中医儿科学-紫癜

3.辨病与辨证相结合
过敏性紫癜早期多为风热伤络，血热妄行，常兼见湿热痹阻或热 伤胃络，后期多见阴虚火旺或气不摄血；免疫性血小板减少症急 性型多为血热妄行，慢性型多为气不摄血或阴虚火旺。
（二）治疗原则
本病的治疗，实证以清热凉血为主，随证配用祛风通络、缓急和 中；虚证以益气摄血、滋阴降火为主。紫癜为离经之血，皆属瘀 血，常在辨证的基础上加用活血化瘀之品。临证须注意证型之间 的相互转化或同时并见，治疗时要分清主次，统筹兼顾。
辨证要点：急性起病，紫癜颜色鲜红，兼外感风热之象。 治法：祛风清热，凉血安络。 主方：银翘散（《温病条辨》）加减。 常用药：金银花、连翘、牛蒡子、薄荷、荆芥、紫草、茜草、地
黄、丹皮。
加减：皮肤瘙痒者，加白鲜皮、地肤子、蝉蜕；咳嗽者，加桑叶、 菊花、前胡；便血者，加苦参、槐花炭；腹痛者，加木香、赤芍； 尿血者，加藕节炭、白茅根、大蓟、小蓟；关节肿痛者，加秦艽、 防己、牛膝。
【病因病机】
小儿素体正气亏虚是发病之内因，外感风热时 邪及其他异气是发病之外因。病位在心、肝、 脾、肾。病机为外感风热Байду номын сангаас毒及异气之邪，蕴 阻肌表血分，迫血妄行，外溢肌肤；或素体心 脾气血不足，气阴亏损，虚火上炎，血不归经， 外溢肌肤，发为本病，表现以虚证为主。
1.感受外邪
小儿为稚阴稚阳之体，气血未充，卫外不固，外感六淫之邪，六 气皆易从火化，蕴郁皮毛肌肉之间；或者冒触异气，引动伏热； 或饮食失节蕴生内热。风热、湿热或异气与气血相搏，热伤血络， 迫血妄行，溢于脉外，渗于皮下，发为紫癜。邪重者，可伤及阴 络，出现便血、尿血等。若血热损伤肠络，血溢络外，碍滞气机， 可致剧烈腹痛；夹湿留注关节，则可见局部肿痛，屈伸不利。
2.气阴不足
血生于脾，藏于肝，源于肾而主在心，血之运行赖心之推动、脾 之统摄、肝之储藏。若心、肝、脾功能受损，血行不循常道，轻 则外溢肌肤，重则吐衄便血。若小儿先天禀赋不足，或疾病迁延 日久，耗气伤阴，病情由实转虚，或虚实夹杂。气虚则统摄无权， 气不摄血，血液不循常道而溢于脉外；阴虚火炎，血随火动，渗 于脉外，可致紫癜反复发作。
3.辅助检查可行血小板计数，出血、凝血时间，血块收缩时间等检查 以明确诊断。
（二）鉴别诊断
应注意鉴别本病是过敏性紫癜还是免疫性 血小板减少症。
1.过敏性紫癜
发病前可有上呼吸道感染或服食某些食物、药物等诱因。紫癜多 见于下肢伸侧及臀部、关节周围。为高出皮肤的鲜红色至深红色 丘疹、红斑或荨麻疹，大小不一，多呈对称性，分批出现，压之 不退色。
若出血过多，突然出现面色苍白，四肢厥冷，汗出脉微者，为气 阳欲脱，急用独参汤或参附汤回阳固脱；若气阴两衰者，则用生 脉散以救阴生津，益气复脉。
3.气不摄血
证候：起病缓慢，病程迁延，紫癜反复出现，瘀斑、瘀点颜色淡 紫，常有鼻衄、齿衄，面色苍黄，神疲乏力，食欲不振，头晕心 慌，舌淡苔薄，脉细无力。
2.血热妄行
证候：起病较急，皮肤出现瘀点瘀斑，色泽鲜红，或伴鼻衄、齿 衄、便血、尿血，血色鲜红或紫红，同时见心烦、口渴、便秘， 或伴腹痛，或有发热，舌质红绛，脉数有力。
证候分析：热毒内伏，日久化火，灼伤血络，迫血妄行，血液不 循常道，外渗肌肤则为紫癜；从清窍而出则为鼻衄；热结阳明， 损伤胃络则吐血，大便干结；热邪循胃之络脉上扰，则为齿衄； 下注大肠或膀胱则见便血、尿血。
紫癜
目录
【病因病机】 【临床诊断】 【辨证论治】 【其他疗法】 【预防调护】 【思考题】
紫癜亦称紫斑，是小儿时期常见的出血性疾病 之一，临床以血液溢于皮肤、黏膜之下，出现 瘀点瘀斑、压之不退色为特征，常伴有鼻衄、 齿衄、尿血、呕血、便血等症状，属中医学血 证范畴，其临床表现与西医学的过敏性紫癜和 免疫性血小板减少症有相似之处。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史部分患儿发病前可有上呼吸道感染或服食某些食物、药物等病 史。
2.临床表现本病起病多较急，以皮肤、黏膜出现瘀点瘀斑为主症，可 伴鼻衄、齿衄、呕血、便血、尿血等；严重者可见面色苍白等血虚气 耗症状，甚则发生气随血脱之危症；部分患儿可有腹痛、呕吐、关节 疼痛等临床表现。
【辨证论治】
（一）辨证思路
1.辨虚实
根据起病、病程、紫癜颜色等辨虚实。起病急，病程短，紫癜颜 色鲜明者多属实；起病缓，病情反复，病程延绵，紫癜颜色较淡 者多属虚。
2.辨轻重
以出血量的多少及是否伴有肾脏损害或颅内出血等作为依据。凡 出血量少者为轻证；出血严重伴大量便血、血尿、明显蛋白尿者 为重证；头痛、昏迷、抽搐等则为危证。
可伴有腹痛、呕吐、血便等消化道症状，游走性大关节肿痛及血 尿、蛋白尿等。血小板计数，出血、凝血时间，血块收缩时间均 正常。肾脏受累者尿常规可有镜下血尿、蛋白尿等肾脏损伤表现。 肾组织活检可确定肾脏病变性质。有消化道症状者大便隐血试验 多为阳性。
2.免疫性血小板减少症
皮肤黏膜见瘀点、瘀斑。瘀点多为针尖样大小，一般不高出皮面， 多不对称，可遍及全身，但以四肢及头面部多见。可伴有鼻衄、 齿衄、尿血、便血等，严重者可并发颅内出血。血小板计数显著 减少，出血时间延长，骨髓中成熟巨核细胞减少，血块收缩不良， 束臂试验阳性。
辨证要点：起病急，紫癜密集，色泽鲜红，或伴尿血便血、腹痛 关节痛，舌质红绛。
治法：清热解毒，凉血止血。 主方：犀角地黄汤（《备急千金要方》）加味。 常用药：水牛角、地黄、牡丹皮、赤芍、紫草、甘草。
加减：皮肤紫斑多者，加丹参、荆芥、忍冬藤；便血者，加地榆、 血余炭、槐花炭；腹痛者，加木香、白芍；尿血者，加大蓟、小 蓟、白茅根；关节肿痛者，加忍冬藤、海风藤、牛膝；便秘者， 加大黄；目赤者，加青黛、菊花。
（三）分证论治
1.风热伤络
证候：起病较急，全身皮肤紫癜散发，尤以下肢及臀部居多，呈 对称分布，色泽鲜红，大小不一，或伴痒感，可有发热、腹痛、 关节肿痛、尿血等，舌质红，苔薄黄，脉浮数。
证候分析：外感风热之邪，易于化火，蕴郁于皮毛肌肉之间，郁 蒸血分，与气血相搏，灼伤脉络，血不循经，渗于脉外，溢于肌 肤，发为紫癜；邪伤阴络，则便血、尿血；损伤肠络，阻滞气机， 则剧烈腹痛；夹湿流注关节则局部肿痛，屈伸不利；舌质红，苔 薄黄，脉浮数，皆为外感风热之表象。