特种设备作业人员考试申请
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6、申请考核作业种类、申请考核作业项目（代号）请参照《关于公布〈特种设备作业人员作业种类与项目〉目录的公告》(2011年第95号)填写；
7、是否委托考试机构申请办理领证手续项在□勾选（ 是）；
8、安全教育培训和实习情况项依据提供的证明填写；
9、相关资料项请根据所提交的材料在□勾选（ ）。
二、其它材料
1、所有提供的复印件或开具的相关证明请使用A4纸；
2、身份证复印件需双面复印；
3、照片1张粘贴于申请表，剩余2张粘贴于身份证复印件空白处；
4、因毕业证丢失而开具学历证明的，学历证明必须由教育部门出具；
5、安全教育培训证明由用人（实习）单位出具；复审人员如涉及单位变更，则有原单位、变更后单位或现单位分别出具；
持证期间从事该持证项目的证明
体检证明
没有违章作业等不良记录的证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字):李小明（手写）2016年4月10日
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由
领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
学历证明（毕业证复印件，2份)
安全教育和培训证明（1份）
实习证明（1份）
体检报告（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字):李小明（手写 ） 2016年4月15日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员复审申请表
特此证明。
单位负责人：李红明
联系电话：3333333
声明：本单位对以上学历证明真实性负责。
学校：（公章）
2016年4月10日
本证明适用于复审人员工作未中断、无违章证明
工作未中断、无违章证明
李小明同志从2010年5月1日至今，一直在我单位从事桥门式起重机司机（申报作业项目）工作，未中断从事该持证项目工作，工作期间未造成事故，无违章作业等不良记录。
6、实习证明由申请人进行申请作业项目实习时所在单位开具；
7、体检报告可由申请人所在（实习）单位出具；三级锅炉司炉、锅炉水质处理项目必须由县级及以上医院出具本年度的含有视力、色盲等内容的体检报告；
8、复审人员工作未中断、无违章证明由持证期间用人单位出具，如涉及单位变更，则有原单位百度文库变更后单位或现单位共同出具。
特种设备作业人员考试申请资料
填写说明及样表
一、申请表填写
1、申请人(签字)项必须为手写，且不得有涂改；
2、其他项目可填写电子版表格后打印，或打印表格后手填，不得有涂改；
3、姓名、身份证号项目填写内容必须与所提供身份证复印件一致；
4、学历项填写内容必须与所提供毕业证复印件或学历证明一致；
5、联系电话项填写申请人电话及所在单位联系电话（必须填写）；
用人单位
济宁ABC有限公司
单位地址
济宁市嘉达路10000号
单位联系人
李大明
联系电话
2222222
工作
简历
2010年至今一直在济宁ABC有限公司（公司全称）工作
安全
教育
和
培训
情况
2016年2月14日-2016年3月24日济宁ABC有限公司进行了安全教育培训；
复审
资料
《特种设备作业人员证》（原件）
持证期间安全教育和培训证明
姓名
李小明
性别
男
学历
高中
2寸照片
通信地址
济宁市嘉达路10000号济宁ABC有限公司
联系电话
邮政编码
272000
身份证号
1
2
3
4
5
6
1
9
9
0
1
2
0
4
5
6
7
8
申请复审
作业种类
起重机械作业
申请复审作业项目（代号）
桥门式起重机司机 Q4
证件编号
首次领证日期
2010年6月19日
是否委托考试机构申请办理复审手续： 是□否
附样表：
特种设备作业人员考核申请表
姓 名
李小明
性别
男
学历
高中
2寸照片
通信地址
济宁市嘉达路10000号济宁ABC有限公司
联系电话
1234
邮政编码
272000
身份证号
1
2
3
4
5
6
1
9
9
0
1
2
0
4
5
6
7
8
申请考核
作业种类
起重机械作业
申请考核作业项目（代号）
桥门式起重机司机 Q4
是否委托考试机构申请办理领证手续： 是□否
特此证明。
用人单位名称：济宁ABC有限公司
单位地址：济宁市嘉达路10000号
单位联系人：李大明
联系电话：2222222
声明：本单位对以上所述该同志未中断从事所持证项目工作、未造成事故情况、无违章作业等不良记录的真实性负责。
安全教育和培训证明
李小明同志，于2016年2月14日至2016年3月24日参加了我单位组织的特种设备作业人员桥门式起重机司机的安全教育和培训，符合考核大纲规定的学时。
特此证明。
实习或用人单位名称：济宁ABC有限公司
单位地址：济宁市嘉达路10000号
单位联系人：李大明
联系电话：2222222
声明：本单位对该同志参加安全教育培训情况的真实性负责。
单位：（公章）
2016年4月10日
本证明适用于新申请考核取证作业人员岗位实习证明
实 习 证 明
李小明同志，于2016年1月至2016年4月在本单位桥门式起重机司机（申报作业项目）特种设备作业操作岗位实习。该同志实习期间熟练掌握了桥门式起重机司机（申报作业项目）特种设备作业的理论知识和实际操作技能。
特此证明。
特此证明。
实习或用人单位名称：济宁ABC有限公司
单位地址：济宁市嘉达路10000号
单位联系人：李大明
联系电话：2222222
声明：本单位对对该同志身体健康状况的真实性负责。
单位：（公章）
2016年4月10日
学 历 证 明
兹证明李小明同志于2003年9月至2006年6月我校学习，系我校毕业生，初中学历。
实习单位名称：济宁ABC有限公司
单位地址：济宁市嘉达路10000号
单位联系人：李大明
联系电话：2222222
声明：本单位对该同志实习情况的真实性负责。
单位：（公章）
2016年4月10日
本健康证明适用于除锅炉水处理以外的人员
健 康证 明
李小明同志，男（女），1990年12月4日出生，身体健康，无影响从事所申请特种设备作业项目桥门式起重机司机的疾病和生理缺陷，能够胜任与所申请作业项目桥门式起重机司机相应的工作。
工作简历
2010年至今一直在济宁ABC有限公司（公司全称）工作
安全教育培训和
实习情况
2016年2月14日-2016年3月24日济宁ABC有限公司进行了安全教培训；
2016年 1月-4月在济宁ABC有限公司进行申请作业项目的实习；
相关资料
身份证明（复印件，2份)
照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）
7、是否委托考试机构申请办理领证手续项在□勾选（ 是）；
8、安全教育培训和实习情况项依据提供的证明填写；
9、相关资料项请根据所提交的材料在□勾选（ ）。
二、其它材料
1、所有提供的复印件或开具的相关证明请使用A4纸；
2、身份证复印件需双面复印；
3、照片1张粘贴于申请表，剩余2张粘贴于身份证复印件空白处；
4、因毕业证丢失而开具学历证明的，学历证明必须由教育部门出具；
5、安全教育培训证明由用人（实习）单位出具；复审人员如涉及单位变更，则有原单位、变更后单位或现单位分别出具；
持证期间从事该持证项目的证明
体检证明
没有违章作业等不良记录的证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字):李小明（手写）2016年4月10日
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由
领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
学历证明（毕业证复印件，2份)
安全教育和培训证明（1份）
实习证明（1份）
体检报告（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字):李小明（手写 ） 2016年4月15日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员复审申请表
特此证明。
单位负责人：李红明
联系电话：3333333
声明：本单位对以上学历证明真实性负责。
学校：（公章）
2016年4月10日
本证明适用于复审人员工作未中断、无违章证明
工作未中断、无违章证明
李小明同志从2010年5月1日至今，一直在我单位从事桥门式起重机司机（申报作业项目）工作，未中断从事该持证项目工作，工作期间未造成事故，无违章作业等不良记录。
6、实习证明由申请人进行申请作业项目实习时所在单位开具；
7、体检报告可由申请人所在（实习）单位出具；三级锅炉司炉、锅炉水质处理项目必须由县级及以上医院出具本年度的含有视力、色盲等内容的体检报告；
8、复审人员工作未中断、无违章证明由持证期间用人单位出具，如涉及单位变更，则有原单位百度文库变更后单位或现单位共同出具。
特种设备作业人员考试申请资料
填写说明及样表
一、申请表填写
1、申请人(签字)项必须为手写，且不得有涂改；
2、其他项目可填写电子版表格后打印，或打印表格后手填，不得有涂改；
3、姓名、身份证号项目填写内容必须与所提供身份证复印件一致；
4、学历项填写内容必须与所提供毕业证复印件或学历证明一致；
5、联系电话项填写申请人电话及所在单位联系电话（必须填写）；
用人单位
济宁ABC有限公司
单位地址
济宁市嘉达路10000号
单位联系人
李大明
联系电话
2222222
工作
简历
2010年至今一直在济宁ABC有限公司（公司全称）工作
安全
教育
和
培训
情况
2016年2月14日-2016年3月24日济宁ABC有限公司进行了安全教育培训；
复审
资料
《特种设备作业人员证》（原件）
持证期间安全教育和培训证明
姓名
李小明
性别
男
学历
高中
2寸照片
通信地址
济宁市嘉达路10000号济宁ABC有限公司
联系电话
邮政编码
272000
身份证号
1
2
3
4
5
6
1
9
9
0
1
2
0
4
5
6
7
8
申请复审
作业种类
起重机械作业
申请复审作业项目（代号）
桥门式起重机司机 Q4
证件编号
首次领证日期
2010年6月19日
是否委托考试机构申请办理复审手续： 是□否
附样表：
特种设备作业人员考核申请表
姓 名
李小明
性别
男
学历
高中
2寸照片
通信地址
济宁市嘉达路10000号济宁ABC有限公司
联系电话
1234
邮政编码
272000
身份证号
1
2
3
4
5
6
1
9
9
0
1
2
0
4
5
6
7
8
申请考核
作业种类
起重机械作业
申请考核作业项目（代号）
桥门式起重机司机 Q4
是否委托考试机构申请办理领证手续： 是□否
特此证明。
用人单位名称：济宁ABC有限公司
单位地址：济宁市嘉达路10000号
单位联系人：李大明
联系电话：2222222
声明：本单位对以上所述该同志未中断从事所持证项目工作、未造成事故情况、无违章作业等不良记录的真实性负责。
安全教育和培训证明
李小明同志，于2016年2月14日至2016年3月24日参加了我单位组织的特种设备作业人员桥门式起重机司机的安全教育和培训，符合考核大纲规定的学时。
特此证明。
实习或用人单位名称：济宁ABC有限公司
单位地址：济宁市嘉达路10000号
单位联系人：李大明
联系电话：2222222
声明：本单位对该同志参加安全教育培训情况的真实性负责。
单位：（公章）
2016年4月10日
本证明适用于新申请考核取证作业人员岗位实习证明
实 习 证 明
李小明同志，于2016年1月至2016年4月在本单位桥门式起重机司机（申报作业项目）特种设备作业操作岗位实习。该同志实习期间熟练掌握了桥门式起重机司机（申报作业项目）特种设备作业的理论知识和实际操作技能。
特此证明。
特此证明。
实习或用人单位名称：济宁ABC有限公司
单位地址：济宁市嘉达路10000号
单位联系人：李大明
联系电话：2222222
声明：本单位对对该同志身体健康状况的真实性负责。
单位：（公章）
2016年4月10日
学 历 证 明
兹证明李小明同志于2003年9月至2006年6月我校学习，系我校毕业生，初中学历。
实习单位名称：济宁ABC有限公司
单位地址：济宁市嘉达路10000号
单位联系人：李大明
联系电话：2222222
声明：本单位对该同志实习情况的真实性负责。
单位：（公章）
2016年4月10日
本健康证明适用于除锅炉水处理以外的人员
健 康证 明
李小明同志，男（女），1990年12月4日出生，身体健康，无影响从事所申请特种设备作业项目桥门式起重机司机的疾病和生理缺陷，能够胜任与所申请作业项目桥门式起重机司机相应的工作。
工作简历
2010年至今一直在济宁ABC有限公司（公司全称）工作
安全教育培训和
实习情况
2016年2月14日-2016年3月24日济宁ABC有限公司进行了安全教培训；
2016年 1月-4月在济宁ABC有限公司进行申请作业项目的实习；
相关资料
身份证明（复印件，2份)
照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）