中国新生儿复苏指南2018

对Apgar评分诊断价值的质疑： •㈠虽然可识别新生儿有无抑制，但不能区别抑制的病因； •㈡低评分不等同于窒息，低评分的原因可能不是宫内缺氧； •㈢早产儿由于肌张力弱和对刺激反应差，其评分可能低于正 常； •㈣没有突出呼吸抑制，把相同的分值赋予了重要性并不相同 的5个成分； •㈤1分钟评分与远期预后无明显相关性，5分钟低评分与预 后相关性更强； •㈥主要不足之处在于敏感性高而特异性低，常导致窒息诊断 扩大化。
• 新生儿在出生瞬间可能有呼吸，但在1分钟时却出 现了呼吸暂停，这种情况的1分钟评分为0分，这 种情况尽管少见，但的确有新生儿哭之后发生呼 吸暂停，需要刺激或复苏气囊正压通气。新生儿 有节律规则且有力的呼吸，但有呻吟、鼻煽或三 凹征，往往呼吸频率增快，应评2分。有些医师会 因为新生儿有呼吸窘迫而给他们评1分。呼吸的评 分标准是把呼吸看成没有、喘息样或节律不规则、 强有力且节律规则，而并不涉及呼吸窘迫，只要 呼吸规则而有力就给2分，即使有呻吟、三凹征也 不应减分。
• 正压通气： • 一、指征：㈠呼吸暂停或喘息样呼吸 ㈡心率＜100次 对有以上指征者，要求在黄金一分钟内实施 有效的正压通气。 如果新生儿有呼吸，心率＞100次/分，但有 呼吸困难或持续发绀，清理气道、脉搏血 氧饱和度监测，可常压给氧或持续气道正 压通气（CPAP），特别是早产儿。但在持 续气道正压通气或常压给氧后，新生儿氧 饱和度不能维持在目标值，可以考虑尝试 正压通气。
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4.确定插管成功的方法： ①胸廓起伏对称； ②听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下。 ③无胃部扩张； ④呼气时导管内有雾气； ⑤心率、血氧饱和度和新生儿反应好转； ⑥有条件可使用呼出CO2检测器，可快速确 定气管导管位置是否正确。
• 5.喉罩气道： • （1）指征：①新生儿存在口、唇、舌、上腭和颈部的先 天性畸形，面罩–气囊难以形成良好的气道密封，或使用 喉镜观察喉有困难或不可能时；②面罩气囊正压通气无效 及气管插管正压通气不可能或不成功时. • （2）使用喉罩气道的几个限制：①不能用于从气道内吸 引分泌物；②如需要压力较高的正压通气，空气可从声门 与喉罩之间的空隙中漏出，导致肺通气不充分；③很少有 在施行胸外按压时使用喉罩气道的报道，但如气管插管不 成功且需要胸外按压时,尝试用喉罩正压通气配合胸外按 压是合理的；④当需要气管内给药时，推荐喉罩气道依据 尚不充分，因为气管内给药可由喉罩漏进食道而不进入肺； ⑤喉罩气道不能用于很小的新生儿，目前最小的喉罩气道 用于体重＞2000g的新生儿。许多报告描述喉罩已用于体 重1500~2000g早产儿。一些报告已将1号喉罩气道成功用 于体重＜1 500 g的极低出生体重儿。
• 4.评估心率：计数6秒，乘10。有条件可用3 导心电图。 • 5.判断有效通气：有效的通气表现为胸廓起 伏良好，心率迅速增快，血氧迅速上升。 • 6.矫正通气步骤：如达不到有效通气，需做 矫正通气步骤，包括：MRSOPA：调整面罩、 摆正体位、吸引口鼻、张开口腔、增加压力、 考虑替代气道（气管插管或喉罩气道）。矫 正通气后，如心率＜100次/分，可进行气管 插管或使用喉罩气道。
• 8.其他：持续气囊面罩正压通气（＞2分钟） 可产生胃充盈，应常规经口插入8F胃管， 用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状 态。胃管插入的长度应等于鼻梁到耳垂然 后到剑突与脐的中点。
• 三、1.自动充气式气囊：连接氧气导管，不用储
氧气，供40%氧；用密闭式储氧器，供100%氧； 管状储氧器，供90%氧。 • 2.气流充气式气囊：可提供PEEP。 • 3.T-组合复苏器：是一种由气流控制、有压 力限制的机械装置，能提供恒定的吸气峰压（PIP） 及呼气末正压（PEEP）。推荐县及县以上医疗单 位使用，预先设定吸气峰压20-25cmH2O、呼气 末正压5cmH2O、最大气道压40cmH2O。本装置 容易操作，使用灵活，压力输出稳定，操作者不 易疲劳。对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。
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胎粪污染： I度为浅绿色，尚清亮； II度为黄绿色，浑浊； III度为棕黄色或墨绿色，稠厚。 近年来也有专家认为羊水粪染不都是胎儿 窘迫的表现，部分胎儿成熟后，肠道生理 性的蠕动或偶尔脐带受压都有可能使胎粪 排出。故不能单凭羊水粪染诊断胎儿窘迫， 需要综合考虑孕妇其他临床高危因素及监 测结果分析。
• 7.评估及处理：经30秒有效正压通气后，① 如有自主呼吸且心率≥100次/分，可逐步减 少并停止正压通气，根据血氧饱和度值决 定是否常压给氧；②如心率60~99次/min， 再评估通气，必要时再做MRSOPA，可考 虑气管插管正压通气。③经过30 s有效正压 通气（胸廓有起伏），心率＜60次/min， 再评估通气技术，必要时再做MRSOPA， 如心率仍＜60次/min，给予气管插管，增 加给氧浓度至100%，开始胸外按压。
新生儿复苏
在ABCD复苏原则下，新生儿复苏可分为4个 步骤： 1.快速评估（或有无活力评估）和初步复苏； 2.正压通气和脉搏血氧饱和度监测； 3.气管插管正压通气和胸外按压； 4.药物和（或）扩容。
• 评估-决策-实施的程序在整个复苏过程中不 断重复。 • 评估主要基于以下3个体征：呼吸、心率、 脉搏血氧饱和度。 • 通过评估这三个体征中的每一项来确定每 一步骤是否有效。其中心率对于决定进入 下一步骤是最重要的。
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快速评估：出生后立即快速评估4项指标。 1.足月吗？ 2.羊水清吗？ 3.有哭声或呼吸吗？ 4.肌张力好吗？ 如4项均为“是”，应快速彻底擦干，和母 亲皮肤接触，进行常规护理。如有1项为 “否”，则需复苏，进行初步复苏。
• 常规护理： 婴儿和母亲在一起； 彻底擦干，必要时清理呼吸道； 母婴皮肤接触； 保温和维持正常体温； 处理脐带； 继续评估。
复苏观点的变迁和Apgar评分
新生儿窒息：是指由于产前、产时或产后 的各种病因使新生儿出生后不能建立正常 呼吸，引起缺氧、酸中毒并导致全身多脏 器损害的一种病理生理状况，是围产期新 生儿死亡和致残的主要原因之一。
• 复苏观点的变迁：目前国际上采用的新生 儿复苏流程和步骤，基本上都与窒不窒息 无关，完全无需先诊断窒息再开始复苏， 而是一出生就开始复苏，故应称新生儿复 苏而不是新生儿窒息复苏；再者，凡能降 低新生儿窒息发生率的事件，必定在窒息 发生之前而不是之后，那么既然认同复苏 能降低新生儿窒息发生率，就必在窒息之 前就已发生（实际上也是），若再习称新 生儿窒息复苏似表明复苏仍处在窒息之后， 道理上显然就前后相悖，站不住脚了。
中国新生儿复苏指南
复苏指南的内容主要包括8个部分：复苏前 的准备工作、初步复苏、正压通气、气管 插管、胸外按压、药物、早产儿复苏，以 及复苏后的处理等。
较前增加了“复苏前的准备”一节，包括“产前咨询、 组成团队、检查物品”。 1. 产前咨询：分娩前要问产科人员4个问题：孕周多少？羊 水清吗？预期分娩的新生儿数目？有何高危因素？根据这 些问题决定配备的人员及准备的复苏物品。 2. 组成团队：每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技 术的医务人员。如果有高危因素，则需要多名医务人员， 组建一个完整的复苏团队。复苏团队组建后，先确定团队 领导。任何经过正规新生儿复苏技术培训的医务人员都可 以作为团队领导。团队领导不但要熟知新生儿复苏流程， 而且要有很强的领导能力，但并非是高年资或者行政职务 很高者。复苏过程中，团队领导应站在能直接观察和指挥 团队成员工作的位置。当团队领导需要集中精力直接参与 某一具体操作时，最好把领导工作交给其他有资格的组员， 并用清晰的语言告诉大家这一变化，避免混乱。 3. 检查物品：准备复苏所需要的所有仪器和材料，确保齐全 且功能良好。使用复苏器械快速检查表核对器械和设备， 见下表。
• Apgar评分可作为评价窒息的严重程度和复苏效 果的手段，但不能指导复苏，因为他不能决定何 时应开始复苏，也不能对复苏过程提供决策。评 分敏感性高而特异性低，脐动脉血气（pH、BE） 特异性较高而敏感性较低，两者结合可增加其准 确性。单纯评分低但血pH正常，不诊断新生儿窒 息，可诊断“低Apgar评分”。但考虑到目前国 际、国内疾病诊断编码的现状，对于“低Apgar 评分”患儿，目前仍可列入新生儿窒息的诊断。
脐血血气 目前由于各家纳入对象的标准和数量、采样时间和 部位、标本储存时间、肝素化方法等的不同，报 道的出生时脐动脉的血气正常范围不完全一致。 历史沿用已久的诊断胎儿窘迫的标准是脐动脉血 pH ＜7.00。ACOG和AAP鉴于绝大部分pH＞ 7.00的新生儿并无病症，故选择pH ＜7.0作为诊 断新生儿窒息的阈值。但也有分别采用＜7.05、 7.1、7.15、7.2和（或）BE ＜-10mmol/L、 BE ＜-12mmol/L、 BE ＜-14mmol/L、 BE ＜20mmol/L作为阈值者。国内教材多采用pH ＜ 7.20， BE ＜-12mmol/L为新生儿酸中毒的标准。
• 初步复苏： 1.保温：产房温度25-28℃，足月儿辐射台设置 32-34 ℃，或腹部体表温度36.5 ℃，早产儿根 据其中性温度设置。 2.体位：置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）。 3.吸引：必要时。用吸球或吸管（12F或14F）先 口后鼻。过度用力吸引可导致喉痉挛，可刺激 迷走神经引起心动过缓，并可延迟自主呼吸出 现。应限制吸管的深度和吸引时间（＜10秒）， 吸引器的负压不超过100mmHg（13.3kPa）。
• 2013年中国新生儿专业委员会提出的新生 儿窒息诊断和分度标准建议： • ①产前具有可能导致窒息的高危因素； • ②1分钟或5分钟评分≤7分，仍未建立有效 自主呼吸； • ③脐动脉血pH＜7.15； • ④排除其他引起低评分的病因。 • 以上②-④为必要条件，①为参考指标。
• 新生儿复苏学组提出关于结合Apgar评分及 脐动脉血气分析pH诊断新生儿窒息的具体 方案如下： • 轻度窒息：评分1分钟≤7分，或5分钟≤7分， 伴脐动脉血pH＜7.2. • 重度窒息：评分1分钟≤3分，或5分钟≤5分， 伴脐动脉血pH＜7.0. • 只有轻度窒息和重度窒息，轻中度归为轻 度窒息。