动脉粥样硬化斑块的逆转

不全性外向 型（正性） R
瘢痕形 成
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斑块破裂
血管 事件
Circulation
血管内超声 IntraVascular UltraSound（IVUS）
• 优点
– IVUS可在体精确测量斑块负荷，重复性好
• 缺点
旋转式探头
– 有创检查 – 虽然IVUS被证明是验证抗AS治疗减少
斑块负荷最直接的指标，但其对未来
/
-6.39**††
-41.4 70.2 +8.7 48.6 -0.99***
/
-4.42**
血脂指标用平均值表示，如非特别提示IVUS数值用中位数表示. $完成研究的患者. 绿色值表示数值上的逆转. ns 无统计学意义, * P<0.05, **P<0.001, ***p<0.0001 与基线相比; †P<0.05, ††P<0.01 与对照组相比. ATV=阿托伐他汀, RSV=瑞舒伐他汀；TAV=粥样斑块总体积, PAV = 粥样斑块体积百分比
• CIMT是无创的，所以无法了解斑
块的形态
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磁共振成像
• 直接看血管腔和血管壁 • 可以再造三维图像 • 优点
– 无创检查 – 可提供动脉壁、腔和斑块的二或三维图像 – 可以分析斑块的成分
• 缺点
– 是一项新技术，其有效性还未得到充分验证
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血管壁体积=1076mm3
– QCA不能发现早期AS
讨论：动脉粥样硬化斑块的逆转
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• 53岁男性患者，因“腹胀10多天”于 我院消化内科住院治疗，诊断“腹胀 待查（嗜酸性粒细胞胃肠炎？淋巴 瘤？）”，诊断“糖尿病”1年。
• 经治疗腹胀减轻，腹水减少。某日突
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• 头颅磁共振：左额、顶叶，左侧侧脑室后角旁及胼胝体体部急性脑梗死，左 侧颈内动脉颅内段闭塞，右侧大脑中动脉M1段、右侧颈内动脉虹吸部C2段及 双侧大脑后动脉P2段管腔局限狭窄。
– CIMT虽然可以作为各期AS进展的marker，但 不能直接看AS斑块
– IVUS可以连续并细致的分析斑块体积，但几 乎无法显示斑块的成分
– CMR是相对新的技术，显示了较好的前景，
但缺乏验证
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他汀类：多方位抗动脉粥样硬化药物
• 降脂作用 降低TC和LDL-C，降低冠心病死亡率，比传
统类降脂药物更为有效
IVUS
QCA
CMR
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血管造影
• 优点
– 能更准确地测定管腔：通过对狭窄的量化分析，改善 了血管造影的图像
– 检查结果与未来心血管事件相关
• 缺点
– 对动脉壁的检测效率很低： AS是动脉壁而不是腔的 病变
– 不能发现早期AS病变
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血管造影照片
IVUS
未显示有 AS病变
几乎没有AS病变 AS病变
• 抑制血小板聚集和沉积 • 降低纤维蛋白原、血粘度和
PAI-1
恢复内皮功能
• 改善内皮依赖血管扩张 • 改善血管反应
减少炎症反应
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瑞舒伐他汀逆转斑块的循证证据充分
研究 时间
ASTEROID1 RSV 40mg (n=346$)
METEOR2 RSV 40mg
(n=624) Placebo (n=252)
• 降脂外作用 抗炎、抗氧化、改善血管内皮功能并稳定动
脉粥样硬化斑块等作用
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他汀类药物调脂以外的作用
独特的稳定斑块作用
• 不抑制平滑肌细胞增生，加 强斑块帽，抑制斑块破裂
• 对中心脂质的消耗和稳定作 用
• 抑制巨噬细胞等
*关于以上4项作用和作 用机理， 他汀之间有显 著的差异
独特的抗血小板血栓 形成作用
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• 予双抗、瑞舒伐他汀钙片20mg qn。 • 患者好转后要求出院，表示回家修整后赴上级医院诊疗。
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动脉粥样硬化斑块的发生和发展
内皮损伤
炎性细胞进入内皮下 单核细胞和淋巴细胞趋化 细胞粘附分子表达增加 巨噬细胞吞噬氧化LDL
泡沫细胞形成 指纹和脂质斑块形成
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冠状动脉中破裂斑块 带血栓的显微照片
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不稳定性斑块的特点
• 斑块内含有大量炎性细胞 （巨噬细胞),巨噬细胞密 度高是不稳定斑块的主要 特点。
• 平滑肌细胞少。 • 纤维帽薄,纤维帽易降解。 • 质脂核大。
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脂质核
外膜
脂质核
外膜 不稳定性斑块与稳定性斑块的区别
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稳定性斑块
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评价血管影像技术
Carotid IMT
正常冠脉解剖
心血管事件的预测价值还不十分确定
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IVUS测量方法图示
A
B
B-A
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颈动脉内-中膜厚度
Carotid Intima Media Thickness （CIMT）
• 采用B超直接在体测定劲动脉的厚度
• 血管壁的厚度和AS的严重程度及CV事件相关
• AS是全身性疾病，颈动脉的AS可以预测其他血管床的 病变
COSMOS3 RSV 2.5-20mg
(n=126)
SATURN4 RSV 40mg
(n=520) ATV 80mg (n=519)
24m 24m
18m 24m
LDL-C 的变化
(%)
达到的 LDL-C (mg/
dL)
HDL-C 达到的 的变化 HDL-C (%) (mg/L)
PAV 的 变化(%)
Circulation 2001
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冠状动脉造影低估了AS病变
n=44，疑似CHD但关脉造影正常
经IVUS检查
52%
无AS病变
48%
经IVUS检查
有AS病变
Eur Heart J 1996
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动脉血管重构
- 血管 +
- 腔径 +
AS斑 块
内向型(负 性)R
过度代偿 （动脉瘤）
“理想的”外向 型R
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不稳定性斑块与临床事件关系
• 传统概念:斑块逐渐增大,狭窄。 • 消退斑块是重点。 • 现代概念:斑块稳定与否。
病人数
多数心肌梗死由轻度狭窄引起
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MI前罪犯病变的狭窄程度
血管造影照片
IVUS
未显示有 AS病变
几乎没有AS病变 AS病变
Circulation 2001
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• 维持斑块的生物学稳定性是治疗的关键 • 狭窄严重时的斑块, 急性改变少见 • 轻中度狭窄时的斑块, 常为多发性 • 轻中度狭窄时的斑块, 引发大多数临床事件 • 治疗易损斑块是关键
TAV变 标化TAV的
化百分
变化
比（%） (mm3)
-53.2 60.8 +14.7 49.0 -0.79**
/
-12.5**
-49.7 78 +8% 53.0 -0.0014
mm/yr
/
/
(CIMT)
ns†
-38.6 82.9 +19.8 55.2
/
-6.5**
/
பைடு நூலகம்
-47.8 62.6 +11.2 50.4 -1.22***