病程记录书写规范与要求内容
病程记录书写要求
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病程记录书写要求
1. 概述
病程记录是医疗工作中非常重要的文件,用于记录患者的病情、治疗情况和医
疗过程。
为了保证病程记录的准确性和完整性,医护人员需要遵循一定的书写规范和要求。
2. 书写准确性
•书写时要确保使用准确、清晰的文字描述患者的病情和症状。
•避免使用模糊、含糊不清或不明确的词语,如“好转”、“恶化”等,应该具体描述患者的情况。
•使用医学术语时要准确无误,不可造成歧义或误解。
3. 完整性
•病程记录应该是完整的,包括患者的基本信息、既往病史、现病史、诊断和治疗情况等内容。
•应该及时更新病程记录,记录患者的最新情况,以便医护人员及时了解患者的病情发展。
4. 格式要求
•病程记录应该按照时间顺序进行书写,清晰地标明每次记录的日期和时间。
•使用标点符号、段落符号和格式化功能使文档易读易懂,排版整洁。
•在记录过程中可以使用列表、表格等方式整理信息,便于查阅和理解。
5. 保密性
•病程记录包含患者的隐私信息,必须严格保密,不得泄露或外传。
•在存储和传递病程记录时应采取安全措施,确保信息不被非法获取。
6. 签名确认
•每份病程记录应当由书写人签名确认,表明记录的真实性和准确性。
•病程记录还应包含执业医师的签名,确认其对病情的了解和治疗方案的制定。
结语
病程记录是医疗工作中至关重要的文件,书写规范和准确性直接影响诊疗效果和患者的治疗结果。
医护人员需要严格遵守病程记录的书写要求,确保病情记录的完整、准确和保密,为患者提供更好的医疗服务。
日常病程记录书写规范
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医疗机构可以建立奖惩机制,对书写 优秀的日常病程记录给予奖励,对书 写不规范的医生进行适当的惩罚。
建立定期检查制度
医疗机构应定期对医生的日常病程记 录进行检查,发现问题及时纠正,并 督促医生改进。
提高医生的书写能力
加强语言表达能力
医生应加强语言表达能力,准确、 清晰地描述患者的病情和诊疗过 程。
提高文字组织能力
3. 使用电子病历系统等现代化工具,提高病程记录的及 时性和准确性。
详细描述
2. 加强医护人员的责任心,确保及时发现患者的病情 变化并记录。
4. 对于紧急情况或危重患者,应优先处理并尽快完成 病程记录。 Nhomakorabea04
日常病程记录的改进与提高
加强培训和学习
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定期组织培训课程
医疗机构应定期组织培训 课程,向医生传授日常病 程记录的书写规范和技巧, 提高医生的专业水平。
书写格式应符合医疗文书规范, 确保信息的准确性和完整性。
书写内容
书写内容应包括患者的基本信息、 主诉、现病史、既往史、家族史、
体格检查、辅助检查结果等。
书写内容应准确、详细地记录患 者的病情变化和诊疗过程,反映
医生的治疗思路和方案。
书写内容应注重客观描述,避免 主观臆断和猜测,同时注意保护
患者隐私。
促进学术交流
日常病程记录可以为医学研究 和学术交流提供宝贵资料,促 进医学科学的发展。
提升医生能力
通过书写日常病程记录,医生 可以不断总结经验,提高自己
的诊疗能力和专业水平。
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日常病程记录的书写规范
书写格式
书写格式应统一,采用标准化 的格式模板,包括日期、时间、 患者信息、医生签名等。
病程记录要求
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病程记录要求
1. 病程记录一定要及时呀!就像一场比赛,错过了时机可就追不回来了!比如说你正在记录一个病人突然的病情变化,如果你不马上记下来,过后可能就忘了细节,那不是很糟糕!
2. 要详细具体啊!不能模模糊糊的,这可不是写朦胧诗!比如记录症状,不能只说“难受”,要具体说怎么个难受法,疼、痒、还是其他的感觉,位置在哪里等等,这样别人才能清楚了解情况!
3. 描述要准确无误呀!不能有半点差错,不然就像在大海中失去了方向!例如在记录用药时,剂量、时间绝对不能写错!
4. 病程记录得客观公正,不要带个人感情色彩哟!这可不是写情书呢!哪怕你再不喜欢这个病人的态度,也得如实记录病情,可不能赌气乱写!
5. 记得要前后连贯呀!不能东一下西一下的,像断了线的珠子可不行!比如今天的记录要能和昨天的接上,这样才能看出病情的发展趋势!
6. 书写要工整规范呀!可不是鬼画符,别人都看不懂有啥用!一笔一划写清楚,这也是对病人负责,对吧!
7. 不要随便更改呀!这又不是草稿纸,改来改去的成什么样子!一旦记录了,没有特殊情况就不要乱动,保持记录的真实性!
8. 要重视病程记录,它真的超级重要的!它就像病人病情的导航图,没有它我们怎么了解病情的来龙去脉,怎么给病人最好的治疗呢!所以一定要认真对待呀!。
日常病程记录书写规范、格式及示例
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201.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的 经常性、连续性记录。
2.由经治医师书写。也可由实习医务人员或试用 期医务人员书写并签名,但必须有经治医师的审 核签名。
3.日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。 病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至 少一次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少 2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记 录一次病程记录。会诊结束后、输血结束后、危急值处 置后、出院前一日或当日应有病程记录;手术前、后24 小时内应有术者亲自查看患者的记录;术后连续3天应 有病程记录。
(4)所采取的诊疗措施及效果:记录各种诊疗操 作的详细过程、输血治疗情况(包括输血指征、 输注成分、血型和输血量、输注过程观察情况 、是否发生输血不良反应及处理措施、输注效 果评价等)、危急值处理情况及效果等。
(5)向患者及其近亲属告知的重要事项等,需 要时可请患方签字。
5.病程记录应根据每一病例的不同特点写出各 自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效 果。应反映诊断的过程和健康问题的管理,全 面系统、重点突出、前后连贯、简明扼要;有 分析,有判断;病情有预见,诊疗有计划,切 忌记流水账。
(3)医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意 见:医师查房意见(能体现三个不同级别的医师 查房,包括但不限于主任医师或副主任医师— 主治医师—住院医师)、医嘱更改及理由、会诊 意见处置情况、上级医师同意出院的记录等。
医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的 医师查房制度,患者住院期间由三个不同级别 医师以查房的形式实施患者病情评估、制定与 调整诊疗方案、观察诊疗效果等,查房是最常 见的患者评估方式,但不仅限于此。
4.日常病程记录的内容包括: (1)患者生理心理状态及病情变化情况:患者自
病历记录书写要求
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病历记录书写要求
1、入院记录:要求术语准确,脉络清晰、层次分明、逻辑性强,有鉴别诊断信息,查体项目完整,专科情况详细准确而重点突出。
2、首次病程记录:病例特点应要点清晰、文字简洁,拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况,体现个人诊断思路,并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。
3、病程记录:应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等,必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现,是病历的精髓所在。
4、专业组查房记录:针对疑难重症患者的病例讨论记录,对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值,同时也是临床教学极其宝贵的资源,要求内容详实、重点突出、有理有据。
5、手术记录:手术一般情况,手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。
要求内容详细、客观准确,能够反映手术全过程。
绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。
6、出院记录:要求病史叙述简洁而重点突出,并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况,个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。
7、护理记录:护士对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录,应具有鲜明的专业特色,客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。
第四章 病程记录书写要求及格式
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第四章病程记录书写要求及格式病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第一节首次病程记录书写要求及格式一、首次病程记录书写要求1.首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
2.由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
3.首次病程记录的内容包括:病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
(1) 病例特点:应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
(2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。
鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别,若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。
并对下一步诊治措施进行分析。
诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据,鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
(3) 诊疗计划:提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
4.首次病程记录应高度概括,突出重点,不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点,有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录格式年-月-日,时:分首次病程记录病例特点:初步诊断:中医诊断:疾病诊断证候诊断西医诊断:诊断依据:1.中医辨病辨证依据:2.西医诊断依据:鉴别诊断:1.中医鉴别诊断:2.西医鉴别诊断:诊疗计划:医师签名三、首次病程记录示例2010-07-20,15:00 首次病程记录病例特点:1.老年男性,慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。
2.发病急,1小时前出现胸闷、恶心,口中咸味,随即反复吐出大量鲜血约1000ml,伴冷汗、心慌,四肢发凉、出汗。
病程记录书写规范及要求
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书写格式
标题
病程记录的标题应简洁明了,包 括患者姓名、住院号、记录日期
等基本信息。
正文
正文部分应按照规定的格式书写, 包括患者主诉、体格检查、病情分 析、诊断依据、治疗方案等内容。
签名
病程记录的最后应由医生签名,以 示负责。
书写内容要求
准确
记录内容必须准确,不能有任 何虚构、夸大或缩小的情况。
及时
目的
为临床诊断、治疗及护理提供依 据,同时可作为科研、教学的重 要资料。
书写要求
及时性
病程记录应随时记录患 者的病情变化及诊疗措 施,确保信息的实时更
新。
准确性
记录内容应客观、准确, 避免主观臆断和猜测。
完整性
记录内容应全面,包括 患者的主诉、体征、检 查结果、诊疗措施等各
方面信息。
条理性
记录内容应条理清晰, 层次分明,便于查阅和
在记录病程时,应突出重点,特别是对病情变化和诊疗措施的描述, 要详实具体。
其他要求
及时性
病程记录应及时完成,确保信息的时效性。
保密性
涉及患者隐私的信息应严格保密,不得随意泄露。
2023
PART 06
总结与建议
REPORTING
总结
病程记录是医疗文书的重要组成部分,用于记录患者的病情变化、诊疗过程和治疗 效果。
不及时更新
未能及时记录病情变化和治疗进展,导致信 息滞后。
纠正方法
详细记录
对病情变化、治疗方案、检查结果等 关键信息进行全面、详细的描述。
使用规范术语
尽量使用医学专业术语,避免使用不 准确或含糊不清的表述。
保持逻辑性
确保记录内容条理清晰,前后文信息 一致,易于其他医生理解和参考。
病程记录书写规范-范本模板
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病程记录书写规范一、病程记录病程记录是指继入院记录后,经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。
病程记录的质量反映医疗水平的高低二、病程记录的内容1、患者的病情变化;2、重要的检查结果及临床意义;3、上级医师查房意见;4、会诊意见;5、医师分析讨论意见;6、所采取的诊疗措施及效果;7、医嘱更改及理由;8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
三、病程记录的基本要求1、及时;2、真实;3、有分析,有综合,有判断.4、注意要全面系统、重点突出、前后连贯。
四、一般病程记录的内容1、记录时间。
2、病人一般情况(自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便),可根据病情需要有针对性地记录,并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。
3、病情变化,症状、体征的改变或有何新的发现,各项实验室及器械检查结果,以及对这些结果的分析、判断和评价。
4、对临床诊断的补充或修正,以及修改临床诊断的依据。
5、治疗情况,用药理由及反应,医嘱变更及其理由。
(尤其注意抗生素)6、家属及有关人员的反映、希望和意见(应写明上述人员的全名).7、医师签名.(实习医师、进修医生、研究生书写,应有带教医师签名。
)8、应有出院前病程记录。
记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项.应有主治或以上医师同意出院的意见。
五、特殊病程记录1、首次病程记录;2、上级医师查房记录;3、诊疗操作记录4、抢救记录;5、谈话记录;6、会诊记录;7、疑难病例讨论记录;8、转出(入)记录;9、阶段小结;10、出院记录;11、死亡记录;12、死亡讨论记录.13、术科尚包括:(1)术前讨论记录;(2)术前小结(3)麻醉记录;(4)手术记录;(5)术后病程记录。
(一)、首次病程记录:是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录.应当在患者入院8小时内完成.内容包括:1、书写时间,“首次病程记录”标题(居中);2、病例特点(患者姓名、性别、年龄;入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容);3、入院诊断;4、诊断依据及鉴别诊断(这是分析、归纳、推理和判断的过程.对病例特点作出分析,提出支持主要诊断的依据,包括有鉴别诊断意义的症状和体征。
《病程记录书写规范》课件
![《病程记录书写规范》课件](https://img.taocdn.com/s3/m/9f9da34af68a6529647d27284b73f242336c31f9.png)
本课件详细介绍了病程记录的书写规范,包括其意义、分类、写作要求、时 间安排、内容分析等,并探讨了病历文书的保密要求和病案质量控制等相关 内容。
病程记录的意义和作用
了解病程记录的意义和作用对医疗工作者至关重要。它不仅是了解患者病情发展的依据,还为医 疗决策、临床教学和科研提供数据支持。
病程记录的分类
入院记录
描述患者入院前的病情、治疗情况和医疗 计划。
手术记录
详细记录患者手术前后的状况、手术过程 以及术后护理情况。
日常记录
每日记录患者的病情变化、治疗措施、药 物使用等情况。
出院记录
总结患者住院期间的情况,包括病情变化、 治疗效果和医嘱等。
病程记录的写作要求
1 准确性
2 完整性
记录应真实准确,避免主观评价和个人 偏见。
病程记录的评价标准
病程记录的评价标准包括准确性、完整性、及时性、规范性以及对患者个体化诊疗的反映程度。
病历文书的保密要求
病历文书的保密要求是医疗工作者必须遵守的重要原则,涉及患者个人隐私 和医疗机构的信息安全。
病案质量控制与病程记录
病案质量控制是医疗机构的一项重要工作,病程记录作为病案的重要组成部分,对病案质量具有 重要影响。
病程记录的特殊要求
1 术后记录
2 特殊检查
术后记录应包括患者手术前后的状况、 手术过程以及术后护理情况。
特殊检查记录应包括对患者进行的各种 特殊检查和检验结果。
3 抢救记录
4 转院记录
抢救记录应详细记录患者抢救过程中的 治疗措施和效果。
转院记录应详细记录患者转院前后的状 况和转院原因。
病历文书错误与避免方法
必须包括患者基本信息、治疗方案、病 情观察和诊疗过程等内容。
首次病程书写格式及内容
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首次病程书写格式及内容首次病程是医学领域中的一种重要文书记录,它详细描述了患者的最初病情、诊断、治疗方案和初步预后等信息。
以下是首次病程书写的格式和内容要求:1. 格式要求:- 标题:在文档顶部,清晰地标明“首次病程”。
- 患者基本信息:包括姓名、性别、年龄、住院号等。
- 日期和时间:记录填写首次病程的日期和时间。
- 医生信息:填写负责患者的医生姓名和职称。
2. 内容要求:- 主诉:详细记录患者主诉的症状和持续时间。
- 现病史:描述患者的病情发展过程,包括症状出现的时间、发展的程度、相关影响等。
- 既往史:包括既往病史、手术史、过敏史、药物使用史等。
- 体格检查:详细记录患者的生命体征、系统检查的结果、体格特征等。
- 辅助检查:列举所有的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果,并注明日期和结果。
- 初步诊断/鉴别诊断:根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果,提出初步诊断或可能的鉴别诊断。
- 治疗方案:描述选择的治疗方法、用药方案、手术计划等,包括药名、剂量、给药途径等详细信息。
- 预后评估:根据患者的病情和治疗效果,给出初步的预后评估,包括康复时间、可能的并发症等。
注意事项:- 在书写首次病程时,需要使用清晰、简明的语言,尽量避免使用缩写和专业术语,以便其他医务人员能够理解。
- 所有内容都应准确、客观地描述患者的病情,避免主观性评价和个人观点的介入。
- 必要时,可以附加其他重要信息,如家族病史、社会心理因素等。
总结起来,首次病程书写格式及内容要求包含了患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案和预后评估等内容,这有助于医务人员了解患者的病情和制定合适的治疗计划。
病程记录书写规范及要求
![病程记录书写规范及要求](https://img.taocdn.com/s3/m/b50fa10c581b6bd97f19eaee.png)
书写格式:不写题目, 书写格式:不写题目,先写年月 日时分,靠左顶格书写, 24小 日时分,靠左顶格书写,按24小 时制书写, 时制书写,如: 2006—10— 20: 2006—10—20 20:30
内容换行书写一段完成。 内容换行书写一段完成。每次记 录结束由记录医师在记录的下一 行右端签名,签名独占一行。 行右端签名,签名独占一行。上 级医师在记录医师左侧审签。 级医师在记录医师左侧审签。 格式: 格式:XXX / XXX
(七)阶段小结,是指患者住院 阶段小结, 时间较长, 时间较长,由经治医师每月所作 病情及诊疗情况总结记录。 病情及诊疗情况总结记录。 1、连续住院时间超过一个月时 要有阶段小结。 要有阶段小结。
2、扼要记述近一阶段诊断治疗 的经过,诊断上有无变化, 的经过,诊断上有无变化,治疗 时采取的措施( 时采取的措施(特殊用药与疗法 用量要统计总量), ),实验室检查 用量要统计总量),实验室检查 主要结果的变化及特殊检查结果, 主要结果的变化及特殊检查结果, 上级医师院内( 上级医师院内(外)会诊及病例 讨论的意见。 讨论的意见。患者目前的主要症 状及问题,下一步诊疗设想等。 状及问题,下一步诊疗设想等。
如有创诊疗操作属于特殊检查、 如有创诊疗操作属于特殊检查、特 殊治疗项目的,按照“特殊检查、 殊治疗项目的,按照“特殊检查、 特殊治疗”专页( 专页” 特殊治疗”专页(凡“专页”,请 参见《 参见《河北省医疗机构病历表格样 下同)要求填写, 表》,下同)要求填写,并向患者 或家属交代、签写知情同意书, 或家属交代、签写知情同意书,同 时病程记录中也应有扼要的记录, 时病程记录中也应有扼要的记录, 病危患者应及时书写病危通知书, 病危患者应及时书写病危通知书, 并征得患者家属签字; 并征得患者家属签字;
日常病程记录书写规范
![日常病程记录书写规范](https://img.taocdn.com/s3/m/a6ec9fdc28ea81c758f57874.png)
日常病程记录的内容
• 记录各科会诊的意见及本科采纳的建议 及实施情况。 • 患者思想情况变化,对治疗和护理的要 求,己做了何种解释及处理。 • 向患者本人或家属交待病情后要求患者 或其家属签字,同时注明谈话日期并签 署谈话医师全名。
7
日常病程记录格式
****年**月**日** 患者主诉饮食、二便正常等(一般 情况)。查体:**。目前,患者**** (症状) ,考虑****(诊断),给予 ****药物及其他辅助治疗,继续观察 病情变化,调整用现方式做保护处理对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑并不能对任何下载内容负责
病程记录书写规范
病程记录
• 病程记录是指继入院记录后,经治医师 对患者病情和诊疗过程所进行的连续性 记录。 • 病程记录的质量反映医疗水平的高低。
2
病程记录的内容
***医师签字ຫໍສະໝຸດ 11谢谢!129
日常病程记录范例二
病情介绍:患者因便血住院,住院后诊断为急性上消化道出血、十二指肠 球部对吻性溃疡 、中医诊断为血证、便血、热伤胃络、气血亏虚 。中 医以“急则治标”为原则,早期以“凉血止血”为主要治法,汤剂以十 灰散加减 ,用药后2日的病程记录如下 2011—05—12 10:07
患者精神疲倦好转,现大便日1-2次,质软色黄量少, 面色爪甲少华,偶心慌,无气促,无腹痛腹胀,无头晕口干, 纳眠一般。舌淡苔微黄,脉细。查体:肠鸣音5次/分,其余 体征无改变及补充。目前仍面色爪甲少华,偶心慌,以气血 亏虚之象为明显,舌苔为微黄,胃热之象渐去及出血已停止, 减少清热及止药物,增加益气补血药物。汤剂为十灰散加减, 方药如下:白术15g 茯苓15g 当归10g 阿胶 烊15g 白芨 15g 侧柏叶15g 地榆炭10g 旱连草15g 血余炭15g 海 螵蛸15g 浙贝15g 田七粉(冲)3g 。中药7付,水煎服, 每日一剂。 ***医师签字 10
病历书写规范
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病程记录书写要求一首次病程记录书写要求1、首次病程记录:急危重病例及时完成;平诊病客入院后8小时内完成;首次病程记录需标明具体的日期和时间如:2002—11—6,14:30;2、首次病程记录包括:1姓名、性别、年龄;2病例特点:主要临床症状和体征,辅助检查应经过综合分析、加工整理后书写;切忌从入院记录上刻板地重复;3初步诊断和诊断依据应分条归纳,简明扼要地提出拟诊理由;4讨论鉴别诊断要求:医师要对诊断依据进行全面解释,要提出自己独立见解,还可以引经据典;5初步的诊疗计划检查项目、治疗护理措施等;如诊断非常明确,可列出治疗计划;危重抢救病例应详细记录抢救情况,用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项;二日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录,并注明具体记录时间几时几分,每天最少1次;一级护理的病例最长2天记录1次;二级护理的病客最长3天记录1次;三级护理的病客最长5天记录1次;入院前3天均要有病程记录,手术后病例应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录;对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录,并注明几时几分;2、内容:1病人当前的主诉,病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等;2体检的重要发现或变化不允许写“体检同前”;3辅助检查的结果及其判断;4诊治工作的进展情况;5最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见;6特殊变化的判断、处理及后果,应立即记入;通过上述内容的记录,应能反映出:1病人的病情变化和转归情况;2实验室、特殊检查的结果及判断;3诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等;4治疗计划的执行情况、疗效和反应;5住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据;6家属及有关人员的反映、希望和意见;以及行政领导人所交代的重要事项;3、病程记录书写注意点:1应重点突出,简明扼要2有分析,有判断3病情有预见,诊疗有计划4切忌流水帐;4、病程记录始终要贯穿两条主线,一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归;另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据,再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力;三上级医师查房记录1、新入院的急危重病客入院24小时之内,必须有主治医师查房,48小时必须有副主任医师或以上查房;一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录,3天之内必须有副主任医师或以上查房记录;2、入院后急危重病客随时记录上级医师的查房;一级护理的病例3天有1次高年主治医师或副高以上医师查房记录;其它护理级别的病例5—7天有1次副高以上查房记录;3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示,内容包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由;记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时,应写明上述人员的全名,并要上述人员签字; 在横行适中位置标明上级医师查房记录红色印章,下级医师书写完毕后及时交查房的上级医师审阅,查房的上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录24小时之内完成修改和审签;4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程,书写上级医师查房记录时,按照规定的时间和要求,将本人的查房记录按要求的上级医师查房记录格式书写即可;如:今日某某副主任主任医师查房……;记录完毕后,仍签自己的名字;格式如下:2002—12—10 8:30 副主任医师查房某某某副主任医师查房,补充的病史和体征、诊断依据,鉴别诊断的分析,诊疗计划;签名:XXX/XXX5、上级医师是指病区的医疗小组组长要求具备主治医师或以上资格,应承担审查修改下级医师书写的各种记录的责任;下级医师书写的各种记录经上级医师审阅合格,原文未修改的,上级医师应在下级医师的签名上用蓝黑墨水签署自己的全名以示负责;四疑难病例讨论记录书写要求对入院3天内未确诊,组织全科讨论,由科主任主持;对全科讨论后仍未确诊或涉及多科讨论,由所在科主任或和医务部主任主持;内容要有参加人员及其职称,讨论意见和病情分析,并在横行适中位置标明疑难病例讨论记录蓝黑墨水;格式如下:2002—10—26 10:30 疑难病例讨论记录讨论日期:主持人:参加人员及职称:讨论意见:签名:XXX/ XXX五交接班记录书写要求1、交班记录紧接病程记录书写,不另立专页,需在横行适中位置标明交班记录蓝黑墨水格式如下:2002—12—10 8:30 交班记录患者,某某某,女,27岁,主因……于……入院;入院时情况:入院诊断:诊治经过:目前情况:目前诊断:交班注意事项:签名:2、接班记录紧接交班记录书写,接班医师应在复习病历有关资料的基础上,重点询问病史及体格检查并书写接班记录,格式及内容基本同交班记录,但“交班注意事项”应改为“接班后诊疗计划”;危重病客接班后及时完成接班记录,一般病例在24小时内完成;六转科记录书写要求1、转出记录转出科室在病客转出前完成:由转出科主管医师书写,上级医师审签;转出记录紧接病程记录书写;格式如下:2002—11—13,11:30 转出记录患者,某某某,男,45岁,因……入院;入院情况:入院诊断:诊治经过:目前情况:目前诊断:转科目的及注意事宜:签名2、转入记录,其内容及格式基本同转出记录,但“转科目的”改为“转入后诊疗计划”;要以本科的角度补充必要的病史及体格检查,然后提出本科的诊疗计划;七阶段小结书写要求患者住院时间较长时,由主管医师每月1次书写阶段小结;交接班记录、转科记录可代替阶段小结;格式如下:2002—12—18 阶段小结病客,某某某,女,32岁,主因……入院;入院日期:入院诊断:诊治经过;目前情况:目前诊断:诊疗计划:签名:八抢救记录书写要求抢救记录是指病客病情危重,采取抢救措施时做的记录;内容要求及格式如下:2002—12—18,6:40 抢救记录病情变化的时间及情况,抢救时间及措施,抢救的结果,参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称;时间应具体到分钟;九会诊记录书写要求1、院内会诊由主管医师或值班医师填写;院外会诊尚需科主任审签;若病情紧急,须在会诊单右上角写上“急”字样,并注明送出的具体时间几时几分;2、被邀请会诊的科室接到会诊单后,急会诊应在15分钟之内到达会诊,普通病客在24小时之内会诊;科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录注明具体时间;集体会诊或院外会诊由经治医师书写会诊记录,紧接病程记录,不另立专页,但需在横行适中位置标明会诊记录蓝黑墨水;其内容应包括会诊日期,参加会诊的人员及职称,会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见;3、会诊时,双方医师应相互见面,共同商讨,不得相互扯皮、推诿;会诊医师不能决定的问题,应请示本科上级医师或带回科室讨论;若需转科或转院,应写明具体时间和联系人;十术前小结和术前讨论书写要求1、术前小结是指在病人手术前,由经治医师对病客病情所做的总结;术前讨论是保证医疗质量、防犯差错的一项重要措施,必须认真执行;急诊病例,从急诊室或门诊直接入手术室可免写术前小结;术前小结和术前讨论应在术前2天完成;2、一般中小手术都必须有完整的术前小结;病情较重或手术难度较大、新开展的手术指二类手术但患者有较重的合并症或并存疾患,三、四类手术或致残手术如截肢等应由科主任或科主任指定的高级职称医师主持全科讨论,必要时请医务部主任或院领导参加;将讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格中,存入病历不再填写“术前小结”专用表格;十一手术记录书写要求1、手术记录由术者书写手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,在手术后24小时内完成危重病客及时完成;特殊情况下由第一助手书写,应有术者签名;2、在横行适中位置标明“手术记录”蓝黑墨水;其内容包括:1病客姓名、性别、年龄;2手术日期;3术前诊断;4手术名称;5手术后诊断;6参加手术的医务人员;7麻醉方法和麻醉人员;8麻醉前用药及术中用药、剂量;9手术经过、术中出现的情况及处理;3、在最后一项中,应详细记录铺巾方法,手术切口种类和长度及解剖层次显露方法,探查过程和发现,决定继续手术的依据,手术的主要步骤,所用缝线的种类和号数,缝合方式,引流材料及其放置位置和数目,吸出物或取出物名称、性质和数量,曾送何种标本检验、培养或病理检查,术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果,出血量及输血量,输液内容及数量等;需绘图证明者必须精细绘图并配上文字说明;术中如遇意外,应详细记录其抢救措施及过程;十二术后首次病程记录书写要求1、参加手术的医师在病客术后即时完成的病程记录,在横行适中位置用红笔标明“术后首次病程记录”,记录时间要求到具体到分钟如:2002—12—18 16:45;2、内容包括手术时间具体到分钟、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等;十三各类签字手续书写要求1、手术同意书必须由术者或一助亲自向病人交代手术相关情况及签署自己的全名,绝对禁止下级医师或进修医师代替术者和一助进行术前谈话、签字;2、麻醉同意书必须由参加手术的麻醉医师亲自向病人交代麻醉相关情况并签署自己的全名;3、特殊检查、特殊治疗同意书,由主管医师的上级医师要求主治医师以上;主管医师为主治医师、本人即可和操作医师或技师共同向病客告知特殊检查、特殊治疗的相关情况并签名;十四死亡记录书写要求死亡记录记录时间具体到分钟;其内容着重记录病情演变、抢救经过及死亡情况,写明死亡原因、死亡诊断;要求在病客死亡24小时内完成;格式如下;2002—12—29 20:30 死亡记录患者,王某某,男,63岁,主因……入院;入院日期:死亡时间:年月日时分入院时情况:入院诊断:诊治经过:重点记录病情演变,抢救经过死亡原因:死亡诊断:签名:十五死亡病例讨论记录1、住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论,由科主任或副主任医师或以上主持,医护和有关人员参加,分析死亡原因,吸取诊断治疗过程中的经验教训,并用蓝黑墨水分别记入病历另立专页,在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”和死亡病例讨论记录本中;其内容包括:1讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务及职称;2病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、死亡诊断包括尸检和病理诊断; 3参加人员发言记录:在科内的死亡病例讨论记录本中,要详细记载每个人的意见;在病历中要将讨论意见汇总之后,经主持人审阅后再记录于病历中;4主持人的总结意见;2、死亡者的门诊病历要附在住院病历后一并归档;十六检查单的粘贴和书写1、化验单应按时间顺序粘贴在专用粘贴纸上,要求贴粘整齐,露出“医院”的眉批,在眉批的右侧空白处填写检查单的化验日期和项目,日期均用蓝黑墨水笔标注,正常的化验结果也用蓝黑墨水笔标注,异常的化验结果用红墨水笔标注;例如:肝功五项正常,可写为“2002—11—16 肝功五项”;若血系列中末有异常改变可写为“2002—11—16血系列”;2、心电图报告单的粘贴另起一页,要将每一导联剪下来按顺序粘贴,不允许将整个图纸折叠粘贴;3、其它检查报告单按时间顺序粘贴在检查报告粘贴纸上不要与化验单粘贴在一起,粘贴要求同化验单;。
病程记录书写格式及要求
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三、西医鉴别诊断 患者老年男性,急性发病,进展快,进食发病;主要表现为突然摔倒,呈浅
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首次病程记录具体要求(二)
4.中医辨病辨证依据及西医诊断依据 中医辨病辨证依据书写内容:针对主病总结归纳四诊资料,对病因、病 机、病位、病性、病势演变进行分析,得出辨证结论。 西医诊断依据:1、病史,2、症状,3、体征,4、辅助检查 5.中西医鉴别诊断:指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、 体征、辅助检查进行。鉴别诊断的疾病至少2种。诊断明确的骨折、癌 症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断。 如果患者有多种疾病时,只讨论主要诊断及其并发症,不要求对所有疾 病进行分析
21.其他与患者病情及诊断治疗有关的资料。
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三、上级医师查房记录
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患 者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、 疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。上级医 师查房的记录必须及时、准确、客观地反映查房 医师意见。
一、首次病程记录书写格式及要求
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录, 应在患者入院8小时内完成。要求条目清楚、重点突出、简明扼要。首次病程记录 必须由具有执业医师资格的接诊医师完成,试用期医师、实习医师及未获得执业医 师资格的研究生不得书写首次病程记录。首次病程记录的内容包括:
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7.所采取的诊疗措施及效果。注意详细记录诊疗操作的情况(如腰穿、 骨穿、胸穿等)。 8.会诊病例应在病程中记录会诊的原因、时间,被邀请科室会诊意见, 以及处理与结果,同时另页填写会诊记录单。 9.危重症病人抢救记录中需详细记录抢救经过,记录抢救医师的姓名、 职称及治疗意见。因抢救危重症患者未能及时书写病程记录的,应在抢 救结束后6小时内如实补充书写,并加以注明。同时根据抢救的级别开出 相应的临时医嘱,分大、中、小抢救。
病程记录的书写要求
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病程记录的书写要求一、什么是病程记录?病程记录是医疗文档中非常重要的一部分,它是医护人员记录患者疾病过程的详细记录。
病程记录通过文字描述患者的病情、治疗过程和疗效等,是医疗工作中必不可少的重要文档。
二、病程记录的目的病程记录的目的在于:1.记录患者疾病过程:详细记录患者的症状、体征、实验室检查结果等信息。
2.指导治疗:通过记录患者病情的变化,可以帮助医护人员及时调整治疗方案。
3.传递信息:病程记录也是医疗团队之间传递信息的重要工具,保证医疗过程的连续性。
三、病程记录的要求1.准确:病程记录应尽可能准确地描述患者的病情变化,包括症状、体征、实验室检查结果等。
2.及时:病程记录应该及时完成,避免遗漏重要信息,确保医疗过程的连续性。
3.完整:病程记录应该包括患者的个人信息、病史、入院情况、诊断、治疗方案、疗效评估等内容,做到全面记录。
4.规范:病程记录应符合医疗规范,遵循医疗纪律,格式要清晰、规范。
四、病程记录的书写流程1.患者信息:首先写明患者的姓名、年龄、性别等基本信息。
2.入院情况:简要描述患者入院原因、主要症状等信息。
3.病史:记录患者的既往病史、个人史等。
4.诊断:根据临床表现和检查结果,写明医生的诊断意见。
5.治疗方案:详细描述医生制定的治疗方案,包括药物治疗、手术治疗等。
6.疗效评估:记录患者治疗后的疗效评估,包括症状改善情况、实验室检查结果等。
五、总结病程记录是医疗工作中非常重要的一部分,准确、及时、完整的病程记录对于指导治疗、传递信息至关重要。
医护人员应该重视病程记录的书写质量,规范化病程记录的内容和格式,为患者的治疗提供有力支持。
以上是关于病程记录的书写要求的相关内容,希望可以帮助您更好地了解和应用病程记录。
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2、扼要记述近一阶段诊断治疗 的经过,诊断上有无变化,治疗 时采取的措施(特殊用药与疗法 用量要统计总量),实验室检查 主要结果的变化及特殊检查结果, 上级医师院内(外)会诊及病例 讨论的意见。患者目前的主要症 状及问题,下一步诊疗设想等。
3、一个月内有转入、转出及交 接班记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录,是指患者病情危 重,采取抢救措施时作的记录。内 容包括病情变化情况、抢救时间及 措施、参加抢救的医务人员姓名及 专业技术职务等。记录抢救时间应 当具体到分钟。因抢救急危患者, 未能及时书写抢救记录的,有关医 务人员应当在抢救结束后6小时内据 实补记,并加以注明。
1、书写资质:可由本院具有执 业医师资格医师(乡镇及以下含 助理医师)书写,也可由进修医 师、实习医务人员或试用期本院 医师书写并及时送交本院带教具 有执业医师资格的医师审阅、修 改、签名。
2、书写时间和次数要求: 对病危患者,至少一天记录一次病 程记录,病情变化随时记录,时间 具体到分钟; 对病重患者且病情稳定者,至少2天 记录一次病程记录; 对病情稳定的患者,至少3天记录一 次; 对病情稳定的慢性病患者,至少5天 记录一次;
(十一)术前讨论记录,是指因患 者病情较重或手术难度较大(一、 二、三级手术),手术前在上级医 师主持下,对拟实施手术方式和术 中可能出现的问题及应对措施所作 的讨论记录。填写“术前讨论”专 页即可。
术前讨论记录格式与“疑难病例 讨论”相同,完整记录每位参加 讨论人员的发言,最后由主持人 作综合意见。请外院专家作为术 者的,在术前讨论中应有外院专 家发言记录。
对于患者的贵重用药、特殊治疗 或大型检查医嘱的下达或更改, 应记录下达或更改的医师查房经 过并说明理由;
对于经过会诊的患者,病程记录 中应有请会诊原因、时间和被邀 科室会诊意见,以及处理与结果 的记载; 其他事宜。
(四)疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录,是指由科 主任或具有副主任医师以上专 业技术职务任职资格的医师主 持、召集有关医务人员对确诊 困难或疗效不确切病例讨论的 记录。
填写“疑难病例讨论记录”专 页,表格中讨论意见一栏,应 注意按发言人顺序记录每个参 加讨论者的分析意见,不能只 写综合讨论结果。疑难病例讨 论记录必须有上级医师审签。
疑难病例讨论结束后,主管医师 当天应该书写疑难病例讨论后的 病程记录,对本次疑难病例讨论 作出总结并制定下一步诊疗方案。
(五)交(接)班记录,是指患者 经治医师发生变更之际,交班医 师和接班医师分别对患者病情及 诊疗情况进行简要总结的记录。 交班记录应当在交班前由交班医 师书写完成;接班记录应当由接 班医师于接班后24小时内完成。
(三)日常病程记录,是指对患 者住院期间诊疗过程的经常性、 连续性记录。
书写格式:不写题目。每次记录 首先注明时间年月日时分,独占 一行,靠左顶格书写,按24小时 制书写,如: 2006—10—20 20:30
内容换行书写一段完成。每次记 录结束由记录医师在记录的下一 行右端签名。上级医师在记录医 师左侧审签。签名独占一行。 格式:XXX / XXX
4、鉴别诊断 是根据初步诊断列 出需要鉴别的疾病和需要鉴别的 理由,不写与患者症状、体征根 本无鉴别意义的病名。如遇到疾 病诊断非常明确的情况(诊断明 确的同一种疾病、反复住院的如 癌症术后化疗的、烧伤、唇裂、 腭裂),可以不写鉴别诊断。
5、诊疗计划 包括即刻需要进行 的诊疗措施;入院后的诊疗计划, 先做什么、后做什么、目的是什 么。不要写“完善各项检查”。 也可以把检查的内容揉到鉴别诊 断中去写。
新入院患者应有连续三天的病程 记录,对于手术患者,在术前一 天必须有手术医师查房记录,术 后当日、次日、第三日应有术者 或上级医师查房的病程记录;
3、书写的具体内容和要求 要求记录应确切,重点突出,有 分析、有综合判断。对以下内容 应重点记录。 症状、体征变化分析; 辅助检查结果及分析;
治疗措施更改及原因; 持续检查的指征或原因; 诊断完善; 上级医师的诊断和处理意见; 病情发展评估; 向家属交代病情及家属意见;
(二)上级医师查房记录,是指 上级医师查房时对患者病情、诊 断、鉴别诊断、当前治疗措施疗 效的分析及下一步诊疗意见等的 记录。对新入院的危重患者入院 24小时内,应有上级医师查房记 录。
书写格式:不写题目,先写年月 日时分,靠左顶格书写,按24小 时制书写,如: 2006—10—20 20:30
会诊结束后,主管医师当天应该 书写会诊后病程记录,对会诊讨 论作出总结并制定下一步诊疗方 案。
(十)术前小结,是指在患者手术 前,由经治医师对患者病情所作的 总结。病人住院期间在施行手术前, 均应作术前小结,内容包括简要病 情、术前诊断、手术指征、拟施手 术名称和方式、拟施麻醉方式、注 意事项等,由经治医师填写的(一、 二、三级手术)“术前小结”专页, 本院上级医师必须审签。
首次病程记录内容包括: 病例特点 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划等。
书写格式:第一行居中写 “首次 病程记录”;第二行写年月日时 分,靠左顶格书写,按24小时制 书写,如: 2006—10—20 20:30
内容换行书写一段完成。每次记 录结束由记录医师在记录的下一 行右端签名,签名独占一行。上 级医师在记录医师左侧审签。 格式:XXX / XXX
1、病例特点 是经治医师通过思 维,总结分析患者病史、症状、 体征和入院前的辅助检查、化验 结果从而得出的。
2、初步诊断 是根据病例特点经 过分析、推理、综合临床思维过 程作出的患者本次住院诊疗的主 要疾病诊断。如诊断疾病为待查, 应在待查下面写出临床首先考虑 的疾病诊断。
3、诊断依据 是分别从患者病史、 症状、体征及辅助检查结果等方 面,充分提供支持疾病诊断的有 力证据的汇总。要达到语言精练, 特点鲜明。
内容换行书写一段完成。每次记 录结束由记录医师在记录的下一 行右端签名,签名独占一行。上 级医师在记录医师左侧审签。 格式:XXX / XXX
1、主治医师首次查房记录 应当 于患者入院48小时内完成。如果 暂时没有主治医师时副高以上职 称医师应代替主治医师首次查房,
内容包括查房医师的姓名、专业 技术职务、补充的病史和体征、 入院诊断、诊断依据、鉴别诊断 的分析及诊疗计划,如写出下一 步检查的内容,用药的更改,还 应包括病情发展、预后估计及病 情观察的内容等。
(十三)术后当日病程记录,是指 参加手术的医师在患者术后即时完 成的病程记录。内容包括手术时间、 术中诊断、麻醉方式、手术方式、 手术简要经过、术后患者的全身和 局部情况,应用何种引流,引流管 处理注意点,术后继续输血、输液、 用药名称及剂量,术后可能出现的 并发症及防治措施等、术后应当特 别注意观察的事项等。
对于有创诊疗操作必须要有病程 记录,内容应包括操作的目的、 可能存在的风险和并发症;患者 或家属的知情同意签字;操作者 和助手的姓名和职称、操作经过、 操作前后患者状态描述、操作结 束后告知患者的注意事项和临床 观察的注意事项等,
如有创诊疗操作属于特殊检查、特 殊治疗项目的,按照“特殊检查、 特殊治疗”专页(凡“专页”,请 参见《河北省医疗机构病历表格样 表》,下同)要求填写,并向患者 或家属交代、签写知情同意书,同 时病程记录中也应有扼要的记录, 病危患者应及时书写病危通知书, 并征得患者家属签字;
注意几点: ⑴如变更或修改术前手术方案, 除在手术记录中阐明理由,并应 征得家属签字同意。 ⑵术中所使用的特殊医用器材的 名称、型号、产地、期限等说明 贴在手术记录单上备查。
⑶术中病理采集及送检结果情况 应记录,术中切除脏器或器官应 征得家属签字同意后方可处理并 记录。 ⑷术中如遇意外,应详细记录抢 救措施及过程。
(十二)手术记录,是指手术者 书写的反映手术一般情况、手术 经过、术中发现及处理等情况的 特殊记录。
1、完成时限:一般在术后24小时 内完成。危重患者即刻完成。
2、完成人员:一般由术者完成, 特殊情况下由第一助手书写时, 但应有手术者审查签名。手术记 录必须由本院具有执业医师资格 医师书写,其他人员不得书写。 外院专家作为术者的,手术记录 应有外院专家审核签字。
(九)会诊记录,单科单人会诊 是指患者在住院期间需要院内单 科或院外医疗机构单科协助诊疗 时,分别由申请医师和会诊医师 书写的记录。填写“会诊记录” 单,时间填写要完整、准确。
会诊医师不能决定的问题,应请 示本科上级医师或带回科室讨论, 并将结果在规定时间内由会诊医 师补记于会诊记录。若需转科或 转院,应写明具体时间和联系人。
院内急会诊应在10分钟内达到, 其他会诊应在24小时内完成。
如属于院内或院外多科联合会诊, 则由经治医师在病程记录纸上书 写会诊记录,紧接病程记录,不 需另立单页,但需在横行适中位 置标明题目“会诊记录”。其内 容应包括会诊日期、参加会诊的 人员姓名、职称以及会诊医师对 病史和体征的补充和诊疗意见等。
(十五)尊医嘱出院的患者 尊医嘱出院的患者(自动离院者 除外),出院前一天应有病程记 录,内容应包括: 1、下达出院医嘱人员姓名、职 称。
2、副高以上职称医师首次查房 记录 应当于患者入院72小时内 完成。内容包括查房医师的姓名、 专业技术职务、对病情的分析和 诊疗意见等。
上级医师查房记录要及时书写, 一般情况下主治医师每周不少于 2次,主任(副主任)医师每周 不少于1次。记录可以自己写, 也可以是下级医师或实习医师书 写,下级医师或实习医师书写后 应及时交查房的上级医师审签。 格式:XXX / XXX
第十六条 病程记录书写规范及要求
病程记录是指继入院记录之后, 对患者病情和诊疗过程所进行的 连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、 医师分析讨论意见、所采取的诊 疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事 项等。
(一)首次病程记录,是指患者 入院后由本院具有独立执业资格 的经治医师或值班医师书写的第 一次病程记录,应当在患者入院 8小时内完成,实习、试用期医 务人员和不能独立执业的进修医 师均不能书写。