药品调配差错的预防
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2 不（严2格）执不行严操格作规执程行及交工接作班制度制度
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药品调剂差错事故的预防和处理
（1）不严格审查处方，见方就发药 （2）处方书写不规则，潦草又不问清楚，凭印象发药，估计发药，最后发 错药。 （3）发药时凭经验，颜色大小相似，摆放相邻， （4）不经医生同意，随意更改处方发药。 （5）把不良情绪带到工作中，发药时，思想不集中
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（３）接待的举止行为要点 第一是尊重，第二是微笑。必要时沏上一杯茶。
举止端庄，行为大方。 （４）用适当的方式和语言 可以采用换位思考的方式。 （５）证据 注意保存有形的证据
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药品调剂差错事故的预防和处理
总之；药剂人员要有社会主义药学道德情操 对工作 ，对事业极端负责，药学服务的对象是人，各项工 作都直接或间接与病人健康状况，甚至与其生命息 息相关。这就要求每个药学人员在工作中必须严肃 认真，细致谨慎，准确无误，严格执行法律法规， 规章制度和技术操作规程.要做到对工作，对事业 极端负责，对患者极端热情，对生活充满信心，对 人民健康充满责任心和同情心。同事之间精诚团结 ，紧密协作。只有这样，才能杜绝差错的出现。
错。
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药品调剂差错事故的预防和处理
用药差错监测
（1）医生处方差错，主要通过药师审核来监测。 （2）药师调配处方差错，主要通过药师双人复
核来监测。 （3）护士执行医嘱，主要通过护士双人核对制
来监测。 （4）患者执行医嘱错误，主要通过医生和药师
加强对患者用药指导来减少患者用药差错。
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处方调配差错的原因
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药品调剂差错事故的预防和处理
4.改进措施
（1）为杜绝再次发生类似差错提出具体建议。 （2）室负责人应修订工作流程，以利于防止或减少类似
差错的发生。 （3）室负责人应将所发生的重要差错向医疗机构管理部
门报告，由医疗机构管理部门协调相关科室，共同杜 绝重要差错的发生。 （4）当事人应当端正态度、接受教训，以利改进。
注意。
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药品调剂差错事故的预 防
四查十对
科别 姓名 年龄
药名 剂型 规格 数量
药品性状 用法用量
临床诊断
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药品调剂差错事故的预防和处理
发药
（1）认真审方，严格执行四查十对 (2)确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。 (3)对照处方逐一向患者交代每种药的使用方法，可帮助发现并纠正
2.立即同患者或护士取得联系，根据差错后果的严重程 度，分别采取相应的救助措施，如请相关医师帮助救 治、到病房或患者家中更换、致歉、随访，取得谅解。
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药品调剂差错事故的预防和处理
3.应进行彻底的调查并向科主任提交一份”药品调配差 错报告”，该报告应包括以下内容：
（1）差错的事实； （2）药房是如何发现该差错的； （3）确认差错发生的过程细节； （4）经调查确认导致差错发生的原因； （5）事后对患者的处理； （6）对杜绝再次发生该类差错的建议； （7）该处方的复印件。
（4处 ）服方药时调间配不对差，错长效的缓原释口因服药写成一天3次口服
1 业务技术不熟，出现调配处方差错
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药品调剂差错事故的预防和处理
（1）不执行查对制度
药师调剂处方时须做到“四查十对”。 “四查十对”内容： 查处方，对科别、姓名、年龄； 查药品，对药名、剂型、规格、数量； 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量； 查用药合理性，对临床诊断。
药师的原因
责任心不强
业务不熟练
审方出错误
注意力不集中
习惯性思维
身体原因
情绪原因
调配被打断
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药品调剂差错事故的预防和处理
（1）处方中容易混淆的药名是造成处方差错的主要原因:把安定片发安坦片， 阿拉明发可拉明，氢化可的松发成氢化泼尼松，他巴唑发成地巴唑，血凝酶 发成凝血酶 （2）剂量不清，把小剂量25mg阿斯匹林发成0.5阿斯匹林。 （3）用药途径不清，舌下含服的，写成口服给药等等。
配方及发药差错。 (4)对理解服药标签有困难的患者或老年人，需耐心仔细地说明用法
并辅以服药标签。 (5)在咨询服务中确认患者/家属已了解用药方法。
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药品调剂差ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ事故的预防和处理
制定明确的防范措施
（1）制定并公示标准的操作规程，有助于提醒工作人员在工作中注意操作 要点。
（2)及时让工作人员掌握新药的信息。 （3）发生差错后，及时召开讨论会，分析和检查出现差错的原因和改进意
见，杜绝类似差错再次发生。 （4）合理安排人力资源，减少由于疲劳而导致的差错。
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药品调剂差错事故的预防和处理
药品调剂差错事故的处理
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药品调剂差错事故的预防和处理
1.发现调配差错发生后必须立即向室负责人报告，并由 室负责人向科主任报告。室负责人应调查差错发生经 过及原因，分析可能出现的危害程度和处理结果。
3 责任心不强
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药品调剂差错事故的预防和处理
药品调剂差错事故的预防
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药品调剂差错事故的预防和处理
药师在调配药品的过程中，必须做到将正确的药物和准确的数量 发给相应的患者。每个工作人员必须掌握必要的预防措施以减少 和预防调配差错的发生。为减少或预防差错，需遵守下列规则。
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药品调剂差错事故的预防和处理
(6)增加高危药品摆放标示，避免调配差错。 (7)每月检查药品效期，做到先进先出，近期先
出的原则。
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药品调剂差错事故的预防
配方
(1)配方前先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量，有疑问时
不要凭空猜测，可咨询上级药师或电话联系处方医师。 (2)配齐一张处方的药品后再取下一张处方，以免发生混淆。 (3)贴服药标签时再次与处方逐一核对。 (4)如果核对人发现调配错误，应将药品退回配方人，并提醒配方人
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谢谢
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药品贮存
(1)各药房的药品存放必须有固定的货位。
(2)药品的摆放应有利于调配，按药理作用、剂型系统分 类;
(3)只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品，
确保药品与药架上的标签严格对应;
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药品调剂差错事故的预防和处理
(5)在易发生差错的药品摆放位置上，可加贴醒 目的警示标签，以便药师配方时注意。
药品调剂差错事故的预 防和处理
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药品调剂差错事故的预防和处理
用药差错的界定
（1）由于医生处方差错，而药师没有审核出来，导致的 患者用药差错。
（2）医生处方正确，药师调配处方差错导致患者用药差 错。
(3)医生处方正确，护士执行医嘱错误，导致患者用药差 错。
(4)医生处方正确,患者执行医嘱错误，导致患者用药差
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药品调剂差错事故的预防和处理
出现差错后患者投诉的处理
（1）选择合适的地点 如果投诉即时发生，则要尽快将患者带离现场，以减缓、
转移患者的情绪和注意力，以免造成对其他服务对象 的影响。 （２）选择合适的人员 一般性的投诉，可有主管或同事接待。接待投诉的人必 须有亲和力，要善于沟通，要有一定的经验。
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药品调剂差错事故的预防和处理
（1）不严格审查处方，见方就发药 （2）处方书写不规则，潦草又不问清楚，凭印象发药，估计发药，最后发 错药。 （3）发药时凭经验，颜色大小相似，摆放相邻， （4）不经医生同意，随意更改处方发药。 （5）把不良情绪带到工作中，发药时，思想不集中
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（３）接待的举止行为要点 第一是尊重，第二是微笑。必要时沏上一杯茶。
举止端庄，行为大方。 （４）用适当的方式和语言 可以采用换位思考的方式。 （５）证据 注意保存有形的证据
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药品调剂差错事故的预防和处理
总之；药剂人员要有社会主义药学道德情操 对工作 ，对事业极端负责，药学服务的对象是人，各项工 作都直接或间接与病人健康状况，甚至与其生命息 息相关。这就要求每个药学人员在工作中必须严肃 认真，细致谨慎，准确无误，严格执行法律法规， 规章制度和技术操作规程.要做到对工作，对事业 极端负责，对患者极端热情，对生活充满信心，对 人民健康充满责任心和同情心。同事之间精诚团结 ，紧密协作。只有这样，才能杜绝差错的出现。
错。
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药品调剂差错事故的预防和处理
用药差错监测
（1）医生处方差错，主要通过药师审核来监测。 （2）药师调配处方差错，主要通过药师双人复
核来监测。 （3）护士执行医嘱，主要通过护士双人核对制
来监测。 （4）患者执行医嘱错误，主要通过医生和药师
加强对患者用药指导来减少患者用药差错。
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处方调配差错的原因
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药品调剂差错事故的预防和处理
4.改进措施
（1）为杜绝再次发生类似差错提出具体建议。 （2）室负责人应修订工作流程，以利于防止或减少类似
差错的发生。 （3）室负责人应将所发生的重要差错向医疗机构管理部
门报告，由医疗机构管理部门协调相关科室，共同杜 绝重要差错的发生。 （4）当事人应当端正态度、接受教训，以利改进。
注意。
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药品调剂差错事故的预 防
四查十对
科别 姓名 年龄
药名 剂型 规格 数量
药品性状 用法用量
临床诊断
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药品调剂差错事故的预防和处理
发药
（1）认真审方，严格执行四查十对 (2)确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。 (3)对照处方逐一向患者交代每种药的使用方法，可帮助发现并纠正
2.立即同患者或护士取得联系，根据差错后果的严重程 度，分别采取相应的救助措施，如请相关医师帮助救 治、到病房或患者家中更换、致歉、随访，取得谅解。
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药品调剂差错事故的预防和处理
3.应进行彻底的调查并向科主任提交一份”药品调配差 错报告”，该报告应包括以下内容：
（1）差错的事实； （2）药房是如何发现该差错的； （3）确认差错发生的过程细节； （4）经调查确认导致差错发生的原因； （5）事后对患者的处理； （6）对杜绝再次发生该类差错的建议； （7）该处方的复印件。
（4处 ）服方药时调间配不对差，错长效的缓原释口因服药写成一天3次口服
1 业务技术不熟，出现调配处方差错
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药品调剂差错事故的预防和处理
（1）不执行查对制度
药师调剂处方时须做到“四查十对”。 “四查十对”内容： 查处方，对科别、姓名、年龄； 查药品，对药名、剂型、规格、数量； 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量； 查用药合理性，对临床诊断。
药师的原因
责任心不强
业务不熟练
审方出错误
注意力不集中
习惯性思维
身体原因
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调配被打断
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药品调剂差错事故的预防和处理
（1）处方中容易混淆的药名是造成处方差错的主要原因:把安定片发安坦片， 阿拉明发可拉明，氢化可的松发成氢化泼尼松，他巴唑发成地巴唑，血凝酶 发成凝血酶 （2）剂量不清，把小剂量25mg阿斯匹林发成0.5阿斯匹林。 （3）用药途径不清，舌下含服的，写成口服给药等等。
配方及发药差错。 (4)对理解服药标签有困难的患者或老年人，需耐心仔细地说明用法
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（1）制定并公示标准的操作规程，有助于提醒工作人员在工作中注意操作 要点。
（2)及时让工作人员掌握新药的信息。 （3）发生差错后，及时召开讨论会，分析和检查出现差错的原因和改进意
见，杜绝类似差错再次发生。 （4）合理安排人力资源，减少由于疲劳而导致的差错。
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药品调剂差错事故的处理
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1.发现调配差错发生后必须立即向室负责人报告，并由 室负责人向科主任报告。室负责人应调查差错发生经 过及原因，分析可能出现的危害程度和处理结果。
3 责任心不强
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药品调剂差错事故的预防
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药品调剂差错事故的预防和处理
药师在调配药品的过程中，必须做到将正确的药物和准确的数量 发给相应的患者。每个工作人员必须掌握必要的预防措施以减少 和预防调配差错的发生。为减少或预防差错，需遵守下列规则。
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(6)增加高危药品摆放标示，避免调配差错。 (7)每月检查药品效期，做到先进先出，近期先
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药品贮存
(1)各药房的药品存放必须有固定的货位。
(2)药品的摆放应有利于调配，按药理作用、剂型系统分 类;
(3)只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品，
确保药品与药架上的标签严格对应;
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药品调剂差错事故的预防和处理
(5)在易发生差错的药品摆放位置上，可加贴醒 目的警示标签，以便药师配方时注意。
药品调剂差错事故的预 防和处理
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用药差错的界定
（1）由于医生处方差错，而药师没有审核出来，导致的 患者用药差错。
（2）医生处方正确，药师调配处方差错导致患者用药差 错。
(3)医生处方正确，护士执行医嘱错误，导致患者用药差 错。
(4)医生处方正确,患者执行医嘱错误，导致患者用药差
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药品调剂差错事故的预防和处理
出现差错后患者投诉的处理
（1）选择合适的地点 如果投诉即时发生，则要尽快将患者带离现场，以减缓、
转移患者的情绪和注意力，以免造成对其他服务对象 的影响。 （２）选择合适的人员 一般性的投诉，可有主管或同事接待。接待投诉的人必 须有亲和力，要善于沟通，要有一定的经验。