二类疫苗接种知情同意书

流行性腮腺炎（以下称流腮）是由腮腺炎病毒引起的以腮腺肿大、疼痛、发热为主要症状的急性呼吸道传染病，好发于儿童和青少年。由于其临床症状较轻常被人们忽视，但实际上，流腮的危害远非局限于腮腺，其病毒可侵犯中枢神经系统和多种腺体，临床上可引起脑膜炎、脑炎等严重并发症，严重者还可导致男性不育和耳聋，给社会和家庭造成严重负担。

我国流腮发病逐年上升，尤其常在幼儿园、学校出现爆发，患儿不能上幼儿园或上学，严重影响了学校的公共卫生安全和学习进度。，接种疫苗是预防流腮的唯一有效手段。

【接种对象】1岁~15周岁儿童。

【接种程序】18月龄儿童：接种一剂次。4～7岁儿童：加强注射一次。

【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，有一过性发热、不适等轻微反应，不需特殊处理，一般1～2天内可自行消失。

【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染、发热者。对鸡蛋有过敏史者。妊娠期妇女。

【注意事项】开启疫苗安瓿和注射剂，切勿使用消毒剂接触疫苗。疫苗加入灭菌注射用水后，轻轻振摇应能立即溶解。疫苗复溶后出现异常浑浊、疫苗安瓿有裂纹、标签不清或过期失效者，均不得使用。

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腮腺炎疫苗接种服务单（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

儿童姓名：；性别：男

出生日期：年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无√□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：；疫苗批号：；

接种日期：年月日；接种人员签名：

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b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病有多种临床表现形式，如脑炎、会厌炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。Hib侵袭性疾病主要发生在5岁以下的儿童中，通过鼻咽部形成的飞沫传播。在发展中国家，Hib侵袭性疾病是引起婴幼儿死亡的重要原因。

接种Hib疫苗是预防b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病的有效手段。

【接种对象】2月龄~5周岁儿童。

【接种程序】2～6月龄儿童：1～2月注射一次，共3次,18月龄时加强免疫一次。6～12月龄儿童：1～2月注射一次，共2次,18月龄时加强免疫一次。1～5岁儿童：注射一次。【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，该反应可自行缓解；全身症状表现轻微且自行缓解，这些症状包括发热、食欲不振、烦躁不安、呕吐、腹泻及异常啼哭。

【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者及既往接种b型流感嗜血杆菌后有过敏者、有癫痫及惊厥史者、患有脑部疾患者、患肾脏病及心脏病者、对破伤风类毒素过敏者均不能接种b型流感嗜血杆菌疫苗。同其它疫苗一样，患急性严重发热性疾病者应推迟接种b 型流感嗜血杆菌疫苗。

【注意事项】对由其他型的流感嗜血杆菌引起的疾病或其他病因引起的脑膜炎无效。

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Hib疫苗接种服务单（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

儿童姓名：；性别：

出生日期：年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无√□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：；疫苗批号：；

接种日期：年月日；接种人员签名：

轮状病毒疫苗接种知情同意书 (受种者留存) 轮状病毒感染主要引起轮状病毒感染性腹泻，常年均可发病，流行高峰多在秋冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。

接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。

【接种对象】2月龄～3周岁儿童。

【接种程序】2月龄～3周岁儿童每年接种1次即可。

【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。

【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者；身体不适，发热，腋温37.5℃以上者；急性传染病或其它严重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。

【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。

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轮状病毒疫苗接种服务单（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

儿童姓名：；性别：

出生日期：年月日；联系电话：

详细住址：沙河乡沙河村葛冲

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无√□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：；疫苗批号：；

接种日期：年月日；接种人员签名：

水痘疫苗接种知情同意书 (受种者留存) 水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的呼吸道传染病，以成群的疱疹为特征。且原发感染后，病毒在体内未被清除，而是潜伏存在，可被再次激活而引起复发性疾病。初次感染水痘-带状疱疹病毒即为水痘，而潜伏的病毒被激活后则为带状疱疹，后者多见于成人，以沿身体周围神经分布成簇状疼痛性水疱为特征。通常还伴有发热，最常见的并发症是皮肤感染、水痘病毒性肺炎和脑炎。

接种水痘疫苗是预防水痘-带状疱疹的有效手段。

【接种对象】适用于1～12岁健康水痘易感者。

【接种程序】1岁以上易感人群接种1针即可。

【常见不良反应】个别人在接种24小时内在注射部位可能发生发红、肿胀、疼痛/触痛、瘙痒等，在多数情况下于2～3天内自动消失。

【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者、患严重疾患、慢性病的急性发作期和发热者；禁用于免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。禁用于有先天性免疫病史或密切接触的家庭成员中有先天性免疫疾病史者；禁用于对脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】注射过免疫球蛋白者，至少应间隔1个月后，方可接种本疫苗。

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水痘疫苗接种服务单（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

儿童姓名：；性别：

出生日期：年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无√□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：；疫苗批号：；

接种日期：年月日；接种人员签名：