三甲医院评审科室二十四个档案目录(发科室)

创建“三级甲等综合医院”

临床、医技科室必备资料盒目录

（以下仅供参考）

一、《科室概况》

目录：

1.科室简介

2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、

病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。

3.科室床位编制。

4.科室专业组设置图。

5.科室开展专业技术项目。

6.科室人员学历结构图。

7.科室人员职称结构图。

8.科室大型仪器设备清单。

9.科室获得的荣誉和奖励。

二、《人力资源管理》

目录：

2.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。

三、《科室管理》

目录：

1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。

2.科室3-5年业务发展规划。

3.科室人员排班表（近2年）。

4.科室学科建设：

（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）。

（2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标）：

近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例………附：住院号****** 诊断：出院诊断。

（３）近三年出院病人情况。

5.科内各种会议的会议记录本。

6.院周会记录。

7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。

8.本科室针对医院各项制度所制定的具体要求。

9.职能部门的监管记录。

10.科室的持续改进记录。

四、《制度建设》

目录：

1.相关法律、法规。

2.医疗核心制度。

3.医院制度汇编。

4.院发文件汇编。

5.科室制度汇编。

6.行业标准。

五、《医疗技术准入管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.二类以上技术准入申请书及批准文件。

3.医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。

４.科室的一、二、三类技术目录。

５.职能部门的监管记录。

６.科室的持续改进记录。

六、《医疗技术及风险管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

２.紧急情况下人员替代方案。

３.科室高风险诊疗技术项目目录与管理流程。

４.科室高风险患者管理记录本。

５.医疗技术管理报表（月报与年报）。

６.科室的持续改进记录。

七、《医疗质量与安全管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.科室医疗质量安全管理工作计划（内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩）。

3.医疗核心制度的有关规定。

4.住院患者（手术患者）的病情评估制度。

5.科室“灾害易损性”分析。

6.本科室质量管理小组：

组长：科主任

副组长：带组副主任医师或主治医师

成员：科室所有医生

7.每月医疗质量、医疗安全自查情况记录：

(1) 可以分专题每月有侧重：

病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析……

(2) 手术科室：

除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。

(3) 格式：

①检查时间；②检查内容；③检查情况；④住院号****，执行好的或存在的

问题；⑤改进意见：存在哪些问题，如何改进、改进措施。

8. 科室质量管理记录本（交接班、疑难讨论、术前讨论、死亡讨论、会诊转诊、危重抢救、危急值报告）。

9.临床科室医疗质量自查资料。

10.职能部门的监管记录及质量检查意见反馈表。

11.科室的持续改进记录。

八、《医疗安全、不良事件投诉管理》

目录：

１.《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录》

（1）《医院投诉管理办法》（医院文件）

（2）科室投诉管理办法（流程）

（3）投诉记录处理：

投诉时间、投诉人、投诉事件（理由）、调查经过、处理结果、应吸取教训、改进措施、医院组织的安全分析记录。

（4）科内每季度一次投诉管理分析会：

对前一季度中发现的问题有梳理、有分析、有整改后取得的效果（类似事件没有在发生或降低）。

２.《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录》

（1）《医院不良事件管理办法》（医院文件）。

（2）***科不良事件上报规定：（自己制定）。

（3）***科不良事件登记记录（要求床位的10%以上）。

（4）每季度一次不良事件分析、改进措施评估。

例：坠床、病区滑倒、挂错药、漏发药等。坠床问题通过加强入院宣教、医患沟通派人陪护、护士加强巡视、床栏杆架起等，本季度未再发生、滑倒问题加强与后勤部门沟通、放置警示标志、换防滑塑料地毯等，未再发生）。

（5）科室分析讨论意见。

（6）医院组织的安全分析记录。

３．高风险患者分析：13项

（1）低收入阶层的患者。

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者。

（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者。