护理程序的临床应用课件
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第五章 护理程序 PPT课件
发病经过及入院原因、目前的
料
观
身体状况、 既往身体状况、家
内 容
资
族史、日常生活状况、心理状
料
态社会文化情况
客
观
体格检查的结果
资
辅助检查体征、面色、精神状态、心理反应等 （2）交谈：主诉、既往史、心理状态、情绪 （3）护理体检：客观资料 （4）查阅：既往史、治疗护理经验
按人类反应型态分类：
交换：物质的交换、机体的代谢、正常的生理功能、结构功能 的维持
沟通：包括思想、情感或信息的传递 关系：即建立联系，常指人际间关系、家庭关系 赋予价值：与人的价值观有关 选择：面对应激原或多个方案做出决定方面的问题 移动：包括躯体移动、自理情况等 感知：包括个体的感觉、对自我的看法 认识：对信息的理解 感觉：包括意识、知觉、理解力、感觉等，可以受到某个事件
护理程序的概念
护理程序（nursing process)
是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的 工作程序，是一种系统地解决问题的方法。
是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列 有目的、有计划的护理活动.
护理程序发展历史
• 1955年Hall L提出Primary Nursing • 1961年Orlando提出“护理程序” • 1967年Yura和Walsh完成《护理程序》教科书，
目的： 为作出正确理诊断提供依据 为制定护理计划提供依据 为护理评价提供依据 为护理科研积累资料
收集资料 组织资料 核实资料 分析资料 记录资料
（一）收集资料
资料分类：
主观资料：病人对自己健康问题的体验和认识 客观资料：护理人员通过观察、体检、检查获得
的资料
例：下列资料哪项属于病人主观资料？
护理程序在临床护理工作中应用ppt课件
感知：包括个体的感觉、对自我的看法
如：单侧感觉丧失、自尊紊乱等
认识：对信息的理解
如：知识缺乏、慢性意识障碍等
感觉/情感：包括意识、知觉、理解力、感觉等， 可以受到某个事件或某种状态的影响
如：疼痛、预感性悲哀、焦虑、恐惧等
健康感知—健康管理型态
如：成长发展改变、保持健康能力改变、不合作、有受伤的 危险等
胸痛：与心肌缺血缺氧有关
需要为病人确定预期目标，作 为评价护理效果的标准 减轻、消除、预防病痛、促进 健康
潜在的并发症：心律失常
不需要确定预期目标，因为 不是护理职责范围内能单独 解决的问题 观察病情变化，预防监测并 发症的发生为治疗诊断提供 信息。
护理措施
6、护理诊断与医疗诊断的区别
护理诊断 描述个人对疾病的状态、 进程的反应 中心是人 随病人的反应变化而变化 适用于个人或团体
某病人为高血压病患者未服用降压药血压是9060mmhg202079256记录所记录的资料要反映事实避免自己的主观判断和结论食量中等每日主食6两早中晚各2两资料记录应清晰简洁正确使用医学术语避免错别字202079261护理诊断的定义2护理诊断的组成部分3护理诊断的陈述方式4医护合作性问题5护理诊断与医护合作性问题的区别6护理诊断与医疗诊断的区别20207927护理诊断是对关于护理对象现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断是护士为达到预期目标选择护理措施的基281名称名称是对护理对象的健康状态或疾病的反应的概括性描述
（3）诊断依据 诊断依据是反应在病人身上的症状、体征，对做出
一个护理诊断有支持作用。
例： 营养失调：高于机体需要量 定义 个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态 诊断依据 *体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男性超过 15mm，女性超过25mm；静坐的生活方式；集中在晚上进食； 病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯。
第二章 护理程序 护理学基础课件
（二）护理程序的发展历史
❖ 护理程序又称护理过程，是50年代由美国学者提出 并逐渐形成的一种新型的、科学的护理工作方式；
❖ 半个世纪来已被世界各地的护理工作者所接受； ❖ 80年代初护理程序传入我国。
二、护理程序的特点
❖ （一）动态、重复、重叠、循环性 ❖ （二）组织、计划性 ❖ （三）互动性和协作性 ❖ （四）创造性 ❖ （五）以人为中心 ❖ （六）有理论依据 ❖ (七）普遍性、适用性
❖ （一）排列优先顺序 ❖ 1.首优问题 ❖ 2.中优问题 ❖ 3.次优问题 ❖ 4.设定优先顺序遵循的原则及注意点
（二）制定目标
❖ 1.定义 ❖ （1）目标是护理计划中很重要的一部分，每一个
护理诊断都要有相应的目标。 ❖ （2）目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功
能、认知、行为及情感（或感觉）得以改变。 ❖ （3）设定预期目标，使患者在接受护理后，期望
❖ 2、从这一过程中，可以了解患者是否达到预期的 护理目标，患者的需求是否得到满足。
❖ 3、评价是护理程序的第五步，实际上它却贯穿于 护理程序的整个过程。
❖ 4、评价虽然位于程序的最后一步，但并不意味着 护理程序的结束，相反，通过评价发现新问题、做 出新诊断和计划，或对以往的方案进行修改，从而 使护理程序循环往复地进行下去。
其能达到的健康效果，即最理想的护理效果。
2.目标的陈述方式
❖ 目标的陈述常包括以下几个成分：主语、谓语、行为标准、 条件状语及评价时间。
❖ （1）主语： ❖ 主要是患者，还有健康人如孕妇、产妇、患者家属等。 ❖ 目标略但句子的逻辑主语一定
❖ ④年龄因素：婴儿及儿童的父母缺乏喂养知识；生长 发育迅速，需要量增加。青年人有神经性厌食、节食 过度。老年人缺齿、味觉迟钝或缺乏食物等。
护理程序在临床护理中应用案例分析
解决方案一：建立标准化和规范化制度
总结词
建立标准化和规范化制度是解决护理程序在临床护理中实践的首要挑战的有效 方法。
详细描述
通过建立统一的标准化和规范化制度，可以确保护理程序在不同医院和地区得 到一致的执行，提高护理质量和效率。
解决方案二：加强护士培训和教育
总结词
加强护士培训和教育是解决护理程序在临床护理中实践的另一个重要挑战的有效 方法。
护理程序的特点包括
整体性：护理程序关 注患者的整体健康状 况，不仅关注疾病本 身，还关注患者的心 理、社会和环境等方 面。
目标导向：护理程序 以解决患者的健康问 题为目标，通过制定 具体的护理计划和措 施来实现目标。
动态性：护理程序是 一个动态的过程，需 要根据患者的病情变 化和反应进行及时的 调整和改进。
详细描述
通过加强护士培训和教育，可以提高护士的技能和知识水平，确保他们能够有效 地实施护理程序，提高护理效果和患者的安全。
解决方案三：提高患者参与度和满意度
总结词
提高患者参与度和满意度是解决护理程序在临床护理中实践的另一个挑战的有效方法。
详细描述
通过提高患者参与度和满意度，可以使护士更好地了解患者的需求和状况，从而更好地满足患者的需 求，提高护理效果和患者的满意度。
重要的支持。
护理程序的核心概念
评估
评估是护理程序的第一步，包括对患者身 体状况、心理状况、社会背景和文化背景 的全面评估。
评价
评价是对实施的效果进行评估的过程。它 可以帮助护士确定哪些措施是有效的，哪 些需要改进，以及是否需要调整计划。
诊断
根据评估结果，护士可以确定患者的健康 问题，并对其进行诊断。诊断可以是病理 生理学、心理学和社会学等多个方面的。
护理程序在临床中的应用
• 上肢活动自如，下肢双膝活动受限，以
左膝受限较重，双膝关节明显肿胀, 左膝 为重。肤色正常, 站立时双膝均内翻畸形, 左膝严重约内翻30度。双膝均无法背伸, 右膝可屈曲100度, 左膝可屈曲约80度。 活动时伴有疼痛。行走时跛行。双下肢 感觉正常, 未稍血运可。双上肢未见明 显异常。
• X-ray：双膝关节退行性改变, 骨质增生 明显, 双膝关节间隙明显变窄, 关节面骨 质硬化密度增高。
• 诊断:双膝关节骨性关节炎
• 手术治疗：左膝人工关节置换术
术前护理问题
• 躯体移动障碍 与双膝关节炎有关 • 高血压 BP:162/92 mmHg • 焦虑 与环境陌生及担心手术的成败有
关 • 知识缺乏
术后护理评估
• 患者回病房后接心电监测生命体征，予低 流量吸氧
• 06/08/03 回室首次术口引流580ml液体 • 06/08/04 术后第二日术口引流50ml • 主诉头晕、呕吐，按医嘱测血糖(11.1mol/L)
如协助生活护理 如执行医嘱 如康复措施
护理措施的内容（7方面）
• 协助病人完成生活护理 • 治疗性措施 • 危险问题的预防 • 病情及心理活动的观察 • 健康教育与咨询 • 提供心理支持 • 制定出院计划
实施
• 实施前的准备 （五个W）
• 做什么（what） • 谁去做（ who ） • 怎样做（how） • 何时做（when） • 在何地（where）
不足有关 6. 知识缺乏 缺乏预防复发和康复锻炼的相关知识
居家运动—抬腿运动I
• 抬腿运动I：
• 平躺，做运动侧的膝盖 下放一毛巾卷使膝盖弯 曲至30度左右
• 脚用力伸直将小腿抬高， 停住5秒再放下
• 由一天10-50下开始， 依运动者能力逐渐增加 次数，直至300下为止。
第二章 社区护理程序ppt课件
包括两个方面：
收集资料
对收集到的资料进行整理和分析
32
编辑版pppt
社区护理评估
一、个人健康的评估 个人是家庭的重要组成部分，个人健康是家庭健康的根
本，因此应该对家庭中的个人进行细致而全面的评估。 （1）内容
一般资料： 现病史： 即往健康状况 生活状况及自理程度 护理体检 心理社会状况
33
亲密度
5.我很满意家人与我共度时光的方式
□ □□
Resolve
48
总分10-7分家庭功能良好；4-6分中度障碍；0-3分严重障碍
家庭功能APGAR评估问卷 （二）
按密切程度将与您住在一 跟这些人相处的关系 起的人排序
关系 年龄 性别 好
一般 不好
编辑版pppt
如果不和家人住在一起， 跟这些人相处的关系 您经常求助的人
50
编辑版pppt
51
编辑版pppt
家庭社会关系图（ECOMAP图）
反映家庭成员间及成员与社区组织和他人之间的关系 帮助护士整体的认识家庭基本情况 由一个大圆和周围数个小圆组成 图中圈的大小表示资源的多少，不同的连线表示联系的
强度
52
家庭ECOMAP图
社会
扩展家庭 社区领导
医疗
护士 家庭医生
文化
家庭
宗教
地方宗 教首领
教育
经济 5：
王新和刘然平时主要精力和时间是工作， 孩子在幼儿园，周末王新常和朋友聚会， 刘然带孩子去母亲那里，有时去社区医院 进行健康查体，偶尔和朋友小聚。刘然工 作不是很如意。常压力重重。
54
工作 朋友
幼儿园
母亲
朋友
社区 医院
55
编辑版pppt
护理学导论护理程序ppt课件
目标部分实现 或未实现，对 诊断、目标、 措施中不适当 处加以修改。
二、护理质量评价
结 构 评 价
主要评价护理环境对护理质量的影响
过 程 评 价
关注如何提供护理，是否满足服务对象需要
结 果 评 价
侧重护理后服务对象健康状况的改变
1． 护理程序是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目 的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应，分 为五个步骤，即评估、诊断、计划、实施、评价。 The nursing process is an orderly, systematic and scientific method of identifying and treating client’s responses to actual or potential health problems. There are five steps: assessment, nursing diagnosis, planning, implementation and evaluation.
2. 澄清含糊资料 对内容不够完整或不够确切的资料，进
一步进行取证和补充，以保证资料的完整性及准确性。
二、护理评估的步骤及内容
（三）整理资料
– 按马斯洛需要层次进行整理分类 – 按戈登的11种功能性健康型态整理分类 – 按NANDA的人类反应形态分类法Ⅱ进行诊断分类
二、护理评估的步骤及内容
（四）分析资料
知识点2 护理程序的步骤 护理程序的特性
第一节
概
述
知识点3 系统论的概念、特征及分类 系统论与护理程序的关系 控制论的基本内容 其他理论基础
知识点1 护理程序的概念 护理程序的发展史
知识点1 护理评估的概念 护理评估的步骤
应用护理程序训练护士临床思维PPT课件
调整护理计划
针对分析结果，及时调整护理计划， 优化护理措施，提高护理质量。
评价护理效果
收集反馈信息
通过询问患者、家属或医生等渠 道，收集关于护理措施执行情况
的反馈信息。
分析护理效果
根据收集的信息，分析护理措施的 执行效果及对患者的影响。
调整护理计划
针对分析结果，及时调整护理计划， 优化护理措施，提高护理质量。
临床思维涉及医学、心理学、 社会学等多学科知识，需要综 合考虑各种因素。
动态性
随着患者病情的变化和医学知 识的更新，临床思维需要不断 调整和优化。
临床思维定义与特点
01
02
03
04
临床思维定义
临床思维是指医护人员在诊断 和治疗疾病过程中，根据患者 的具体情况，运用医学知识和 经验，进行综合分析、判断和 决策的思维过程。
减少医疗差错
具备良好临床思维的护士能够 更准确地判断和处理患者的问 题，减少医疗差错的发生。
促进患者康复
护士的临床思维有助于制定个 性化的护理方案，满足患者的 不同需求，从而促进患者的康 复。
护士临床思维重要性
提高护理质量
通过培养护士的临床思维，可 以提高护士对患者病情的评估 能力和护理计划的制定水平， 从而提高护理质量。
参与病例讨论
积极参与病例讨论，学习他人的经验和教训，拓 宽自己的临床视野。
积累临床经验
通过实践不断积累临床经验，掌握常见疾病的诊 疗流程和护理要点。
接受专业培训
参加专业培训课程，学习临床思维的方法和技巧 ，提高分析和解决问题的能力。
04
应用护理程序训练护士临床思维实践
04
应用护理程序训练护士临床思维实践
01
引言
针对分析结果，及时调整护理计划， 优化护理措施，提高护理质量。
评价护理效果
收集反馈信息
通过询问患者、家属或医生等渠 道，收集关于护理措施执行情况
的反馈信息。
分析护理效果
根据收集的信息，分析护理措施的 执行效果及对患者的影响。
调整护理计划
针对分析结果，及时调整护理计划， 优化护理措施，提高护理质量。
临床思维涉及医学、心理学、 社会学等多学科知识，需要综 合考虑各种因素。
动态性
随着患者病情的变化和医学知 识的更新，临床思维需要不断 调整和优化。
临床思维定义与特点
01
02
03
04
临床思维定义
临床思维是指医护人员在诊断 和治疗疾病过程中，根据患者 的具体情况，运用医学知识和 经验，进行综合分析、判断和 决策的思维过程。
减少医疗差错
具备良好临床思维的护士能够 更准确地判断和处理患者的问 题，减少医疗差错的发生。
促进患者康复
护士的临床思维有助于制定个 性化的护理方案，满足患者的 不同需求，从而促进患者的康 复。
护士临床思维重要性
提高护理质量
通过培养护士的临床思维，可 以提高护士对患者病情的评估 能力和护理计划的制定水平， 从而提高护理质量。
参与病例讨论
积极参与病例讨论，学习他人的经验和教训，拓 宽自己的临床视野。
积累临床经验
通过实践不断积累临床经验，掌握常见疾病的诊 疗流程和护理要点。
接受专业培训
参加专业培训课程，学习临床思维的方法和技巧 ，提高分析和解决问题的能力。
04
应用护理程序训练护士临床思维实践
04
应用护理程序训练护士临床思维实践
01
引言
《护理程序》PPT课件
潜在并发症。例：胃出血潜在并发症：出血性休克。不属于
护理诊断的范畴，护理的重点在于监测并发症的发生和病情
的变化，需与医生合作共同处理，护理诊断是护士能够独立
处理。
护理诊断
医护合作
性问题
冠心病: 胸痛
潜在并发症：心
律失常
决定者: 护士
医护合作处理
预期目标: 需确定
不强调,不是护理职责
内单独解决
护理原则: 减轻、消除、 监测并发症和预防病情变化，
计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对 护理对象进行主动的、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。
（二）理论基础
护理程序是以行为科学、人文科学、心理社会科学为理论基础的学说，系统 论、信息论和控制论等诸多的理论共同为护理程序提供理论上的支持与解释， 保证了护理程序的系统性和科学性。另一方面又分别在护理程序实践过程的 不同阶段、不力 定义：在日常活动时，生理耐受能力降低的状态。 诊断依据： 主要：1．活动后疲乏、无力。2．活动后有异常反应：心率 增快、呼吸增快或呼吸困难、血压降低或升高明显。 次要：1．面色苍白或发钳。2．眩晕、意识模糊。3．心电 图显示有心肌缺血或心律失常。 相关因素: 1．病理：供氧障碍性疾病或消耗性疾病使能量消耗增多。 2．治疗：手术、麻醉药、镇静催眠药的使用。 3．情境：工作生活负担重、角色过多、抑郁、焦虑。 4．年龄：老年人新陈代谢率低下。
（4 ）、阅读病历、各种医疗与护理记录及有关文献资料 等。
一、 评 估
6、记录 （1）．收集的资料需及时记录， （2）．记录的主观资料应用病人 自己的语言。 （3）．记录客观资料要用医学术 语，词语确切，正确反映病人的问题， 避免主观判断和结论。
护理程序PPT课件
.
15
I. 收集资料
• 收集资料的目的 • 为分析、判断、和正确做出护理诊断或提出 护理问题提供依据。 • 建立病人健康状况的基础资料 • 为护理科研积累资料
.
16
资料的内容
• 一般情况
• 现在健康状况
• 既往健康情况
• 家族史
• .
17
资料的来源
• 病人本身
.
5
Definition of the Nursing Process
ï An organized sequence of steps used to identify and to manage the health problems of clients
• Assessment
• Diagnosis
• 按人类反应形态分：9种
• 交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、感知、
认识、感觉/情感。
.
21
资料的分类
• 按Majory Gordond 11个功能性健康形态分：
• 健康感知---健康管理形态
• 营养----代谢形态
• 活动—运动形态
• 排泄形态
• 睡眠---休息形态
• 认知---感知形态
• 护理诊断（nursing diagnosis): 是关于个人、家 庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程 的反应的一种临床判断。
.
25
II. 护理诊断的历史
• 第一个护理诊断由南丁格尔提出 • 从1953年开始，V.Fry就认为在护理计划中应
包括护理诊断 • 1973年美国全国护理诊断分类小组举行第一次
• 主观资料：病人的主诉，多为病人的主观感觉。（第 一来源）
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评估（assessment）
▪ 是通过与病人交谈，观察和护理体 检等方法，有目的、有计划地收集 资料，为护理活动提供可靠依据。
▪ 目的：找出护理对象存在的健康问 题
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
护理评估：四史、五方面、六心理社会、七体检
四史： 现病史——围绕主诉，询问患者患病后的全过
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营养失调：高于机体需要量
定义 个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的 状态
诊断依据 *体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男 性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方 式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观 察到的不良的饮食习惯
健康的
▪是指从特定的健康水平向更高水 平发展的护理诊断。 ▪“ 执行治疗方案有效 ” ； “ 母乳 喂养有效”
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定义
是对护理诊断的一种清晰的 、精确的描述，并以此与其 他诊断相监别
压迫性尿失禁/完全性尿失禁
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压迫性尿失禁 个体处于在腹压增加时即能排出少于 50ml尿液的状态
完全性尿失禁 个体处于持续的、不能预测的排尿状 态
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诊断依据
是做出该护理诊断的临床判断标 准（反应在病人身上的症状、体 征）
症状/体征/病史/危险因素 主要依据 80%-100%具备 次要依据 50%-70%具备
– 心理方面
活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关
– 与治疗有关
自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术有关 睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关
– 情境方面
营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关
– 成熟发展
便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关
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一个护理诊断可有多个相关因素
–睡眠型态紊乱
手术后伤口疼痛引起 焦虑 连续24小时静脉输液 环境嘈杂 年龄
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护理诊断的陈述方式
三要素：问题P、相关因素E、症状与体征S 三部分陈述法：P+S+E 二部分陈述法：P+E 一部分陈述法：P
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护理程序 （nursing process）
护理程序是以促进和恢复病人的健康 为目标所进行的一系列有目的、有计 划的护理活动， 是一个持续的、循环 的、动态的过程。
护理程序的步骤：评估、诊断、计划、实施和评价。
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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模
▪ 有危险存在若不及时处理就会发生问题 。
▪ 如“有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿有 关”
▪可能的：指有可疑但缺乏资料支持需
要进一步收集资料确认或否认
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六心理社会：精神状态、对疾病的认识、心理 状态、性格及交往能力、家庭关系、经济状况
七体检：生命体征、身高、体重；一般状况； 头颈部；肺；心；腹部；脊柱四肢、神经系统
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病人疼痛严重 病人诉“我从没有象现在这么疼过” 大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两
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护理诊断 （Nursing Diagnosis）
护理诊断是关于个人、家庭和社区 对现存的或潜在的健康问题或生命过 程的反应的一种临床判断，是护士为 达到预期结果选择护理措施的基础， 这些预期结果是应由护士负责的。 护理诊断的组成:名称、定义、诊断依据、相关因素
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例如 气体交换受损：紫绀、呼吸困难、 PaO2为5.3kPa： 与阻塞性肺气 肿有关
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二部分陈述法
PE公式 有受伤的危险：与头晕有关 用于“有---危险”的护理诊断
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名称
是对护理对象对健康状态或疾 病的反应的概括性描述
现存的/潜在的/可能的/健康 的
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现存的
▪是目前已存在的健康问题。 ▪如“皮肤完整性受损：与局部组 织长期受压有关”
程，即发生、发展、演变和诊治经过 既往史——既往健康状况和曾患疾病、手术史，
尤其与现病有关的疾病 过敏史——药物与食物过敏史 家簇史——如高血压、糖尿病等
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五方面：饮食、排泄、休息与睡眠、自理情况 及保健措施、嗜好。
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相关因素
促成护理诊断成立和维持的原因 或情境
现存的 健康的
相关因素
有---危险的
危险因素
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相关因素来自于：
– 疾病发面
低效型呼吸型态：与支气管哮喘有关 体温过高：与肺部感染有关
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三部分陈述法
PES公式
– P：护理诊断的名称(Problem) – E：相关因素(Etiology) – S：临床表现(Symptom)
多用于现存的护理诊断 体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热：与肺
部感染有关
▪ 是通过与病人交谈，观察和护理体 检等方法，有目的、有计划地收集 资料，为护理活动提供可靠依据。
▪ 目的：找出护理对象存在的健康问 题
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护理评估：四史、五方面、六心理社会、七体检
四史： 现病史——围绕主诉，询问患者患病后的全过
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营养失调：高于机体需要量
定义 个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的 状态
诊断依据 *体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男 性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方 式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观 察到的不良的饮食习惯
健康的
▪是指从特定的健康水平向更高水 平发展的护理诊断。 ▪“ 执行治疗方案有效 ” ； “ 母乳 喂养有效”
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定义
是对护理诊断的一种清晰的 、精确的描述，并以此与其 他诊断相监别
压迫性尿失禁/完全性尿失禁
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压迫性尿失禁 个体处于在腹压增加时即能排出少于 50ml尿液的状态
完全性尿失禁 个体处于持续的、不能预测的排尿状 态
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诊断依据
是做出该护理诊断的临床判断标 准（反应在病人身上的症状、体 征）
症状/体征/病史/危险因素 主要依据 80%-100%具备 次要依据 50%-70%具备
– 心理方面
活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关
– 与治疗有关
自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术有关 睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关
– 情境方面
营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关
– 成熟发展
便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关
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一个护理诊断可有多个相关因素
–睡眠型态紊乱
手术后伤口疼痛引起 焦虑 连续24小时静脉输液 环境嘈杂 年龄
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护理诊断的陈述方式
三要素：问题P、相关因素E、症状与体征S 三部分陈述法：P+S+E 二部分陈述法：P+E 一部分陈述法：P
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护理程序 （nursing process）
护理程序是以促进和恢复病人的健康 为目标所进行的一系列有目的、有计 划的护理活动， 是一个持续的、循环 的、动态的过程。
护理程序的步骤：评估、诊断、计划、实施和评价。
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▪ 有危险存在若不及时处理就会发生问题 。
▪ 如“有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿有 关”
▪可能的：指有可疑但缺乏资料支持需
要进一步收集资料确认或否认
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六心理社会：精神状态、对疾病的认识、心理 状态、性格及交往能力、家庭关系、经济状况
七体检：生命体征、身高、体重；一般状况； 头颈部；肺；心；腹部；脊柱四肢、神经系统
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病人疼痛严重 病人诉“我从没有象现在这么疼过” 大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两
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护理诊断 （Nursing Diagnosis）
护理诊断是关于个人、家庭和社区 对现存的或潜在的健康问题或生命过 程的反应的一种临床判断，是护士为 达到预期结果选择护理措施的基础， 这些预期结果是应由护士负责的。 护理诊断的组成:名称、定义、诊断依据、相关因素
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例如 气体交换受损：紫绀、呼吸困难、 PaO2为5.3kPa： 与阻塞性肺气 肿有关
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二部分陈述法
PE公式 有受伤的危险：与头晕有关 用于“有---危险”的护理诊断
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名称
是对护理对象对健康状态或疾 病的反应的概括性描述
现存的/潜在的/可能的/健康 的
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现存的
▪是目前已存在的健康问题。 ▪如“皮肤完整性受损：与局部组 织长期受压有关”
程，即发生、发展、演变和诊治经过 既往史——既往健康状况和曾患疾病、手术史，
尤其与现病有关的疾病 过敏史——药物与食物过敏史 家簇史——如高血压、糖尿病等
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五方面：饮食、排泄、休息与睡眠、自理情况 及保健措施、嗜好。
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相关因素
促成护理诊断成立和维持的原因 或情境
现存的 健康的
相关因素
有---危险的
危险因素
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相关因素来自于：
– 疾病发面
低效型呼吸型态：与支气管哮喘有关 体温过高：与肺部感染有关
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三部分陈述法
PES公式
– P：护理诊断的名称(Problem) – E：相关因素(Etiology) – S：临床表现(Symptom)
多用于现存的护理诊断 体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热：与肺
部感染有关