公共场所摸底登记表
翠林山庄社区2013年社区治安隐患摸底排查登记表
①未建立安全生产责任制①未开展员工三级教育
②未制定安全生产规章制度②单位负责人未参加培训
9、制度类和安全技术操作规程10、教育培训③安全主任未参加培训
③未实施安全生产投入④特殊工种未培训、未持证上岗
④未制定事故应急救援预案
⑤未开展隐患排查11、其他类
具体隐患
隐患排查人员签名
时间
场所负责人签字
②疏散通道堵塞2、危险物品②危险化学品
③疏散标志不齐③烟花爆竹
④消防设施失效、不足①锅炉
⑤安全出口不足、上锁3、特种设备②电梯
⑥用易燃材料装饰③压力容器
1、消防隐患⑦间隔房中房、阁楼④压力管道
⑧人货混居①无安全保护装置
⑨住宅作仓库4、冲剪压设备②属明令淘汰的设备
⑩住宅改加工厂③外壳未接地
11 住宅改经营①瓶装燃气违规存储
复查责任人签名
时间
批准领导签名
时间
说明：1.场所类别隐患请必在相应选项前打√，且只能选一项。
2.隐患类别请必在相应选项前打√，可多选；具体隐患如需要请用文字填写说明。
3.属易造成群死群伤重大事故隐患的，报送领导审核签字。
12住宅午托班②瓶装燃气非法销售
1310元店5、燃气安全③燃气具非法生产
①电线未套管④燃气热水器无烟管伸出室外
②电线老化、过载⑤浴室无通风设施
6、用电安全③未安装漏电保护①建筑施工
④仓库、电器未防爆7、建筑安全②建筑装饰
⑤电气设施不完整③建筑物结构
隐患排查情况
隐患类别
①缺少信号、指示牌
8、交通安全②缺安全护栏
⑦医疗单位①快速路
⑧学校、幼儿园②主干道路
⑨图书馆、展览馆4、市政道路③次干道路
非法盗窃、财产侵占活动摸底排查表
非法盗窃、财产侵占活动摸底排查表
一、概述
本文档旨在帮助组织进行非法盗窃和财产侵占活动的摸底排查。
通过对各项指标的调查和分析，组织能够评估其安全状况，并采取
相应的预防和对策措施。
二、背景
非法盗窃和财产侵占活动是组织面临的安全风险之一。
通过摸
底排查，组织可以识别潜在的风险因素，并采取必要的安全措施来
降低风险。
三、摸底排查表
1. 组织信息
- 组织名称：
- 组织类型：
- 组织规模：
2. 监控措施
- 监控设备类型：
- 监控设备覆盖范围：
- 监控设备是否运作正常：
3. 出入管理
- 出入口数量：
- 出入口监控情况：
- 访客登记制度是否完善：
4. 人员管理
- 人员背景调查措施：
- 内部员工监管情况：
- 内部员工违规统计情况：
5. 财产保护
- 财产存储安全情况：
- 财产归还登记制度是否完善：- 财产丢失和损坏的记录情况：
6. 风险评估
- 非法盗窃和财产侵占活动的历史记录：
- 涉及的风险因素和原因分析：
- 目前的风险等级评估：
四、结论和建议
通过对以上指标进行评估和分析，组织可以得出安全状况的结论，并提出相应的改进建议。
建议组织根据调查结果采取必要的预防和对策措施，强化安全管理并降低非法盗窃和财产侵占活动的风险。
请注意：本文档仅作为参考，具体调查内容和排查表格应根据组织的具体情况进行调整和补充，以确保其针对性和有效性。
协管摸底建档表格
供水单位（设施）基本情况登记表填表说明：水源类型及水处理工艺请按相应代码填写。
水源类型“1-地表水”、“2-地下水”、“3-山泉水”、“4-窖水”水处理工艺“1-混凝”、“ 2-沉淀”、“3-过滤”、“4-消毒”、“5-未处理”附表7学校基本信息登记表填报单位（加盖公章）：年度:填表人：审核人：上报时间：注：此表一式两份，一份留存备案，一份交至卫生监督机构附表8医疗机构基本情况登记表年度:附表9公共场所基本情况登记表填表说明：单位类别请选填住宿业、沐浴业、美容美发场所等量化分级请选填“A级”；“B级”；“C级”；“未分级”附表10可疑职业病患者登记汇总表填报单位：年度：附表11饮用水卫生安全巡查及现场监测记录表一、基本情况单位名称：负责人：联系电话：二、检查内容1、许可、制度、设施与记录（1）卫生许可证有口无口（2）卫生管理制度有口无口（3）水质检验记录和检验报告有口无口（4）供水设施的清洗、消毒记录有口无口（5）突发事件应急预案有口无口2、供管水人员：人，持有效健康证：人，卫生知识培训：人3、集中式供水设施卫生安全（1）水泵房、蓄水池、沉淀池等设施周围30米内不得有污染源是口否口（2）水处理设施正常运转是口否口（3）消毒设施正常运转是口否口（4）使用的涉水产品、消毒产品均有有效卫生许可批件是口否口4、二次供水设施卫生安全（1）蓄水池周围10m 以内无污染源有口无口（2）水箱周围2 m内无污染管线及污染物有口无口（3）蓄水池、水箱、水塔检修口边沿应高于地面20—50cm 是口否口（4）蓄水池、水箱、水塔检修口应有盖，并上锁有口无口（5）蓄水池、水箱、水塔的溢水、泄水管不得与下水（井）管直接连通是口否口（6）蓄水池、水箱、水塔的通气、溢水、泄水等管口均有纱网等防护措施有口无口（7）饮用水箱、水塔或蓄水池应专用是口否口（8）使用的涉水产品、消毒产品均有有效卫生许可批件是口否口填表说明：地点为“水厂名称”、“户主姓名”陪同人员签名：协管员签名：年月日年月日附表12学校卫生服务巡查记录表名称：地址：负责人：电话：一、饮用水卫生水源类型：地表水口地下水口山泉水口窖水口水处理工艺：混凝口沉淀口过滤口消毒口未处理口其他：检查内容1、许可、制度、设施与记录（1）卫生许可证有口无口（2）卫生管理制度有口无口（3）水质检验记录和检验报告有口无口（4）供水设施的清洗、消毒和检验记录有口无口（5）突发事件应急预案有口无口2、供管水人员：人，持有效健康证：人，卫生知识培训：人3、集中式供水设施卫生安全（1）水泵房、蓄水池、沉淀池等设施周围30米内不得有污染源是口否口（2）水处理设施正常运转是口否口（3）消毒设施正常运转是口否口（4）使用的涉水产品、消毒产品均具有有效卫生许可批件是口否口4、二次供水设施卫生安全（1）蓄水池周围10m 以内无污染源有口无口（2）水箱周围2 m内无污染管线及污染物有口无口（3）蓄水池、水箱、水塔检修口边沿应高于地面20—50cm 是口否口（4）蓄水池、水箱、水塔检修口应有盖，并上锁有口无口（5）蓄水池、水箱、水塔的溢水、泄水管不得与下水（井）管直接连通是口否口（6）蓄水池、水箱、水塔的通气、溢水、泄水等管口均有纱网等防护措施有口无口（7）饮用水箱、水塔或蓄水池应专用是口否口（8）使用的涉水产品、消毒产品均具有有效卫生许可批件是口否口5.现场水质快速检测（1）检测地点供水设施出水口龙头水口（2）检测结果：肉眼可见物（无肉眼可见物为合格）合格口不合格口嗅和味（无异味为合格）合格口不合格口PH值（6.5-8.5为合格）合格口不合格口消毒剂种类消毒剂余量m g/L合格口不合格口二、传染病防控1.卫生防病管理组织有□无□2.专兼职人员负责本单位传染病等突发公共卫生事件工作有□无□3.突发公共卫生事件应急预案有□无□4.传染病管理制度有□无□5.学生病假与患病情况登记有□无□6.晨检情况登记有□无□7.小学新生入学预防接种证（卡）查验登记有□无□8.疫情信息上报情况登记有□无□9.每年对学生进行健康体检有□无□10．建立学生健康档案有□无□三、学校卫生（保健）室1.按学生人数600:1配备专职卫生技术人员是□否□2.有《医疗机构执业许可证》。
自建房加工场所排查摸底登记表
结构类型
口钢结构口砖混 口钢碎 口砖木
建筑高度
建筑层数
占地面积
建筑面积
现有消防设施
口灭火器□消防应急照明□消防软管卷盘（轻便消防水龙）
口简易喷淋系统口独立式感烟探测器 口自动喷水灭火系统
口火灾自动报警口自动喷水灭火系统 口消火栓系统
□其他：
对存在下述情形之一且未当场改正的属重大消防隐患，单位应自行暂时停产停业，确保安全。
第三方服务机构联系人： 联系电话：
备注：建筑名称、业主、地址等信息应与录入《房屋安全信息系统》中的房屋信息保持一致。
建筑所有者或管理人签名：核查人员签名:
自建房加工场所排查摸底登记表
建 筑 基 本 情 况
建筑名称
建筑地址
县（区）街道（乡镇）社区（村）路（街巷）号
自建房所有者 或管理者
联系电话
实际用途
口加工场所 口仓储口居住、仓储、加工"三合一"□其他：_
火灾危险性
口甲、乙类（易燃易爆物品）口丙类（纺织、鞋服、电子、纸品、印刷、木 制品等可燃物）口丁、戊类（铁件、钢材、石头等难燃、不燃物品）
层加工场所 名称
负责人及 联系方式
生产经 营范围
层加工场所 名称
负责人及 联系方式
生产经 营范围
层加工场所 名称
负责人及 联系方式
生产经 营范围
一层加营范围
层加工场所 名称
负责人及 联系方式
生产经 营范围
S
□是□否 已委托消防安全评查
评查机构名称：
评查情况：
□暂无隐患 □一般隐患□重大隐患
□“三合一”现象口违规存放易燃易爆危险品
口安全出口、疏散楼梯数量不足或者被严重堵塞、占用、封闭
公共场所巡查登记表
临泽县公共场所被监督单位摸底登记表卫生监督协管员：日期：年月日1公共场所巡查登记表单位名称：负责人：经营地址：电话：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好，空气清洁是□否□4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品是□否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒是□否□6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；是□否□应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒是□否□8、游泳池应设有性病、皮肤病禁游标识是□否□应设有更衣室、淋浴等房间，地面要防渗、防滑、墙体要防霉是□否□泳池和浸脚池及时消毒投药，消毒效果监测并有记录是□否□淋浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒是□否□被巡查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：每季度开展1次公共场所卫生巡查。
此记录一式两份，一份报县卫生监督所，一份留存备案。
3。
周边摊点摸排登记表
月
日
范兴集乡校园周边摊点摸排登记表
是 否 是否 卫生经 经 有营 营许可 营 业执 证有否 “ 照 三 无 ” 无 无 是 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 是 是 是 是 是 是 是 是 是 60 工商所封走 47 工商所封走 工商所封走 27 工商所封走
地点
经营人
“三无”食 品心校大门外
李道成 李飞 俊杰 王玉田 朱文海 姚大龙
乡小大门外
牛步明 杨校东
杨庄小学大门外 庄寨小学大门外
张丽娟 庄广体
制表单位：乡综治办
点摸排登记表
具体措施
备注
工商管理部门口头警告 工商管理部门口头警告 工商管理部门口头警告 工商管理部门口头警告
时间：2012年