处方点评结果通报201107

5月24日处方 7、门诊处方病历号：952713 科别：眼科 处方医生：吴东华 临床诊断：字迹不清 用药：重组牛碱性生长因子滴眼液 5ml*1支 用法：2滴 滴眼 3次/天 复方血栓通胶囊 30粒 *1盒 用法：1粒 3次/天 点评：临床诊断字迹不清，“复方血栓通胶囊” 用法未写清楚（应写口服），符合不规范处方 第1条款的情形（处方的前记、正文、后记内 容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的）。

点评：医生术后给予患者氨曲南预防用 药不合理，且用药时间过长。氨曲南为 三线抗菌药物，上级医生未加签字。符 合超常处方第5条款情形（未按照抗菌药 物分级管理办法规定使用抗菌药物的。）
病历三 病历号160070 经管医生 肖世辉 患者情况：男 19岁 诊断：1、病毒性 脑炎2、急性支气管炎3、左侧上颌窦炎。 其中治疗药物：1、泛生舒复2.0g加入生 理盐水100ml中静滴 每天一次 用药5天 点评：病历中医生书写“生理盐水”和使 用药物商品名称“泛生舒复”，医嘱书 写不规范。

住院医嘱： 病历一 病历号156768 经管医生 肖世辉 患者情况：女 24岁 诊断：溺水、急性呼吸 衰竭、肺部感染、癫痫大发作、高危妊娠。 用药：其中4月20日2点40给予（1）“泛生舒 复”1.0克×2支加入0.9%氯化钠注射液100 mL 中静脉滴注，每日一次，用药2支。 （2）克林霉素磷酸酯0.6克×2支加入0.9%氯化 钠注射液250 mL中静脉滴注，每日二次，用药 2支。 4月20日12点钟停用以上两组药，换用头孢哌 酮他唑巴坦2.25克加入0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉滴注，每日二次，用药1支


点评：痛风又称“高尿酸血症”，是人 体内嘌呤的物质的新陈代谢发生紊乱， 尿酸的合成增加或排出减少，造成高尿 酸血症，血尿酸浓度过高时，尿酸以钠 盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中， 引起组织异物炎性反应。在此患者没有 感染指征，医生选择抗菌药物目的不明 确。 符合不规范处方第14条款情形（医师未 按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗 菌药物处方的）。
点评： 患者入院后的相关检查：体温37.8 度，白细胞27*109/L，病原学检查未做。 夫西地酸对G+菌有强大的抗菌作用，而 拉氧头孢为半合成的氧头孢烯类抗生素， 抗菌性能与第三代头孢菌素相似，对多 种G-有良好的抗菌作用。开水烫伤主要 预防G+菌感染，单用夫西地酸预防感染 即可，而且拉氧头孢为三线抗菌药物， 在病历中主任或副主任医师没有加签字。





5月11日处方 4、处方门诊病历号：948525，处方医师：李 东升 科室：风湿科 患者，男，年龄：38岁 临床诊断：痛风 用药： 5%葡萄糖注射液 500ml *5瓶 用法：5%葡萄糖注射液500ml 静滴 1次/天 左氧氟沙星注射液 0.2g*10支 用法：0.4g加入上述溶液中静滴 1次/天 5%碳酸氢钠注射液 250ml * 3瓶 用法：250ml 静滴 1次 / 天


点评： 1、医生在医嘱中使用商品名“泛生舒复” 符合不规范处方第6条款情形（即未使用药品 规范名称开具处方的）； 2、未做病原、药敏及病程中未说明理由 更换抗菌药头孢哌酮他唑巴坦。一般，抗菌药 物需服用两至三天，在体内达到一定的药物浓 度后才会起效。随意更换药品，不利于发挥药 物的作用。另外，每种抗菌药物针对的病原菌 都有所不同，盲目换药，很可能会换用对自身 感染的病原菌没有作用的药物，造成治疗无效。 符合用药不适宜处方第9条款情形（其它用药 不适宜情况的。）

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处方点评结果


门诊处方主要存在以下问题：
不规范处方较多 ，主要有处方前记、正文、 后记内容缺项;开具处方未写临床诊断或临床 诊断书写不全;字迹潦草，难以辨认。 处方删除或涂改未加签名字且未注明修改日 期 门诊用药首选三线抗菌药物 无特殊情况下，门诊处方超7日用量 未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌 药物



病历四 病历号 158660 经管医生 邓刚 患者情况：男 20岁 诊断：右手取除骨 折内固定装置 患者于5月12日行右侧 第四掌骨内固定物去除术，此用药：1、 头孢哌酮他唑巴坦钠 1.125克加入生理 盐水250ml中静滴 ，每天两次， 用药4 天（5.12 -5.15）2、奥美拉唑40mg 加 入生理盐水100ml 中静滴， 每天两次 ， 用药3天（5.12-5.14）
处方点评结果通报
赣州市人民医院 药事管理委员会
2011年7月
处方点评结果通报
依据：《赣州市人民医院处方点评制度》（赣 市医政【2010】42号）、《赣州市人民医院合 理用药考核管理办法》（赣市医政【2010】43 号） 组织机构：药事管理委员会 医务科 药剂科 处方点评小组 通报处方：主要选取2011年4月、5月门诊处方及 住院医嘱典型的不合理处方

处方点评结果



住院病历点评结果： 绝大多数医生用药合理，少数医生存在以下问 题： 围手术期预防使用抗菌药物不合理 未做病原学检查及药敏试验，无理由更换抗菌 药物 使用三线抗菌药物，副主任以上医生未加签字 开具药品使用药品商品名
处方点评结果通报
经药事管理委员会审核认定， 现对处方点评结果通报如下：

病历二 病历号 156083 经管医生 黄建荣 患者情况：男 41岁 诊断：左侧输尿管 结石并左肾积水 于4月18日行左尿管镜 下钬激光碎石术。 用药 ：其中术前给予环丙沙星100 mL中 静脉滴注，每日二次，用药2瓶，用于术 后预防感染；术后给予氨曲南2.0克加入 至0.9%氯化钠注射液250 mL中静脉滴注， 每日二次，用药时间4月18日至4月25日 （上级医生未加签字）。未做药敏及病 原学检查。


点评： 患者诊断胃溃疡并少许出血，没有 诊断 HP感染（幽门螺杆菌感染），临床 路径指出没必要使用抗菌药物，而且注 射途径给药，对HP（幽门螺杆菌）无作 用。 在此医生选用抗菌药物不当，符合 不规范处方第14条款情形（医师未按照 抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药 物处方的）。
5月24日处方 6、门诊处方病历号：缺项 科别：心内科 处方医生：张永忠 临床诊断：高血压 用药 ：辛伐他汀片 20片*6盒 用法：20mg 口服 1次/天 点评：1、门诊病历号缺项且字迹潦草，符合不 规范处方第1条款的情形（处方的前记、正文、 后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认 的）； 2、修改处方签名没有注明修改时间，符 合不规范处方第9条款的情形（处方修改未签 名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明 原因和再次签名的）；



病历五 病历号 157743 经管医生 徐泽华 患者情况：女 3岁 诊断：开水烫伤 （深II 6% 浅II 8%）。 用药： 1、夫西地酸0.125g加入 0.9%氯化钠 100ml中静滴 每天2次 用药7天 2、拉氧头孢0.25g加入 0.9%氯化钠 100ml中静滴 每天2次 用药7天




点评：
门诊病历号缺项、科别缺项，符合不规范 处方第1条款的情形（处方的前记、正文、后 记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认 的）； 临床诊断书写不当，书写为“普外”符合 不规范处方第10条款的情形（开具处方未写临 床诊断或临床诊断书写不全的） 门诊处方开具“苯扎贝特片”超过7日用 量，符合不规范处方第12条款的情形（无特殊 情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超 过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需 要适当延长处方用量未注明理由的）



点评：
门诊病历号缺项，符合不规范处方第1条 款的情形（处方的前记、正文、后记内容缺项， 书写不规范或者字迹难以辨认的）。 处方中书写“生理盐水”不当，应为 “0.9%氯化钠注射液”符合不规范处方第6条 款的情形（未使用药品规范名称开具处方的）。 处方中开具头孢泊肟酯分散片，头孢泊肟 酯分散片在抗菌药物分级管理中属于三线药物， 使用三线药物不当，上级医生未加签字。符合 超常处方第5条款（未按照抗菌药物分级管理 办法规定使用抗菌药物的）。


建议：

严格按照处方管理办法开具处方。 根据《抗菌药物分线管理原则》规定： 原则上禁止在门诊治疗中使用三线抗菌 药物，如需使用应经具有高级职称任职 资格的医师同意，并在处方上加签字。
4月20日处方 3、处方门诊病历号：缺项，科别：缺项 临床诊断：普外 处方医师：钟鼎文 患者，男，35岁 用药：苯扎贝特片 0.2g *20片 *5盒 用法： 2片 口服 3次/天

点评： 患者手术为I类切口手术，术后医生给予 头孢哌酮他唑巴坦钠预防感染用药4天。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关 规定， I类切口手术一般不预防用药 ，若要 预防用药则预防用药物时间为术前0.5-2小时 内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3 小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂； 总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况 可延长至48小时。
门诊处方： 4月8日处方 1、处方门诊病历号：缺项，处方医师：陈 霞光，患者，男，28岁 临床诊断：骨折 用药：合理 点评：门诊病历号缺项 ，符合不规范处 方第1条款的情形（处方的前记、正文、 后记内容缺项，书写不规范或者字迹难 以辨认的）

4月8日处方 2、处方门诊病历号：缺号，处方医师：罗 琦 科室：急诊 患者，男，年龄：10岁 临床诊断：左眉弓挫裂伤 其中用药：破伤风抗毒素 1500U*1支 用法：1500U 肌注 立即 皮试 生理盐水 10ml*1支 用法：10 ml 皮试用 头孢泊肟酯分散片 0.1g*6片 *2盒 用法： 0.1g 口服 2次/日
5月16日处方 5、门诊处方病历号：562977 科别：急诊 处方 医生：龚福林 临床诊断：胃溃疡并少许出血 用药：0.9%氯化钠注射液 100ml* 1瓶 用法： 100ml 静滴 1次 /天 泮托拉唑钠 80mg *1支 用法： 80mg泮托拉唑钠加入0.9%氯化钠 注射液100ml中静滴 1次/天 5%葡萄糖注射液 500ml *1瓶 用法：5%葡萄糖注射液500ml 静滴 1次/ 天 注射用硫酸依替米星 50mg*4支 用法：注射用硫酸依替米星200mg 加入 5%葡萄糖注射液500ml 静滴 1次/天