医院医嘱管理制度

医院医嘱管理制度

（一）目的

为了规范临床医护人员正确下达和执行医嘱，保障医疗质量和患者安全，特制定本制度。

（二）定义

医嘱是指在医疗活动中，根据病情的变化和诊疗的需要，由医师下达的医学指令。

（三）基本要求

1.下达医嘱的医师必须取得在本机构独立的处方权，实习进修医师或未取得独立处方权的住院医师所下达的医嘱需经过上级医师的审核并签字方具有执行的效力

2.执行医嘱的人员资质遵循上述规则。

3.以信息系统开具和记录执行医嘱的，系统应当限定开具和执行人的相应权限。信息系统的签名依据电子签名相关的要求进行。

（四）具体细则

1.医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和口头医嘱。

2.长期医嘱一般用于重复执行不少于两次的医嘱。

3.临时医嘱一般只限于一次性执行的医嘱。

4.口头医嘱仅限于紧急抢救或无菌操作过程中，医师以口头方式开具的临时医嘱。

5.各机构应当根据临床工作的实际情况和相关的规定，确定长期医嘱和临时医嘱开具和执行的时间要求，并应当记录、保留相关的痕

迹。

6.口头医嘱应当在抢救或操作结束后的6h内进行补记。

7.医嘱的开具应当遵循特定的书写规则。必要时，可以增加相应的本机构或部门通识的提示信息，以提醒执行人员给予特别注意。

8.修改和取消应当保留可辨识的痕迹，必要时应当通知拟执行该医嘱的医护人员。

9.医护人员在执行医嘱前，应当进行复核，复核认为可疑的医嘱，不得执行并向上级主管医护人员进行报告。

10.口头医嘱在执行前，必须由执行人向医嘱下达人进行明确完整复诵，经医嘱下达人明示确认后方可执行。

11.各医院、各病区应结合本部门的实际情况制定医嘱开具和执行的具体管理要求和操作流程，以保障医疗质量和患者安全。

12.各类医嘱在执行过程中或执行后，应及时观察患者的反应，如发现患者出现异常情况，应当立即停止医嘱的执行，并应当立即报告上级主管医护人员。

13.其他医嘱管理的具体要求和程序由各机构和病区结合本规定的总体要求，结合自身情况制定完善并持续改进。