甲状腺癌围手术期护理进展

　上海护理2008年11月第8卷第6期

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收稿日期:2008201204

作者简介:谢诗蓉(19712),女,护师,本科在读,主要从事临床护理。

甲状腺癌围手术期护理进展

谢诗蓉,席淑新

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院,上海　200031)

关键词:甲状腺癌;围手术期;护理进展

中图分类号:R473.6 文献标识码:A 文章编号:100928399(2008)0620063203

甲状腺癌是高发的颈部恶性肿瘤,约占全身恶性肿瘤的

1%

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,常发生颈部淋巴结转移。手术切除是甲状腺癌的有

效手段之一。因甲状腺解剖复杂、血运丰富、重要血管神经密布,且甲状腺癌手术范围大,术后病情多变,并发症发生率高,影响患者的康复,甚至危急生命,所以围手术期的护理非常重要,现将甲状腺癌围手术期护理现状及进展综述如下。

1　甲状腺癌手术治疗的现状

1.1　手术方式及切除范围　甲状腺癌以手术治疗为主,采

用甲状腺切除范围的个性化,手术多样化的原则,强调首次治疗,降低复发转移率,提高生存率。常用的治疗方法包括:甲状腺一侧腺叶切除术加峡部切除术、双侧甲状腺次全切除术、一侧腺叶切除加同侧颈淋巴结清扫术、全甲状腺切除并双侧颈淋巴结清扫术[2]。甲状腺癌根据癌肿的病理分型、临床分期、颈淋巴结转移及甲状腺癌的生物学特点采取不同的手术方式。甲状腺分化癌行病灶侧腺叶、峡部切除及对侧腺体次全切除术,触及淋巴结肿大,则加同侧改良颈淋巴结清扫术。乳头状癌单发结节行患侧腺叶加峡部切除术或行峡部加双侧腺叶次全切除术。滤泡状癌行患侧腺叶加峡部切除术或全切除术。髓样癌行甲状腺全切术或全切术加颈淋巴结清扫术[3]。

1.2　手术途径　以往手术路径是直接在颈部入路,术后颈

部留下永久性疤痕,特别是疤痕体质的患者,术后颈部遗留一条蜈蚣似的疤痕,患者感觉难以接受。为提高患者术后生命质量,近年来手术途径发展为腔镜下行甲状腺切除术,术后患者颈部无疤痕,美容效果好。同时内镜的放大作用使喉返神经、喉上神经和甲状旁腺等重要结构清晰可见,故损伤机会较少.目前腔镜下手术主要有三条途径:经低位颈部入路、经腋窝入路、经胸部皮下入路[4]。

2　术前护理

2.1　心理护理　“谈癌色变”是对癌症患者心理最恰当的

表述,患者因得知身患“绝症”、惧怕手术、担心肿瘤预后等诸多原因,可刺激机体产生较强烈的生理与心理应激反应,反应过于强烈时,不仅对神经、内分泌及循环系统产生影响,而且会直接影响麻醉和手术效果[5]。因此,心理护理对甲状腺患者的诊疗效果及康复起到重要的作用。除常规的术前解释、安慰外,心理护理的范围和方法也在不断的改进,丁景华等[6]采用术前1d 手术室护士对患者进行访视,选择通俗易懂、易于接受的语言向患者介绍手术室的环境、手术体位、麻醉方法及手术过程,能较好地减轻或消除患者因缺乏信息而致的焦虑与恐惧心理。苏秀宁[7]认为:根据不同年龄、性格、职业、文化水平、社会地位、家庭等不同的患者有针对性的进行心理护理,建立良好的护患关系,消除环境因素对患者心理的影响,通过健康教育手段疏导患者情绪反应,使患者能正确认识疾病,自觉调整不良心态。李文等[8]认为:避免各种不良刺激,以减少患者激动、易怒的精神状态,对精神过度紧张或失眠者给予口服镇静剂或安眠药,使患者消除恐惧,配合治疗,鼓励家属给予心理支持,为患者得到愉快的生活氛围提供一切有利条件。韦琼[9]将术前患者随机分为实验组和对照组,行心理护理干预作对比性研究:心理干预与焦虑性术后疼痛的相关系数较大(r =0.38,P <

0.05),表明干预后焦虑与术后疼痛呈显著相关性,说明心理

护理干预能较好地缓解患者术前焦虑、术后疼痛状况。

2.2　体位训练

2.2.1　体位训练的重要性　甲状腺手术需要取颈过伸仰卧

位,垫高肩背部,头后仰,尽量能使下颌、胸骨处于同一水平线,以利于充分暴露术野。如果患者术前缺乏有效的体位训练,术中耐受力下降,颈过伸体位因压迫颈部神经、血管使颈椎周围组织疲劳而引起患者术中烦躁不安,既影响术中操

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Shanghai Nursing,Nov.2008,Vol.8,No.6

作,又易误伤周围组织、神经及血管,引起严重并发症[10]。

2.2.2　体位训练的用具和方法　传统的体位训练方法:术前1d用薄枕垫高患者肩部,垂头仰卧1h,此法由于术前训练时间短、活动不充分、患者没有足够的适应过程,因此许多研究者对术前体位训练的用具和方法进行了研究和改进,从而有利于减轻患者恐惧心理、稳定患者生命体征,提高患者手术耐受力,缩短手术时间,减轻术后切口疼痛,减轻术后并发症的发生。张小华[11]提出术前1周开始,指导患者循序渐进地练习颈部过伸体位。患者取仰卧位,双肩垫20～30 c m高软枕,暴露颈部,2次/d,从30m in/次逐渐延长至1.5～2.5h/次。陈雅君等[12]采用硬泡沫板、海绵、人造革材料自制与正常人体相应的甲状腺体位枕(头托16c m×16.5 c m,颈托50c m×10c m×13cm,肩托50cm×43c m×8c m),用于术前体位训练,收到良好的效果。姜风荣等[13]自制可调节坡度和高度的甲状腺体位枕,根据患者个体差异循序渐进地调节坡度和高度,使颈部逐渐后仰,以适应手术所需要的体位,有效减轻患者在体位训练中出现的头晕、目眩、恶心、胸闷等症状。

3　术后护理

3.1　伤口引流护理　甲状腺血供丰富,手术创面易出血,若术后伤口引流不充分,血液淤积形成血肿,易压迫气管引起窒息,传统的橡皮管引流法(引流管与无菌引流袋连接自然引流)常使伤口腔内积液,影响伤口愈合修复。张静等[14]认为:伤口采用切口下双引流管持续负压吸引,手术医生缝合皮下层、皮肤层,使皮下空腔与引流器内空间完全密闭,利于皮瓣均匀粘贴于创面,消除死腔,有利于切口愈合,但要注意观察引流管有无堵塞、滑脱而造成引流不畅。宋昭惠等[15]认为:术后伤口采用小儿“T”型管接引流袋引流,“T”型管对伤口起支架作用,能保证确切有效的引流,同时便于引流物的观察,伤口无积血无感染,但引流出的血液易浸湿敷料,给患者造成不良的心理及卫生刺激。于向英等[16]采用简易负压引流装置,取一次性输血器的头皮针硅胶管前端剪2个侧孔,置于最低处,接20m l一次性注射器,抽动活塞,形成4 c mH2O负压,及时引流记录,保持敷料干燥,操作简便、省时省力。王瑷等[17]认为:将输液管一端插入无菌空输液瓶,另一端连接颈部引流管。输液管排气端连接电动吸引器,打开吸引器,抽净瓶内及输液管内的空气,然后将排气端用止血钳夹住,保持引流管呈负压状态,此自制的负压引流瓶负压大,引流效果好,但操作步骤繁琐、要求较高。

3.2　并发症的观察和预防

3.2.1　出血　甲状腺术后出血是最危急的并发症,多发生在术后24～48h内,国内外文献报道出血率为0.2%～6.0%,出血的病死率为0.07%～0.3%[18]。术后出血的常见原因包括咳嗽、呕吐、颈部的活动、吞咽、说话动作过度、过频等造成结扎线脱落,或由于止血不彻底,或因皮瓣广泛的渗血而造成皮下血肿。若抢救不及时或处理不得当,致使血肿压迫血管,引起窒息而危及生命。术后应严密观察血压、脉搏和呼吸,每30～60分钟测量1次,注意颈部有无变粗、敷料有无血性渗出,引流液颜色、性状及量[19]。此有多名护理人员提出了新的护理方法。余梅[20]认为患者咳嗽时可用手掌呈V字型手势保护颈部以防止血管渗血。卢贤秀等[21]认为术后常规使用止血药并用1kg小沙袋均匀压迫前胸12～24h,能有效减少渗血、水肿的发生。罗艳丽[22]认为术后患者取半卧位,切口敷料外敷冰块6～8h,可有效预防术后出血,方便可行。王莉等[23]发明了一种止血脖套,内装低温溶液(生理盐水+75%乙醇,比例为2∶1;液态乙醇冰点低,2 117°C凝固)2h更换1次,其敷帖性好,可固定,方便实用,收到良好的止血效果。

3.2.2　喉返神经损伤　喉返神经损伤多由于手术的直接损伤、过度牵拉、钳夹、缝扎和广泛分离致缺血等所致,常为单侧损伤,且多为暂时性喉返神经麻痹,发生率2.3%左右[24],表现为患者声音嘶哑、饮水时出现呛咳。因此须做好术中、术后的处理及观察。冯雅男[25]认为:术中操作轻柔,力求保留腺体和后膜的完整,结扎上级血管时尽可能靠近腺体,且避免过分牵拉血管,有很好的预防作用。孙秀珂[26]认为:术后正确评估患者的声音,清醒后向患者提问,力求简短、并仔细注意其声音的改变,尽量避免过多说话。罗艳丽[22]认为:患者进固体或半流质食物时,采取放慢饮食速度,小口饮水,减少说话,促进声带的休息,收到良好的效果。苏秀宁等[27]认为:单侧喉返神经损伤时,给予地塞米松2mg+α2糜蛋白酶4000U+生理盐水20m l雾化吸入,2次/d,连续7d,能促进喉返神经的恢复。

3.2.3　暂时性甲状旁腺功能减退　暂时性甲状旁腺功能减退是较常见的并发症之一,多由于甲状旁腺一过性血运障碍、旁腺血管痉挛、压迫以及损伤或切除了部分旁腺所致。有研究发现其发生率为29%,典型症状为手足抽搐、麻木,严重者可出现癫痫发作和心功能障碍[28]。徐腰武[29]认为:术后测量血压时观察前臂与手的肌痉挛以及轻轻叩击耳前区域有无颜面肌短暂痉挛,能及早发现低钙血症的发生。罗艳丽[22]认为:观察病情时要注意患者情绪的变化,询问肢体有无麻木感或针刺感。测定血钙浓度有异常情况时,及时静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20m l。饮食应适当控制,限制含磷较高的食物,食用含钙较高食物,减少肠道钙的排出,利于钙的吸收。定期复查血、尿钙磷,为指导用药提供依据。孙秀珂[26]认为:发生肌痉挛时,立即用10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙10～20m l缓慢静脉滴注予以缓解,口服葡萄糖酸钙,每日3次,每次2～4g,重者可口服维生素D

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,每日5～10万U,以促进钙吸收。

3.2.4　乳糜瘘　乳糜瘘是根治性颈廓清扫术后少见且严重的并发症,发生率占颈部手术1%～3%[30],如果得不到及时治疗,可导致脱水、电解质紊乱、低蛋白血症、继发感染、全身衰竭甚至死亡。术后1～3d引流管出现淡黄色、浑浊或乳白色引流液且乳糜试验阳性,即可诊断[31]。术后采用负压

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