期改善休克病人的低灌注和低 氧血症为改变休克预后的关键
创伤失血性休克治疗的内容
• 手术止血
外科损伤 控制理论
• 恢复循环氧供
机械通气 氧合
液体治疗
液初体期复治苏疗治疗 Fluid Therapy
严重创伤患者液体复苏治疗涉及的 主要内容：
• 一、液体复苏的策略 • 二、液体复苏的方法 • 三、液体复苏终点标准 • 四、复苏液体的选择
但休克并发症的发生率及晚期死亡 率并未见明显减少
创伤后几分钟到 一个小时内
初期治疗 后几周
约50%在创伤 瞬间死亡
第一个死亡高峰
创伤八大致命性并发症
①气道梗阻 ②血气胸 ③ SHOCK ④内环境紊乱
⑤ ARF ⑥ ARDS ⑦ SEPSIS ⑧ MODS/MOF
创伤休克的并发症： ARDS、Sepsis、MODS
--N Engl J Med, 1994,331:1105-1109
1994年，Bickell 课题组：
结果：延迟组存活率更高，并发症更少。 说明：止血前大量液体治疗加重出血。
1. 容量增加，血管静水压增高 2. 凝血功能低下
--N Engl J Med, 1994,331:1105-1109
对出血控制的患者
即刻复苏与延迟复苏问题
研究结果提示：严重创伤休克患者， 在到达手术室彻底治疗止血前采取延迟、 低压复苏策略, 给机体基本需要量, 可 以提高复苏效果,改善预后,减少并发症 的发生。
目前专家（Owens TM et al）的意 见
对于严重创伤患者， 早期的院前
液体复苏治疗应该使机体心血管功能
维持在一定的水平，低于正常（MAP 50-70mmHg），但又不致于发生循环 休克。