动物诊疗机构检查表

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动物诊疗机构申请表及验收表

动物诊疗机构申请表及验收表编号：《动物诊疗许可证》申请表申请单位（盖章）：填表日期：年月日江苏省农业委员会印制填表注意事项1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹工整、清晰；2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章，申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号；3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统一使用A4纸复印件；4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。

5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理部门意见，县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。

6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打“√”。

7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。

动物诊疗许可证申请表机构名称地址电话邮政编码法人代表身份证号码机构类型□动物医院√动物诊所（门诊部）经营范围√动物诊疗□动物经营□宠物配种□宠物用品经营□宠物美容技术人员姓名性别年龄学历所学专业兽医人员资格证书编号执业注册或助理备案号申报单位条件情况及附件一、诊疗场所面积（附权属证明或租赁合同）二、周边环境(距离畜禽养殖场所、屠宰加工场所、动物交易场所应不少于200米，需区位图并注明距离)：三、布局情况（诊疗室、手术室、药房等及场所出入口标注清楚，需附平面图）：四、诊疗设施（包括诊疗器械、手术器械、化验仪器、检查器械、消毒器械等，需附近器械清单）：五、制度情况（制度清单并附制度文本）审核情况及结果检查验收报告检查人员签字：检查组组长签章年月日《江苏省动物诊疗机构行政许可现场检查表》应作为检查验收报告的附件材料。

兽医行政管理部门意见签章年月日许可证编号动诊证【】第号发证日期领证人签字领证日期附件3：《动物诊疗许可证》填写规范根据《动物诊疗机构管理办法》的规定，农业部统一设计了新版《动物诊疗许可证》(正、副本)格式，并规范了证书填写的下列要求。

宠物美容检查表2.xlsx5

棕
☑☑☑☑☑☑☑☑8
0
￥ 200.00 人员3
黑
☑
☑
☑☑
☑
☑
☑☑
8
0
￥ 200.00 人员4
黑白 ☑
☑
☑☑
☑
☑
☑☑
8
0
￥ 200.00 人员5
黑
☑
☑
☑☑
☑
☑
☑☑
8
0
￥ 200.00 人员6
白
☑
☑
☑☑
☑
☑
☑☑
8
0
￥ 200.00 人员7
棕
☑
☑
☑☑
☑
☑
☑☑
8
0
￥ 150.00 人员8
黑
☑
☑
☑☑
☑
☑
☑☑
8
本页检查费用总计：
￥
1,850.00
宠物美容检查表
宠物院名称：宠物院位置：
☑代表 □代表
正常异常
xxx
0
0
输入检查负责人统计检查次数查询该负责人检查总费用
10 登记检查次数
客户信息
序号
姓名
联系电话
1
姓名1
2
姓名2
3
姓名3
4
姓名4
5
姓名5
6
姓名6
7
姓名7
8
姓名8
9
姓名9
10 姓名10
11
12
性别
母公母公母公母公母公
毛色黑
检查项目
体表健康
精神及活动情
况
口腔情况
牙齿情况

各类动物卫生检查表格

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精
品
文
档
下
载
【本页是封面，下载后可以删除!】
附件1：
动物饲养场检查记录
动物屠宰场检查记录
企业负责人签名：检查组成员签名：
动物交易市场检查记录
驻市场人员签名：检查组成员签名：公路动物卫生道路检查站检查记录
检查站负责人签名：检查组成员签名：
区县（乡镇）动物卫生监督机构检查记录
区县负责人签名：检查组成员签名：
供沪世博会备案企业检查记录
9 “三个制度”执行情况。

（安全卫生质量跟踪制度、安全卫生合格检验证明制度、生产者安全卫生质量承诺制度。

）
企业负责人签名：检查组成员签名：。

动物诊疗监督检查表

附件6
动物诊疗监督检查表
检查内容
检查要求
依据
检查结果
备注
一、
诊疗资质
1.是否取得《动物诊疗许可证》
《动物诊疗管理办法》第四条、第十三条
是□
否□
2、《动物诊疗许可证》上的机构名称、法定代表人、从业地点是否与营业执照相符
是□
否□
3.是否规范使用动物诊疗机构名称
《动物诊疗管理办法》第八条
是□
否□
二、布局及人员设施、设备
4.有固定的动物诊疗场所，且动物诊疗场所使用面积规定
《动物诊疗管理办法》第五条、第六条
是□
否□
5.动物诊疗场所选址距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物交易场所不少于200米；
是□
否□
6.动物诊疗场所设有独立的出入口，出入口不得设在居民住宅楼内或者院内，不得与同一建筑的其他用户共用通道
是□
否□
7.具有布局合理的诊疗室、手术室、药房等设施
是□
否□
16.是否规范使用印有动物诊疗机构名称的病历、处方笺，且可以查询3年内动物诊疗病历档案；
《动物诊疗管理办法》第十九条
是□
否建立内部内部管理制度；
《动物诊疗管理办法》第十六条
是□
否□
14.是否在动物诊疗机构显著位置公示《动物诊疗许可证》、收费标准、兽医师执业证书、助理兽医师执业证书和监督电话；
是□
否□
15.是否独立设置动物诊疗区域，并与其兼营的宠物用品，宠物食品，宠物美容区域分开；
《动物诊疗管理办法》第十八条
是□
否□
8.具有诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验，污水处理等器械设备
是□
否□
9.具有1名以上取得执业兽医师资格证书的人员；

8-4动物诊疗机构监督检查记录表

动物诊疗机构监督检查记录表
动物诊疗机构名称
统一社会信用代码
负责人
联系电话
联系电话
检查日期
检查项目
检查内容
是否符合
证照
《动物诊疗许可证》所载信息是否与实际相符。
是否在显著位置悬挂《动物诊疗许可证》及公示从业人员基本情况。
选址
距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物交易市场是否200米以上或着通过距离评估。
动物诊所、门诊使用面积不少于60平米，动物医院使用面积不少于100平米。
是否有动物卫生违法记录
档案记录Βιβλιοθήκη 动物品种、数量、来源和就诊日期等内容登记是否及时、规范
动物诊疗服务、疫情报告、疫病检测、卫生消毒、兽药处方、药品管理、无害化处理、兽药器械使用等记录档案是否及时规范填写。
其他情况
整改建议
动物诊疗机构负责人签字
检查人员签字
监督
管理
是否使用规范的病历、处方笺
病历档案保存是否3年以上
是否有非注册执业兽医开具处方现象
处方、药品管理、无害化处理、兽药器械使用、污水处理等制度
本单位是否定期开展从业人员的专业知识和相关政策法规培训
本单位是否定期将上年度动物诊疗活动情况向发证机关报告
病死动物、动物病理组织和医疗废弃物的无害化处理情况是否及时、规范
布局和
设备
是否具有布局合理的诊疗室、手术室、药房等设施。
是否具有诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验、污水处理等器械设备
从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术的，是否具有手术台、X光机、B超等器械设备
安装、使用具有放射性的诊疗设备，是否经环境保护部门批准
兼营宠物用品、食品及美容的，兼营区是否与诊疗区分别独立设置
整个场所是否整洁、干净

乡村兽医从业情况检查表

3、乡村兽医从业于兽药经营活动填写表2。
农资打假专项整治检查情况表
________分所日期：编号：
名称
负责人
电话
经营范围
分所监管人
电话
检查内容：饲料□兽药□
兽药经营许可证
有□无□
饲料生产许可证（生产企业）
有□无□
营业执照（饲料门店）
有□无□
检查情况：（各项记录台账、有无制售假劣产品行为、有无违禁药品及生产经营违禁添加剂、存在问题）
动物卫生监督分所：（盖章）
从事乡村动物诊疗情况（养殖场）
有无固定从业场所
有□无□
有无跨区域从业
有□无□
是否按《乡村兽医基本用药目录》用药
是□否□
用药记录
有□无□
有无使用假劣兽药
有□无□
使用违禁兽药
有□无□
存在问题：
分所签字：
（盖章）
填表说明：1、乡村兽医一人一表。
2、乡村兽医在乡村从事动物诊疗或在养殖场从业填写表1。
3、乡村兽医从业于兽药经营活动填写表2。
企业负责人：（盖章）
动物卫生监督分所：（盖章）
日期：编号：
名称
负责人
电话
经营范围
分所监管人
电话ห้องสมุดไป่ตู้
检查内容：饲料□兽药□
兽药经营许可证
有□无□
饲料生产许可证（生产企业）
有□无□
营业执照（饲料门店）
有□无□
检查情况：（各项记录台账、有无制售假劣产品行为、有无违禁药品及生产经营违禁添加剂、存在问题）
企业负责人：（盖章）
动物诊疗机构及乡村兽医检查情况表
________分所日期：编号：表2
动物诊疗机构

动物医院宠物检查表

结果
Result
颜色(Color)
透明度TTransparency)
气味(Odor)
酸碱度（PH）
比重(SpecificGravity)
潜血(Occult Blood )
红细胞（RBC）
白细胞（WBC ）
蛋白(Protein)
葡萄糖(Glucose)
胆原UUrobilinogen )
胆红素(Bilirubin )
其他
皮肤损伤检查
(Examination of skin lesions )
结果
Result
疥蛾(Sarcoptls)
蠕形蛾（Demodex）
细菌(Bacteria)
肿瘤(Neoplasms)
抽出物检验
尿检验
Urinalysis
结果
Result
尿色（Color）
透明度TTransparency)
气味(Odor)
QQ
动物主人电话日期兽医师
动物种类性别年龄毛色病例号
便检验
(Fecal examination)
结果
Result
潜血(Occult Blood)
寄生虫(Parasite)
犬细小病毒（CPV）
犬冠状病毒（CCV）
淀粉(Starch)
中性脂肪(Neutral Fat)
肌纤维(Muscle fiber)
酸碱度（PH）
比重(SpecificGravity )
潜血(Occult Blood )
蛋白(rotein)
葡萄糖(Glucose)
尿胆原(Urobilinogen )
尿胆红素(Bilirubin)
酮体KKetones)

动物诊疗机构情况表

诊疗活动范围
类别姓名
联系人
丨
是/否执业兽医资格证号
执业兽医师兽医人员信息
执业助理兽医师
场所信息
(平方米 )
总面积
诊室
l手术室 l药房
品牌
丨化验室
型号
治疗室
留院区
丨仪器室
主要仪器
出厂日期
仪器设备信息
管理制度 (列出主要名称 ) 本人承诺 ,上述信息属实。企业负责人 (法人 )签名Байду номын сангаас
厂
工
附件
1
动物诊疗机构情况表
动物诊疗机构 (签章 ):
机构名称
地址
基本情况
动物诊疗许可证编号
职工总数办公电话电子邮箱
姓名
兽医专业人数
传真
网址
机构负责人
(法人 )
性另刂
身份证件种类移动电话号码
姓名
证件号码
QQ号
电话
” “ 是否申请从事动物三腔 (包括颅腔、胸腔和腹腔 )手术
:
注 :此表由动物诊疗机构填写 ,一式样二份 ,一份上报农业部兽医局 ,一份地方兽医主管部门留存。
-7-

动物诊疗机构监督检查表

动物医院配有X光机或B超仪设备
动物医院手术室配有无影灯紫外线灯
X光室墙体有防护设施有防护用品
诊疗工作和药记录
未使用假劣兽药过期药物或违禁药物
人用药转兽药加盖“兽用”提示章
免疫
建立健全免疫记录等管理档案、登记齐全属辖区兽医主管部门指定的狂犬病免疫实施单位
中国动物卫生监督
动物诊疗机构监督检查表
诊疗机构名称：负责人：
地址：联系电话：
检查项目
检查内容
机构和人员
取得《动物诊疗许可证》批准的机构名称与现场所所用名称相符
动物医院动物诊所
兽医、护理等人员毕业于相应专业学校人数取得《执业兽医资格证》人数兽医、护理等在该诊疗机构注册
科室和设备
具备必要的临床科室（接诊室治疗室手术室）和医技科室（化验药房X光室或B超室）
日常管理
设立公示栏公示诊所许可证、收费、从业人员资格
X光室及操作人员防护措施到位医用废弃物、病料、尸体、污水等按规定进行无害化处理建立并严格执行消毒防疫制度
现场检查情况及监督意见
备注：符合或有在“”内打“”，不符合或无在“”内打“”，可不查某项内容的在“”内打“/”。
执法人员：被监督单位（或代表）：
检查时间：

动物诊疗机构住院病历样式

动物诊疗机构住院病历样式
ΧΧΧΧΧΧΧ住院病历（个体动物）
基本信息
动物主人/饲养单位病历号
联系方式动物种类动物性别
体重毛色年（日）龄
入院记录
入院时间：
（在此填写主诉、现病史、既往史、检查结果、初步诊断等内容）
执业兽医师____________
注1：“ΧΧΧΧΧΧΧ住院病历”中，“ΧΧΧΧΧΧΧ”为从事动物诊疗活动的单位名称。
记
录
内Hale Waihona Puke 容（在此记录患病动物住院期间的病情变化情况、重要的检查结果、诊断意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱等内容。）
执业兽医师____________
注：“ΧΧΧΧΧΧΧ住院病历”中，“ΧΧΧΧΧΧΧ”为从事动物诊疗活动的单位名称。
ΧΧΧΧΧΧΧ住院病历
病程记录（群体动物）
基
本
信
息
动物主人/饲养单位病历号
注2：病程记录、检查报告、影像学检查资料、病理资料、知情同意书等需要附页。病程记录样式见后页。
ΧΧΧΧΧΧΧ住院病历（群体动物）
基本信息
动物主人/饲养单位病历号
联系方式动物种类
患病动物数量同群动物数量年（日）龄
入院记录
入院时间：
（在此填写主诉、现病史、既往史、检查结果、初步诊断等内容）
执业兽医师____________
注1：“ΧΧΧΧΧΧΧ住院病历”中，“ΧΧΧΧΧΧΧ”为从事动物诊疗活动的单位名称。
注2：病程记录、检查报告、影像学检查资料、病理资料、知情同意书等需要附页。病程记录样式见后页。
ΧΧΧΧΧΧΧ住院病历
病程记录（个体动物）
基
本
信
息
动物主人/饲养单位病历号

江苏省宠物诊疗机构规范化管理常用表格样式

江苏省宠物诊疗机构规范化管理常用表格样式╳╳╳宠物医院（诊所）动物诊疗基本信息表主人姓名：宠物名字：病历（案）号：地址：邮编：电话：手机：E-mail：宠物种类：品种：体重：颜色：出生日期：既往病史：曾经就诊医院：□雌性□绝育绝育手术日期：□雄性□ 去势去势手术日期：一般性记录宠物来源：□繁殖场□宠物商店□动物主人动物接受领养时的年龄：生活环境及方式：□平房□楼房□经常到公园散步□每天运动生活环境是否有过改变：行为□平静□友好□紧张□好斗□经常损坏家中物品最近行为举止的变化：营养状况饮水情况：□正常□增加□减少宠物食物：□自己制作□干性商品性宠物食品□湿性商品性宠物食品商品性宠物食品的品牌为：采食频率：□每日一次□每日两次□每日三次□自由采食盛放动物食品容器材料：□塑料□金属□其它（请详细说明）动物食品的变动情况：繁殖情况雌性发情周期是否有规律：□有□否上次发情日期：前次怀孕时间：雄性□雄性特征和行为很明显□雄性特征和行为不很明显上次接种疫苗时间：年月日接种疫苗：□犬五联或六联□犬咳□狂犬□猫三联□其它驱虫：□体内□体外上次驱虫时间：年月日资料更改日期：年月日╳╳╳宠物医院病历记录单（诊所）主人姓名：电话：档历（案）号：宠物名字：种类：品种：性别：年龄：体重：临床检查、诊断与治疗记录：编号：╳╳╳宠物医院（诊所）处方笺主人姓名住址电话宠物姓名种类品种性别年龄体重（kg）病历（案）号R执业兽医师：年月日费用合计：（元）收款人：╳╳╳宠物医院常规化验单（诊所）主人姓名宠物名字日期执业兽医师种类品种性别年龄病历（案）号外寄生虫检查Ectoparasite examination 结果尿液和体液检验Body fuid examination结果疥螨(Sarcoptls) 颜色(Color)蠕形螨(Demodfx) 透明度(Transparency) 耳螨(Ear mites) 气味(Odor)其它(Others) pH 值(pH value)比重(Specific gravity) 便常规检查Fecal examination 潜血(Occult blood)潜血(Occult blood) 蛋白(Protein)寄生虫卵(Parasite ova) 葡萄糖(Glucose)红细胞(RBC) 尿胆原(Urobilinogen) 白细胞(WBC) 尿胆红素(Bilirubin) 肌纤维(Muscle fibres) 酮体(Ketones)胰蛋白酶(Trypsin) 亚硝酸盐(Nitrite)显微镜检查：显微镜检查：病毒检查犬瘟热病毒抗原犬细小病毒抗原抗体抗体犬冠状病毒抗原猫瘟病毒抗原猫传染性腹膜炎猫白血病抗原心丝虫抗原弓形虫抗体检验师：年月日╳╳╳宠物医院血常规化验单（诊所）主人姓名宠物名字日期执业兽医师种类品种性别年龄病历（案）号标准参考值血液项目和单位结果犬猫红细胞（RBC）×1012/L红细胞比溶（HCT）L/L血红蛋白（HGB）g/L平均红细胞体积（MCV）f L平均红细胞血红蛋白（MCH）pｇ平均细胞血红蛋白浓度（MCHC）g/dl白细胞×109/L叶状中性粒细胞杆状中性粒细胞单核细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞血小板×109/L血涂片镜检异常红细胞：异常白细胞：检验师：年月日╳╳╳宠物医院犬生化检验单主人姓名动物名字日期兽医师动物种类性别年龄病历（案）号项目单位结果标准参考值<6月6月—8岁>8岁总蛋白（TP）g/L白蛋白（ALB）g/L球蛋白（GLOB）g/L丙氨酸氨基转移酶（ALT）U/L碱性磷酸酶（ALP）U/L淀粉酶（AMY）U/L总胆红素（T.Bili）umol/LMG/DL尿素氮（BUN）umol/LMG/DL钙（Ca）umol/LMG/DL磷（PHOS）umol/LMG/DL肌酐（CREA）umol/LMG/DL葡萄糖（GLU）umol/LMG/DL检验师：年月日╳╳╳宠物医院猫生化检验单主人姓名动物名字日期兽医师动物种类性别年龄病历（案）号项目单位结果标准参考值<6月6月—8岁>8岁总蛋白（TP）g/L白蛋白（ALB）g/L球蛋白（GLOB）g/L丙氨酸氨基转移酶（ALT）U/L天门冬氨酸氨基转移酶（AST）U/L肌酸激酶（CK）U/L碱性磷酸酶（ALKP）U/Lγ-谷氨酰转移酶（GGT）U/L总胆红素（T.Bili）umol/L氨（NH3）umol/L葡萄糖（GLU）umol/L尿素氮（BUN）umol/L肌酐（CREA）umol/L淀粉酶（AMY）U/L脂肪酶（LIPA）U/L胆固醇（CHOL）umol/L甘油三酯（TRIG）umol/L钙（Ca）umol/L磷（PHOS）umol/L检验师：年月日影像学检查申请单送检日期：年月日病历（案）号：主人姓名地址邮编电话动物姓名动物种类品种生日颜色血统芯片性别□雄性□雄性绝育□雌性□雌性绝育□不祥病历摘要及临床症状：要求目的：X线片尺寸：□5×7 □8×10 □10×12□11×14 □14×17□两次曝光出片方式：□X线胶片□CR □刻盘投照部位：□头部□胸部□腹部□颈椎□胸腰椎□腰荐椎□骨盆□右前肢□左前肢□右后肢□左后肢□其它摆位：□前后□后前□背腹□腹背□右侧□左侧□内外侧□斜位□其它造影方法及拍摄时机：□阴性□阳性□双重B超方式：□彩超□黑白超检查器官部位：□心□肝□脾□肾□胰□前列腺□眼部□胸腔□腹腔□子宫□动脉□妊娠检查□其它申请兽医师：结果印象：检查兽医师：X线号厚度（CM）滤线器电压（KV）电流（mA）时间（s）毫安秒（mAs）其它腹部B超报告日期主人姓名病（案）历号种类宠物姓名年龄/性别体重临床症状（简要）：超声描述：□ 肝脏切面形态大小正常，包膜光整，边缘锐利，肝实质回声均匀，肝内未见明显异常回声。

畜禽诊疗机构调查表

医师从事畜禽诊疗工作年限
5年以下人
5~10年人
10年以上人
诊疗单位其它工作人员
人数人，其中
专职财务人员人
专职管理人员人
诊疗设备
序号
设备名称
型号
数量
品牌
产地
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
诊疗情况
可诊治的动物种类：□马□牛□奶牛□羊□猪□鸡□鸭□鹅
□其它：
可进行的检验项目：□寄生虫□细菌□真菌□病毒□病理切片□药敏实验
□抗体检测□免疫组化□剖检□生化检验□血细胞检验
□血气分析□凝血检验□激素检验□B超□X光
□血常规□尿常规□粪常规□药物残留□其它：
可进行的处置及手术：
头颈部：□多头蚴病手术□气管手术□食管手术□断角术胸部：□牛心包术
腹部：□胃部手术□小肠手术□大肠手术□剖腹产术□阉割术□泌尿系统手术
主要诊疗病案及宗数：（以2010年为例）年病案总宗数：
尊敬的各位畜禽诊疗行业人士，大家好！
按照农业部的工作部署，中国兽医协会定于2011年在全国范围内开展畜禽诊疗机构基本情况调查工作，请您在百忙之中抽出时间填写调查问卷，您的答案将作为农业部兽医局制定畜禽诊疗机构发展计划的基础资料。
我们承诺为您所填写的表格信息保密！
对于给您增添的麻烦，我们表示歉意！
再次感谢您的参与！
4.其它：□技术操作规范□设备使用规程□收费标准
常规记录：
□病历□处方□检验报告单□无害化处理单□消毒记录□出诊记录
□兽药进货记录□特殊药品保存使用记录□不良反应记录□药害反应记录

执法检查文书

中国动物卫生监督检查文书目录清单注：每一种文书制作一个序号，以便查找。

中国动物卫生监督检查卷内目录中国动物卫生监督检查打算编号：徐（动监）检[ 2020 ]第1号中国动物卫生监督意见书被监督人：法定代表人（要紧负责人）：地址及联系方式：监督意见：动物卫生监督机构（印章）年月日备注：本意见书一式二份，一份送交被监督人，一份动物卫生监督机构留存。

中国动物卫生监督检查记录被监督人: 徐州市泉山区泰山宠物医院时间: 2020 年12 月31 日15 时00 分至17 时40 分地点: 徐州市鑫泰花园小区西第四间门面执法人员: 段素华王为敏朱守华赵秀梅来雷记录人员：赵秀梅监督检查情形:接一徐州市皇家央士幼稚园徐州市鑫泰花园业主来信举报，根据举报内容，我所执法人员依法对位于徐州市鑫泰花园小区西第四间门面的徐州市泉山区泰山宠物医院进行检查。

据查该诊所负责人邵帅未取得执业兽医师资格；《动物诊疗许可证》编号为（C）苏动防（诊）字第037号（备）字第（037）号；备案中执业兽医人员刘宝忠、严志娟未在该机构内；该机构未公示从业人员的大体情形。

检查自2020年26日至31日的处方签21张，均未有执业兽医人员的签字，遂对检查的处方签依法予以复印。

被监督人（签字）：执法人员（签字）：年月日年月日中国动物卫生监督检查记录被监督人: 徐州市泉山区泰山宠物医院时间: 2020 年1 月1 日9 时50 分至11 时38 分地点: 徐州市鑫泰花园小区西第四间门面执法人员: 朱守华赵秀梅杜文军记录人员：赵秀梅监督检查情形:我所执法人员依法对位于徐州市鑫泰花园小区西第四间门面的徐州市泉山区泰山宠物医院进行检查，依据2020年12月31日的检查情况向该诊所负责人邵帅下达《责令更正通知书》徐（动监）改【2020】1号，告知其诊所要限期更正以下违法行为：一、未在诊疗场所内悬挂从业人员大体情形；二、处方签填写不标准。

并于2020年1月7日前将整改情形形成书面材料。

动物诊疗场所监督检查表

内容
审核
依据
处罚
选址
布局
有固定的动物诊疗场所，且动物诊疗场所使用面积符合省、自治区、直辖市人民政府兽医主管部门的规定；
《动物诊疗管理办法》第五条、第六条
《动物诊疗管理办法》第三十一条：1、警告，责令限期改正；2逾期仍达不到规定条件的，由原发证机关收回、注销其动物诊疗许可证。
动物诊疗场所选址距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物交易场所不少于200米；
动物防疫法第八十一条变更从业地点诊疗活动范围未重新办理动物诊疗许可证的动物诊疗管理办法第十三动物诊疗许可证不得伪造变造转让租用借用动物诊疗管理办法第十四动物诊疗管理办法第三十一条动物防疫法第八十一条出让出租出借动物诊疗许可证的动物诊疗管动物诊疗管理办法理办法第十四第三十一条
动物诊疗场所监督检查表
项目
《动物诊疗管理办法》第第十八条
动物诊疗机构应当使用规范的病历、处方笺，病历、处方笺应当印有动物诊疗机构名称。病历档案应当保存3年以上。
《动物诊疗管理办法》第第十九条
《动物诊疗管理办法》第三十三条由动物卫生监督机构给予警告，责令限期改正；拒不改正或者再次出现同类违法行为的，处以一千元以下罚款：（三）不使用病历，或者应当开具处方未开具处方的；
动物诊疗场所设有独立的出入口，出入口不得设在居民住宅楼内或者院内，不得与同一建筑物的其他用户共用通道；
具有布局合理的诊疗室、手术室、药房等设施；
具有诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验、污水处理等器械设备；
具有1名以上取得执业兽医师资格证书的人员；
具有完善的诊疗服务、疫情报告、卫生消毒、兽药处方、药物和无害化处理等管理制度。
《动物诊疗管理办法》第二十七条
《动物诊疗管理办法》第三十二条动物诊疗机构连续停业两年以上的，或者连续两年未向发证机关报告动物诊疗活动情况，拒不改正的，由原发证机关收回、注销其动物诊疗许可证。

动物诊疗机构及个人兽药使用情况现场监督检查记录表

处理意见或建议：
限该单位日内将以上存在的问题整改完毕，由畜牧局
畜牧兽医工作
站监督整改。并将书面报告和证明材料于年月日前报。本检查记录一
式三份，县兽药饲料管理科、乡镇畜牧兽医工作站与被检查单位各留存一份。
负责人
年月日
签字
年月日
兽药使用单位及个人现场监督检查记录表
名称
证件编号
地址人员情况
负责人：
联系方式：
证件
在有效期内：是否
范围注册兽医师或乡村兽医姓名
发现的问题（包括名称、数量、性质等）
使用兽药制度记录
1、是否使用违禁药物、人用药物、原料药 2、是否使用假劣兽药 3、是否使用标签、说明书不规范兽药 4、是否使用二维码不规范兽药 5、是否存在超范围经营兽药 6、是否注册兽医师开具处方药 7、是否凭处方笺使用兽药 8、其他
1、采购记录：规范基本规范不规范无 2、用药记录：规范基本规范不规范无 3、兽医处方：规范基本规范不规范无 4、规章制度：规范基本规范不规范无 5、其他
其他
检查结论及处理意见
检查员签字检查部门章
综合检查结论：该符合符合基本符合不符合《兽药管理条例》、《乡村兽医管理办
法》、《动物诊疗机构管理办法》要求。是否有违法行为。

动物诊疗机构检查表

动物诊疗机构检查表
检查依据：《动物诊疗机构管理办法》（农业部令第19号）
《动物诊疗机构管理规范》（DB33/T824-2011）
动物诊疗机构名称：
动物诊疗机构地址：
动物诊疗许可证号：
检查人员签名：
检查日期：
动物诊疗机构检查表
条款
章节
检查内容
结果
选址
4.1
动物诊疗场所选址应距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物交易场所不少于200米。
7.4
应定期对本单位工作人员进行专业知识和相关政策、法规培训。
7.5
直接从业人员发生变动时，应在一周内向注册机关报告。
7.6
执业兽医每年3月底前应将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。
疫情
报告
与
控制
8.1.1
隔离观察的动物应安置在隔离间，并做好观察记录，包括畜主、年龄、品种、性别、症状、体温、精神状态、食欲等内容。
9.2
建立兽药保管制度，采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施。
9.3
应建立兽药采购、使用记录，并存档两年备查。
9.4
采购精神类麻醉药的，应按规定向当地县级以上兽医行政管理部门申请，经批准后向指定单位采购。精神类麻醉药使用情况分别于每年7月、次年1月上报当地兽医行政管理部门。
9.5
需要拆零配药的，使用的取药袋上要有药品名称、使用方法、配药时间、注意事项、有效期，标注动物诊疗机构名称。
告知
11.2.1
在诊疗活动中应履行告知义务。
11.2.2
实施手术前应让畜主签收手术（麻醉）告知书。
11.2.3
对病危动物实施抢救性治疗应让畜主签收病危通知书。
档案
12.1

宠物医院服务质量检查表

宠物医院服务质量检查表第一章：宠物医院概况 (2)1.1 医院基本信息 (2)1.2 医院环境与布局 (3)第二章：兽医服务质量 (3)2.1 诊断准确性 (3)2.1.1 诊断准确性的重要性 (4)2.1.2 影响诊断准确性的因素 (4)2.2 治疗方案合理性 (4)2.2.1 治疗方案合理性的意义 (4)2.2.2 评估治疗方案合理性的方法 (4)2.3 治疗效果评估 (4)2.3.1 治疗效果评估的重要性 (4)2.3.2 治疗效果评估的方法 (5)第三章：医疗设备与药品管理 (5)3.1 设备配置与维护 (5)3.1.1 设备配置原则 (5)3.1.2 设备配置流程 (5)3.1.3 设备维护 (5)3.2 药品质量与储存 (6)3.2.1 药品质量控制 (6)3.2.2 药品储存 (6)3.3 设备使用与操作规范 (6)3.3.1 设备使用培训 (6)3.3.2 设备操作规范 (6)3.3.3 应急处理 (6)第四章：兽医专业技能 (6)4.1 兽医专业资质 (7)4.2 专业技能培训与考核 (7)4.3 兽医团队协作 (7)第五章：服务流程与效率 (7)5.1 预约挂号与接待 (7)5.2 检查与治疗流程 (8)5.3 服务效率与满意度 (8)第六章：客户沟通与关怀 (9)6.1 客户需求了解 (9)6.2 沟通技巧与效果 (9)6.3 客户满意度调查与改进 (10)第七章：卫生与消毒 (10)7.1 医院卫生状况 (10)7.2 消毒设备与方法 (10)7.3 防疫措施与落实 (11)第八章：兽医伦理与责任 (11)8.1 兽医伦理原则 (11)8.2 医疗处理 (12)8.3 责任意识与担当 (12)第九章：财务管理与合规 (13)9.1 收费标准与政策 (13)9.1.1 收费标准制定原则 (13)9.1.2 收费政策制定 (13)9.2 财务报表与审计 (13)9.2.1 财务报表编制 (13)9.2.2 财务报表审计 (14)9.3 合规经营与监管 (14)9.3.1 合规管理体系 (14)9.3.2 监管要求 (14)9.3.3 合规风险管理 (14)第十章：人力资源管理与培训 (14)10.1 员工招聘与选拔 (15)10.1.1 招聘渠道 (15)10.1.2 招聘流程 (15)10.1.3 选拔标准 (15)10.2 员工培训与发展 (15)10.2.1 培训体系 (16)10.2.2 培训内容 (16)10.2.3 发展通道 (16)10.3 员工福利与激励 (16)10.3.1 福利制度 (16)10.3.2 激励措施 (16)第十一章：市场营销与品牌建设 (17)11.1 市场调研与定位 (17)11.2 品牌推广与宣传 (17)11.3 客户关系管理 (17)第十二章：持续改进与未来发展 (18)12.1 服务质量改进措施 (18)12.2 创新与发展战略 (18)12.3 行业趋势与挑战 (19)第一章：宠物医院概况1.1 医院基本信息宠物医院，作为现代都市宠物生活的重要组成部分，为广大宠物主人提供了专业的宠物医疗服务。

动物饲养场动物卫生监督检查记录

动物饲养场动物卫生监督检查记录Array受理、检疫出证的依据。

3、编号规则为“桂+（乡镇）+XXXX（流水号）”，印刷时统一编入流水号。

“乡镇”指养殖场所在地乡镇名。

如武鸣县双桥镇，编号桂（双桥）00000001。

养殖场兽药使用情况调查表备注：本表请养殖场根据实情填写。

注：本记录作为上级动物卫生监督所对下级动物卫生监督所开展屠宰检疫监管工作情况监督检查时使用。

动物检疫申报点建设和检疫工作情况督导记录Array注：本记录作为上级动物卫生监督所对乡镇检疫申报点开展检疫监管工作情况监督检查时使用。

广西壮族自治区兽药经营监督检查记录被监督单位法定代表人地址联系电话被监督单位陪检查日期同人员（签名）监督检查主要情况记录检查内容检查结果评价存在问题记录或备注1.是否索取兽药生产许可证。

□是；□否2.是否索取兽药批准文号批件（进口兽药注册证书）。

□是；□否3.是否索取供货单位销售人员合法证明。

□是；□否4.购进兽药时，是否与供货单位签订采购合同。

□是；□否5.购进兽药时，是否索取购货发票或有经手人签名并□是；□否加盖供货单位印章的销售发货单。

6.销售兽药时，是否开具有经手人签名并加盖企业印□是；□否章的销售发货单。

7.是否经营假、劣兽药。

□是；□否8.是否经营违禁药品、人用药品。

□是；□否9.是否超范围经营。

□是；□否10.购销台帐档案记录是否完整。

□是；□否11.是否在醒目位置悬挂《兽药经营许可证》附件（获□是；□否准经营兽用生物制品目录）。

12.是否索取兽用生物制品生产与检验报告。

□是；□否13.是否有有效的兽用生物制品生产厂家授权书（销售□是；□否代理合同）。

14.其它□是；□否检查处理意见：监督执法人员执法单位执法人员执法证号备注：本记录一式二联，第一由有关监管单位留存，第二联送交被检查单位。

广西壮族自治区兽药使用监督检查记录被监督单位法定代表人地址联系电话被监督单位陪检查日期同人员签名监督检查主要情况记录检查内容检查结果评价存在问题记录或备注1.购进兽药记录是否完善，内容应包括兽药□是；□否通用名、商品名、规格、供货单位、生产厂家、兽药批准文号、生产批号、生产日期等。

_各类动物卫生检查表格

6
7
录、待宰检查记录、耳标回收记录、同步检疫记录、宰后处理记录、无害化处理记录、档案管理等。） “四有执行”情况。（有标准，严格按国家规定标准组织生产；有检测，企业能自检或委托检测，并出具检测报告；有品牌，经无公害产品、绿色食品认证和商标注册的品牌产品；有组织。）
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。能体整和识意任责员高提范规描位岗、操认确述口指手实落面作工训培育教术技全安抓狠设 ”建基 “双化深断不，织组合理管学科
区县负责人签名：
。能体整和识意任责员高提范规描位岗、操认确述口指手实落面作工训培育教术技全安抓狠设 ”建基 “双化深断不，织组合理管学科
检查组成员签名：
供沪世博会备案企业检查记录
检查日期：企业名称屠宰动物种类法人代表地址
容
检查情况整改要求
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2
3 4
建立动物入场和动物产品出场登记、检疫申报、疫情报告、消毒、无害化处理等制度。驻场人员到岗到位情况（驻场人员数、值班制度、值班记录）入场关。（抽查本年度一个月入场记录、入场检疫证明存根，核算入场动物持证率。）待宰关。（要求每 4 小时巡视 1 次待宰动物。抽查一个月待宰圈观察记录，每批次入圈动物至少检查 1 次。）屠宰同步检疫关。（1、要求屠宰受检 1、率、耳标回收率 100%，抽查本年度一个月屠宰记录，核算受检率。 2、屠宰场同步检疫率达到 100%，查实 2、地、上岗记录。）
检查情况
整改要求