病历书写要注意七大要点

7、其它
• （5）病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完整。 如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染 名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记 录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。 • （6）各种签名不能别人代写，要医生本人签字。 • （7）各种修改要按卫计委要求修改，不能采用擦、挖等手段。
3、病程记录:副主任医师查房记录
• 例： • 2010-7-21，9：00 副主任（主任）医师查房记录 • 今早某某副主任医师查房,听取病史汇报,仔细询问病史，对病史无补充, 查体无新发现, 并分析指出该病例诊断：1.......；2.......；3......；4…….。 成立，其断依据为： 1.......;2.......;3......4…….。该病目前国内诊疗新进 展………。目前的诊疗方案是正确，但在治疗上要注意：…………。 （ 或下一步行...........辅助检查，治疗方案应行.........改动，注意..........生 活方式（如饮食，睡眠，大小便），..........护理措施）。（要写出具体 用药名称，用量以及用法）。遵嘱执行。 • 查房上级医师签名/住院医师签名
• 总之要按卫计委的“病历书写基本规范”要求，按时、 按内容、按质、按人完成，书写好病历，确保医疗安全 和医疗质量。
6、关键的变化和措施要交代清楚
• 大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。 要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准 确到几点几分。抢救措施要得力，记录要体现科室的力 量和人员参与，使病人及家属满意。
7、其它
• （1）入院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防止各种医疗纠纷 的重要一环。
• 病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。医患 纠纷常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内 容很多。现就病历书写的重点进行探讨，现从七方面介 绍如下。
1、精辟和正确地表达主诉
• 主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限 用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后， 通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时 间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与 现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。特殊病人 可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗 而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等 有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
3、病程记录:三级医师查房记录
• 病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。三级医 师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，有 的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类 的话一笔带过，应予避免。尤其外科病历不能用“同意 诊断，择期手术”等词语。上级医师应审查和修改下级 医师的记录，医生签名处应有查房的上级医师签名确认。
2、入院记录
• 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当 按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴 随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别 诊断有关的阳性或阴性资料等。过去史不能遗漏，重点是输血史、药物 过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体 检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉 搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮 肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是 否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是 否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊 音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。病理反射的检查。如 何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反 对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的 检查。
4、诊断
• 诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要 重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成 第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结 石或输尿管结石并肾绞痛。死亡病人的第一诊断应是死 亡的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录和 病志中。
5、医嘱
• 医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要 把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这 点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱 要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书 写。
3、病程记录
• 病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休 克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转 归。首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现 二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参 与，不能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗 纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。 各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等 操作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取 时间就是生命。术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重 视会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术 记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会 诊单等。
• （2）死亡讨论记录要认真讨论和书写。对这点不能走过场，只有这样才 能吸取经验教训，求得不断提高，特别是对死因要认真分析，科主任要 听取各级医生的意见。讨论7天内完成，并有科主任审查和签字。
• （3）出院医嘱要具体，不能笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要 时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院 后什么时间来院化疗或伤口拆线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。 • （4）任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医 生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。
3、病程记录:副主任医师查房记录
• 主任医师及副主任医师查房记录的要求 • （1）新入院患者三日内必须有1次副主任医师以上的医师查房记录；副 主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例必须按时限要 求，落实不同级别三级医师查房制度并有相应记录（以医疗机构实际情况 或无高级职称医师的医疗机构由科主任执行）；查房时要求下级医师及有 关人员参加。 • （2）解决疑难问题、审查新入院及危重患者的诊断、治疗计划、提出需 要解决的问题，决定重大手术及特殊检查治疗、新的治疗方法等，做出肯 定性的指示。 • （3）抽查病历、医嘱、护理质量，检查诊疗中有无缺陷，纠正错误、指 导实践，不断提高医疗水平。 • （4）利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。 • （5）书写上级医师查房记录和上级医师对查房记录进行修改、签字。
3、病程记录:主治医师查房Fra Baidu bibliotek录
• 主治医师查房记录的要求： • （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及 双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不同级别的三级医师查房 记录。 • （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 • （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 • 主治医师每周要有1-2次查房记录。 • （4）查房内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新的 发现，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱，查 房时对下级医师的病历书写要进行检查，及时发现问题，并给予具体指 导。 • （5）对诊断不明确或治疗困难的患者提请主任医师（副主任医师）查房 及专科会诊协助解决。 • （6）对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。
3、病程记录:主治医师查房记录
• 例： • 2010-7-20 19：15 主治医师查房记录 • 今早某某主治医师查房,听取病史汇报,仔细询问病史，对病史无补充,查 体无新发现,病历书写规范及时，并分析指出该病例有如下特 点:1......;2.......;3......4......。根据以上病例特点，考虑诊断为.........。应注 意与........相鉴别。（鉴别内容）.........。（鉴别内容要详细，不要与首程 中内容重复）。诊疗措施：.........。（ 或下一步行..........辅助检查，治疗 方案应行...........改动，注意............生活方式（如饮食，睡眠，大小 便），.........护理措施）。（要写出具体用药名称，用量以及用法）。遵 嘱执行。 • 查房主治医师签名/住院医师签名
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病历书写要注意七大要点
八步区贺街中心卫生院
• 如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就 必须掌握书写病历的要点。写好病历是中华人民共和国 执业医师法的要求，是卫计委“病历书写基本规范”的 要求，是病人的要求，是医院的要求，是医生本人的追 求。病历质量好坏体现医生的学术和品德，体现医院的 管理水平和医疗质量。