颈腰椎退行性疾病

颈腰椎退行性疾病=>基础知识1．病史&查体：肌力0-Ⅴ级（2-,2,2+,3-,3,3+）；疼痛分级0-10V AS评分系统；上/下运动N元损伤；颈椎病查体应注意：肌力（上肢各肌肉对比）；感觉（上臂肢节分布）。

反射（肱二头肌、三头肌）、可作为定位证据；最直接的证据是皮节分布；2个以上后根损伤才有皮节区感觉障碍。

颈段皮节分布：C2-下颌角；C3-颈项；C5-T1-均在上肢；T2在上肢及胸部均有分支→胸段皮节分布：T4-乳头；T10-脐；T12-腹股沟；T7-肩胛下角；腹段皮节分布：股前为L1-2；小腿前面L4-5；小腿及股后S1-2；肛周鞍区S3-5；会阴L1-2→颈段肌肉主要支配之N根：C5—三角肌，肱二头肌，肱二头肌反射；C6—拇指肌肉，伸腕肌；C7—屈腕肌肉，伸指肌，中指；肱三头肌反射C8—小指，屈指肌，手内在肌（主要检查内侧1st内对肌）→MRI节段与检查脊髓节段关系：N根均由对应椎体下缘的椎间孔出脊柱。

上颈髓C1-C4—上颈椎C1-C4下颈椎C5-C8 -1上中胸髓T1-8 -2下胸髓 T9-12 -3腰髓相当T10-12椎体，骶髓相当于T12-L1椎体（圆锥于L1），马尾在L2以下注：颈膨大：C5-T2；腰膨大：L1-S2；C8-L2侧角为交感核；S2-S4侧角为副交感核。

2.影像学：XR：正、侧、45度斜位（椎间孔，峡部），前屈后伸位（稳定性），张口位（寰枢椎）；读片顺序一般为：正侧→斜→动力位；读片应关注内容：整体→曲度，序列，数量（寰枕区畸形，S-L 畸形）。

细节→可由上而下逐节看，可由前至后纵向看；主要看骨质（疏松、硬化、破坏），骨赘（前后缘，小关节）。

颈椎应关注：Luschka关节的关节面以关节下骨情况；椎体形态（双凹、楔形、竹节等）；椎间盘（椎间隙反映，终板完整性）；OPLL椎管（狭窄占位等）; 椎间孔（大小、形态）；附件（关节突关节-AS,峡部,棘突，椎弓根完整性）.注：上颈椎一般仅指C1,C2;寰枕有50%屈伸功能;寰枢有50%旋转功能;C4-C7可屈伸；C2-C5可侧屈。

XR定位标志：C2棘突最明显，C7棘突无分叉；L3横突偏水平，L4翘起。

人常见颈椎问题的XR表现：颈椎病—椎间隙异常，间接征象：骨赘形成。

颈椎不稳：平移性不稳为前屈后伸椎体滑移> 3mm角度活动不稳前屈后伸节段成角> 11度颈椎管狭窄：直径<13mm为狭窄<10mm为绝对狭窄；或Pavlov值=椎管矢状径/椎体矢状径<0.75, C4多为最狭窄节段CT对骨、软组织分辨明确，对OPLL诊断意义大；颈腰椎管狭窄应优选选择CT;MRI为脊柱检查首选，尤其对椎间盘，脊髓观察。

=>颈椎退行疾病1．颈椎病：因颈椎间盘退变及其继发改变；压迫/刺激相邻的脊髓、神经、血管、食管等引起的症状或体征。

→病因：颈椎功能单位—（锥体、关节突关节、钩突关节）* 2 + 椎间盘：椎间盘髓核含水↓，纤维环胶原变性→纤维环断裂，难愈→髓核向后突出→脊髓、N根→应力不稳,小关节退变→Luschka关节骨赘→N根、椎a→椎a痉挛→小脑脑干血供障碍----→椎体前后缘骨赘→脊椎、N根、食管C45、C56、C67最多见----→椎终板软骨下硬化→关节不稳，韧带代偿肥厚→PLL、黄韧带→椎管狭窄→表现：神经根型：最常见；压迫或牵拉神经干产生症状；主要表现为神经根性痛（放射部位），感觉（异常、过敏、减退）[颈项痛]，运动（肌萎缩以大小鱼际、骨间肌最明显），反射减弱；压颈/eaten试验（+）脊髓型：为最严重情况；椎体束复杂最多见，由内→外.上肢→下肢；分为中央型、周围型、前中央血管型（上下肢同时出现症状；前2/3脊髓缺血）；还可出现上下肢感觉障碍（脊丘侧束）、踩棉花感（后索）、束胸感、共济失调（脊小束）、括约肌（侧角）；定位主要根据反射（浅深），病理征，上/下元定位。

椎动脉型：椎a刺激痉挛→椎—基底a供血不足；表现为眩晕、眼震（小脑），听力障碍、耳鸣（听前庭），发音不清，视力障碍why?；可伴交感N兴奋表现。

交感N型：女性多，职业伏案史；主诉多，体征少；植物N功能失调表现。

→影像学表现见前：EMG, NCV可鉴别肌源性/神经源性损伤。

→鉴别：脊髓型——肌萎缩侧索硬化—一定需鉴别；肌力下降而感觉正常；肌萎缩以手内在肌明显，且由远向近发展；查EMG胸锁乳突肌/舌肌自发电位。

脊髓空洞症：“感觉分离”特征性：肌运动一般正常；charcot关节，多伴Amobl-Chian畸形。

神经根型：与周围N嵌压综合征鉴别（有明确分解性；特别为thoracic outlet Syndr—臂从压迫Vs单神经根压迫）椎动脉型：Meniere’s综合征（前庭水肿致眩晕、眼震等）青光眼；交感型：封闭（颈部硬膜外）后症状消失可诊断；→治疗：非手术治疗：N根、椎a、食管型均保守治疗；以理疗、牵引（3-5kg；最适用于椎孔狭窄者）OPLL不可牵引造成撕裂出血。

生活习惯（温暖、干燥、低枕）；药物？（硫酸软骨素;复方丹参）可能有效手术治疗：适应症：1.脊髓型；2.肌肉萎缩、无力/剧烈N根疼痛保守4-6w无效；3.保守6month无效或影响正常生活？入路选择：前入路可行椎间隙减压（切除椎前盘），椎体次全切；单节段仅椎间盘突出可后入路可行椎管减压术，髓核突出切除。

前后入路均：内固定+椎骨融合置换椎间盘：原则：压迫物位置；一般情况差.后路；≧3节段病变性后入路；颈椎管狭窄应后入路。

骨折视情况而定多需联合入路：OPLL多节段2.颈椎管狭窄症：颈椎管容积减小压迫颈髓→病因：先天性（弥漫性）多见；退变性（周围结构退化突入管积）；OPLL→表现：中老年多见，脊髓压迫症状类似；JOA评分适用脊髓型颈椎病→影像学：椎管径为椎体后侧中央至相对椎板之间的最短距离；椎体矢状径为椎体前后缘中点之连线→治疗：后入路椎管减压/成形术3.颈椎间盘突出症：椎间盘退变+外力/无诱因急性椎间盘突出致脊髓/N根压迫→表现：急性N根压迫症状（散射痛、项颈痛；感觉异常、麻木等；肌力减退多见）；脊髓压迫或兼有少见→ MRI为首选检查→治疗：N根症状为主，牵引&理疗；脊髓症状/保守无效：前入路椎间隙减压4.OPLL：PLL增生、骨化而造成颈椎管狭窄；黄种人（尤其日本）发病率高；X线侧位/CT矢状位重建为诊断性检查；分为局灶、连续、间断、混合型；由锥体束征或表现严重不能忍受，行后入路椎管成形/减压。

=>腰椎间盘突出95%发于L45;L5S11.病因：外伤、职业、妊娠（PLL松弛）、遗传、腰骶异常（应力）机械压迫/化学N根炎/椎间盘自身免疫2.分型：椎间盘膨出（均匀、纤维环完整）< 1/3椎管；突出（纤维环变薄，髓核突出）>1/3椎管；脱出（纤维环断裂，髓核PLL下）；游离（髓核入椎管）注：肌肉：L5:胫前、腓长/短、拇长伸，趾长伸； L4:股四头； S1:腓肠、比目鱼、拇屈；3.表现：N根受压症状腰痛&坐骨N痛（渐发生之放射性N跟牵涉痛；腰骶臀后，股后外小腿外侧、足背）（屈髋弯腰可减轻；腰压增加可加重）下腰部（股骨沟）大腿前侧pain →高位L1-4病变皮节感觉异常（麻木）、肌力下降/萎缩（N根支配之肌肉）骑车无；腰椎管狭窄明显；间歇性跛行（直立/行走-椎静脉多淤血，N跟压迫加重-蹲坐后缓解）马尾综合征（中央型压迫马尾；左右交替坐骨N痛，会阴区麻木，括约肌障碍，余与N根压迫症状相似）踝S1-2肛门S4-5反射消失；PE:腰椎侧凸（L45突出多见）肩部凸向患侧，腋部凸向健侧；压痛点，多在病变间隙的棘突旁，伴坐骨N痛；（背根N）L45>L5S1腰椎运动受限：肌力、感觉减退；反射改变（膝腱反射）特殊试验：Laseque征（直腿抬高试验）；Bragard征（直腿抬高加强试验）；腱肢抬高试验（Fajersztajn征，若患侧疼痛则为腋部病变）；股N牵拉试验（过伸髋关节，用于L23,L34）,屈颈试验（Lindner征）4.影像学：仅有影像学异常而无症状不能诊断之：X线：可正常；或存在腰椎侧弯，生理弯曲消失，椎间隙变窄（L1→L5应渐变，至S1变窄）CT主要观察其有无异常软组织钙化；MR首选（T2像异常椎间盘为低-中信号，含水↓）5.鉴别：腰骶部纤维组织炎：[中年多见，慢性劳损；骶棘肌、臂肌多见；腰背肌痉挛而运动受限，痛性结节压迫有不同“放射”，扳机点封闭时疼痛消失] 腰椎关节突关节综合征：[中年女性，弯腰/转身突发；可反复发作；棘突压痛点，Laseque(-)] 腰椎结核[TB中毒症状，腰痛可有N根压迫表现，腰大肌痉挛，寒性脓肿流注，X线椎间隙变坏] 腰椎肿瘤[脊髓压迫症状，需影像学]6.治疗：非手术：初发病程短症状轻，且影像学不严重者；卧硬板床最主要；牵引、理疗等；局部类固醇注射）手术：适应症：症状严重/保守无效6m/N麻痹/影像学表现严重/并腰椎管狭窄一般行后入路椎板间髓核/椎间盘切除术；=>腰椎管狭窄症→病因：先天、退行、创伤、医疗?;L1-L2椎孔卵圆形L3-5三叶草形→分型：中央型（10-13相对，<13mm绝对）.N根管狭窄，侧隐窝狭窄。

（前后径<3mm）→表现：多为L5S1 N根受累症状；间歇性跛行，姿势性跛行（前屈位行走，L4L5才有），缺血性跛行（小腿前外侧肌痛）PE:腰椎无侧弯，前屈正常后伸受限；Lasegue(-) 症状重体征轻CT：腰椎间盘膨出而非突出，其余同上述退行性变。

→鉴别：与腰椎间盘突出症相同。

→处理：原则同腰椎间盘突出；多后入路行椎系减压。

注：皮节：L4--大腿内侧、膝内侧；L5—足背前内方、拇趾、第2址间；S1—足外侧&小趾；S2—大腿后侧。

=>腰椎滑脱症：椎体之间的相对位移，病因有椎弓发育不良、峡部裂、退变性（多见）、创伤性。

→表现：①先天椎弓崩裂（峡部裂）：少年发病；1/2峡部裂发生滑脱；腰痛/下肢痛（放射）--加重后有脊髓压痛（棘突间有台阶感）。

PE：前凸增加，前屈受限，棘突台阶感。

②退行性腰椎滑脱：中年，休息缓解；L45>L34>L5S1；腰背痛，坐骨神经痛；前屈减轻，后仰加重。

PE：无台阶感，后凸畸形。

→影像：狗戴项圈征（45度斜位）、Ullmann征（下一椎体前缘画垂直于椎间隙的水平线，与上一椎板焦点在等分的位置，分Ⅰ-Ⅳ°），以上两者都为峡部裂征象。

→治疗：峡部裂：以内无明显症状——保守；以上或症状明显——手术减压复位、内固定、融合。